超低位靜脈曲張潰瘍

之前自己做報紙專欄寫作。縂是苦於編輯老是限制字數無法儘情描繪目前靜脈曲張治療狀況的進步
編輯老大也時常為了節省稿費
直接刪掉附圖
部落格就沒有這個缺點
想要用幾張圖來說明都客隨主便
文字也不需一再壓縮幾乎失去原意

最近治療完一個陳年舊疾的慢性靜脈潰瘍的患者
倒是讓我上了一課
病人的慢性皮膚潰瘍都在腳踝以下內外踝靠近腳底板的位置
不是常見的腳踝內側上方後方

尋常靜脈性潰瘍這樣的患者
我總是倡導一定要使用超音波找出下肢靜脈高壓的源頭
簡單一點的
可能只是主幹靜脈不管是大隱靜脈或者小隱靜脈造成下肢靜脈高壓
那麼開刀將主幹靜脈拿掉或者雷射燒灼甚至硬化治療或者微創手術就可以達到潰瘍癒合的目的
也有患者只是接受了大隱靜脈高位結紮傷口就癒合了

比較多的是
病人可以在脛骨內側或者在腳踝內側與足跟腱( 阿基里斯腱 ) 中間找到大條的有嚴重逆流的穿通靜脈
才會在主幹靜脈治療好了之後
潰瘍還無法癒合

我記得有兩個嘉X醫院轉來的病人
都是主幹靜脈開刀好了
也做了硬化治療
可是穿通靜脈還是頑強的持續存在
導致傷口手術後還是遲遲無法癒合

最難的是
會有病人傷口是ㄧ付靜脈性潰瘍的樣子
可是主幹靜脈也好的
穿通靜脈也是小小的ㄧ條無法解釋下肢靜脈高壓與潰瘍的位置
我就實在無法建議病人做什麼手術來幫助傷口癒合
我老是在想這個疾病的治療我似乎還有不瞭解的很大的進步空間

這個患者在台X經由整形外科醫師介紹去心臟外科做完雷射手術
病人的潰瘍在兩側腳踝下靠近腳底板的位置大約各有七八公分長
有一邊的傷口明顯的做完手術有漸漸收乾開始傷口縮小癒合
另外幾個傷口則不見改善
病人抱著姑且一試的心態找到在小小分院的我幫他做個血管超音波
雷射的效果很好
大隱靜脈血管閉合完整
我則努力的找看看病人有無外科醫師遺漏的小隱靜脈主幹逆流穿通靜脈或者殘存的Giacomini vein
全部正常
小隱靜脈有些脹大可是瓣膜功能完整
常見脛骨內側位置找到的穿通靜脈都是正常直徑只有輕度逆流
恐怕無法解釋病人腳踝內外側的嚴重大面積潰瘍
總算在病人外踝傷口上方找到一條連接小隱靜脈與深層匪骨靜脈的穿通靜脈
直徑不大可是血液逆流量很大
勉強可以解釋外踝傷口的壓力源頭
我在門診花了十分鐘結紮掉他的穿通靜脈
病人的外踝傷口在手術後果然明顯改善一樣慢慢縮小癒合中
可是內踝的傷口則是持平沒什麼變化

我再用血管超音波在看一次
這次我在病人內踝傷口的更遠端
找到一條穿通靜脈非常大就在內側足弓上面內踝傷口的遠端直接連接到大隱靜脈的枝幹
我再三確定這條我第一次超音波沒有注意的超低位穿通靜脈
極有可能就是病人內踝傷口靜脈高壓的壓力源頭
由於靠近傷口擔心手術傷口不易癒合這次我直接使用高濃度硬化劑注射
取代門診穿通靜脈結紮手術
請病人一個月後再回來
這次病人的內外踝傷口都進步很多
傷口不再疼痛
肉芽也長滿了縮小一半以上的傷口
傷口原本需要用碘粉與氧化鋅收乾的也不再溼答答只需要簡單蓋個人工皮
超音波下穿通靜脈連接的血管都硬化良好
證明這種超低位的穿通靜脈也是必須小心找出來治療的

這幾個禮拜再收治的靜脈潰瘍患者
只要是超低位潰瘍
我都記得要找一找這幾條超低位穿通靜脈
還真的又讓我找了好幾個

看來再過一陣子
就可以將這些例子做個case series 來寫論文了

醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科截趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

對抗慢性皮膚潰瘍

我有個病人是老闆開完冠狀動脈繞道手術後發生開刀傷口感染出不了院轉介到作為我
平時調濟休息的分院給我處理的
原因是我已經弄好不少奇奇怪怪的慢性傷口以及開心與開胸手術後深層感染甚至骨隨炎的患者
可是這個病例讓我非常傷透腦筋
原因是我將病人的胸部傷口我花了三個禮拜養好肉縫好傷口正慶幸終於可以不用時常見到他了
他卻因為跑去做中藥蒸浴弄了一個非常大非常深的傷口在踝關節處
才清創一次, 我就看到病人的韌帶閃著光亮的銀光在我的面前晃動
阿, 韌帶暴露了, 我沒輒了........

說起慢性傷口, 也就是病人在外面搞了一個月以上無法順利癒合的傷口我打從
 開始接觸臨床便對這種傷口照護非常有興趣
實習醫師階段我可以一天幫褥瘡的患者換藥２－４次一周七天, 一整個月只希望病人在我實習完這科結束前可以會診整形外科做補皮或補肌肉瓣手術
看著傷口從化膿發臭到長出新鮮紅嫩的肉芽覆蓋住暴露出來的骨頭及深層韌帶實在令我興奮
我住院時代在台中醫院整形外科接受公職醫師訓練幾乎一整年都在搞燙傷與這種無法癒合的慢性傷口
那個主任幾乎是我的同好，　喜歡湊著病人的傷口想出一堆希奇古怪的方法, 就是希望病人無法癒合的慢性難纏傷口早日癒合
不管是褥瘡, 糖尿病足, 豬咬傷狗咬傷舌咬傷造成嚴重的壞死性筋膜炎或是電傷燙傷深及骨頭韌帶幾乎是一攤死肉的傷口都可以化腐朽為神奇硬是把傷口給照顧好起來尤其出名的是很少需要截肢
他還有一項出名的絕技是使用蜂蜜當作藥膏來換藥

" 蜂蜜" 比較年輕的一代聽到醫師的建議, 都目瞪口呆覺得我們是密醫
可是老一輩的幾乎都聽過也願意使用白糖紅糖來敷傷口因為真的有不少中醫師或赤腳先生還真的使用這種秘方成功讓病人的傷口癒合

只有使用過蜂蜜敷藥的病人才知道蜂蜜可以讓一個深達三四公分的傷口長肉得有多快
唯一的壞處是  病房到處都是螞蟻   令人防不勝防

後來我離開了台中醫院
來到醫學中心級的醫院
還是有機會遇到開完肚子傷口爛掉滿地流膿的病例, 我們是全院第一個使用海藻棉藥布迅速讓患者死肉變活肉的團隊
陸陸續續我們嘗試過各種高級的敷料讓病人可以經過一兩次清創手術就可以在骨頭上韌帶上關節上直接養出新鮮肉芽的方法
也發現病人可以不用接受補皮手術就可以迅速自己長出新皮膚的方法

我幾乎已經找到傷口癒合的通則了
不可以有太多腐肉腐皮死骨以及暴露乾掉的韌帶也不可以有周遭的蜂窩組織炎或是沒有清乾淨徹底的壞死性筋膜膿包....
對又深又沒滲液又有韌帶或骨頭暴露的傷口反而要維持傷口濕潤絕對不要讓傷口乾燥造成韌帶或骨膜的壞死.....
鼓勵病人食用高蛋白飲食養肉芽.......

目前我們的極限是清創後有重要功能的韌帶暴露出來了以及關節腔暴露出來
這兩種情況時常讓我覺得沒有辦法
好像傳統的高壓氧, 高級保濕性敷料以及抗生素都無法阻止髒物蓄積在關節腔中或是到處亂竄也很難讓周遭的肉芽長上時常在動作的重要韌帶上
所以這時我便要會診整形外科做肌皮瓣手術讓新鮮的皮肉迅速的蓋住暴露出的關節與韌帶
還好整形外科的顯微肌肉皮瓣手術成功率相當高
時常在我們兩科的合作下
病人在爛的傷口都可以盡快癒合脫離截肢的可能命運

病人最常犯的錯誤觀念便是這種五六公分大幾公分深的傷口不過就是" 縫起來就好了" ???
偏偏這種時常在皮膚張力很大的地方的慢性傷口都無法輕易的將兩邊的皮肉縫過來帶過來蓋住我們想蓋住的韌帶骨膜肌腱....
也的確許多急診醫師或外面比較勇猛的醫師
也以為將傷口皮膚兩邊用力一拉" 勉強" 可以縫得起來
接下來看到的便是硬拉過來的皮膚就壞死了起水泡了, 變黑了結成一個硬痂
病人碰一碰水或一不小心感染了
就爛成一個比原先大不知道幾倍的大洞了

所以這個病人及家屬問我為甚麼一個傷口要搞那麼久還不能" 縫起來"
還要自費一大堆高級敷料, 唉, 我就很苦惱
我心裡想如果您的傷口可以用縫的就好了
那我們科還需要辛辛苦苦的想辦法清創鑽骨的來養肉嗎?????
今天我再度連絡以前台中醫院的老闆
嗯, 老闆建議我試試看VAC( 真空傷口養肉機? 我不知道怎麼翻譯Orz )
搞不好可以不需翻皮瓣唷

我要來試試看......

同病相憐

最近有個骨科來的病人整隻腳被骨科醫師一次一隻切掉好幾隻趾頭, 偏偏每個趾頭的斷端都長不起來
後來做了血管攝影以及電腦斷層掃瞄確定是血管問題
會診我們處理血管後
我們將他壞死的趾頭全部清除乾淨
以一個禮拜清創一兩次的速度
家屬望著看到暴露出來骨頭肌肉韌帶的傷口傷心欲絕
照顧的人吃不下睡不著偷偷掉眼淚

剛好對面床住進來一位我去年做的血管繞道以及擴創補皮後成功癒合保住一隻腳出院的病人回來做心導管檢查
剛好讓對面愁眉苦臉的病人及家屬看一下同病相憐的病人一年後的成果

哈哈
果然病人飯也吃得下覺也睡得著
高高興興的接受我們每週的擴創手術以及昂貴的保濕性敷料處理傷口
果不其然, 病人今天成功的補皮了
算一算由一個腳趾頭發臭糜爛的截趾失敗的糖尿病病人不算在骨科治療的時間, 在成功的做完動脈整形及血管支架手術後, 三個禮拜就可以補皮其實還真的很不錯
感謝我們親愛的專科護理師, 以無比的耐心幫病人解釋換藥
也非常謝謝對面床只住兩天的病人適時出現, 讓病人看到日後成功的典範
讓我們的治療計畫可以得到病人最大的諒解以及合作

總算沒有白白辛苦了