有沒有搞錯, 這樣也要放葉克膜

分類：聽我談談 葉克膜 ECMO 吧

2008/12/31 01:06

有個剛生完小孩的母親上次住院就因為莫名其妙的心臟功能不良生產完就呆在心臟內科加護病房好幾天等心臟功能恢復
結果媽媽卻因為家裡還有兩個念國小的小孩在家無人照顧堅持出院回家休養心臟內科醫師也同意讓她出院
病人回到家裡便喊肚子痛噁心嘔吐
四天後就被她先生強迫送回來醫院急診室

病人的血壓還不錯
心跳高達190下
然後就在床上躁動不安一直喊著要回家

內科醫師做了心臟超音波發現心臟收縮力不到正常人的三分之一
急虎虎的通知我們大半夜要放置葉克膜
這下好了
什麼時候葉克膜多了一個拿來用作治療心跳過快的這個適應症了

好玩的是心臟內科的總醫師告訴我們這是他們值班主治醫師的意思

我的天呀...
造成病人竇性頻脈的原因當然與他的心臟功能缺損有關可是絕對醫師要先矯正病人貧血, 脫水電解質失調以及有可能毛地黃中毒的種種原因
怎麼會想要將葉克膜運用在這種還沒差到要放著葉克膜等心臟移植的不名原因擴張性心肌症的病人身上呢
竟然還出自一個心臟內科主治醫師的建議.....

唉,
拖著過度疲累的身體我還是去急診室跟所有的內外科值班住院醫師主治醫師上了一堂小小的擴張性心肌症的課
幫幫忙...
沒事不要以為擴張性心肌症的病人都要等換心
多的是這些心臟功能只有正常人三分之一的病人在門診外面沒事人一般的排隊等著看門診拿藥還要趕回去正常上班呢....

放著葉克膜治療心博過速, 哼 真是夠了.....


0980112後記
您知道我們隔天就放了葉克膜了嗎
雖然病人還可以代償心肌收縮無力的狀態神志也清楚
可是我們很擔心一旦器官開始損壞
就沒得搞了

病人這次住院顯然二尖瓣逆流的狀況比原先大得多了
現在科裡分成兩派
鷹派認為應該開刀作瓣膜修補
鴿派認為還不如做個心房中格開洞手術趕快走人
我還連絡了目前在振x醫院的兩位學弟幫忙建議思考
還好
      後來愈來愈多的趨勢聲音發現我這個咕咕叫的鴿派是對的
       我們商請最會使用內科導管技術做心房中隔開洞手術的心臟內科神手羅秉漢醫師完成這個不開胸就完成的任務輕鬆的解決病人肺高壓肺水腫肺出血的危機
       現在我們就是等待衛生署的公文核准這個病人換心了
      它的心臟  超音波下只能說還能快速的抖動就是了
      病人目前還是神志清楚
      還有機會 
      加油加油.....
     

去波蘭醫學院唸醫學系.....

朋友這個月寄了這個不知哪個醫院醫師寫的文章給我非常恐慌害怕以後看病還要看醫師的畢業證書才敢給他看

今天的聯合報就有大肆討論這個話題
其實這個訊息早上台灣醫界這本雜誌上悄悄的廣告好幾年了
很多醫師的小孩在台灣考不上醫學系的都已經送去這所謂九大區唸醫學系了
當然最容易的就是這些歐盟小國
甚麼保加利亞羅馬尼亞波蘭
現在連西班牙的醫學院都在招生了....
底下是原文章作者義憤填膺
可是比起台灣一年製造1300名醫師
似乎這個問題一定會雪上加霜
對我而言外科醫師就是夕陽手工業
跟藤編藝術家差不多
有技術讓人尊敬可是愈來愈不值錢....



好消息好消息!!你想當醫師嗎?你想當牙醫嗎?只要有錢，人人都能夠一圓你的夢想!!
(本篇文章攸關每一個台灣人的健康!請花些時間~認真看完吧!)
且聽我有條理的道來
這個絕對不是搞笑
而且絕對都是真的!!
先來簡單說明台灣目前醫學教育制度好了

首先
你要通過最困難的一個關卡，也就是我們的聯考
(包含指考以及學測兩種途徑)之後進入醫學系就讀
前四年主要是念書 第五和第六年是醫學見習生
第七年是實習醫師
中間的過程當然不好混!不小心就會被當~被檔修~接著留級
而且其實是非常辛苦的~相信這點無庸置疑

七年畢業之後
要參加國考 通過者可考取醫師執照
這個考試好不好考?答案是:好考!每年通過率可以超過90%
為什麼好考?因為全部都是選擇題~而且如果你能夠在台灣念完七年醫學系
順利畢業的話
你的程度其實已經非常好
因為這七年可是千錘百鍊的啊!

再不行的話
可以有補習班幫助你
目前台灣有兩間
三元以及薪傳
有了補習班整理好的講義考古題
還有優秀的團隊幫你上課
你還怕過不了嗎?
考過之後
就到醫院當住院醫師(俗稱的R)經過數年(三年起跳~有三年~四年~甚至五年以上的專科)的訓練之後
方可參加專科醫師考試
也就是大家耳柔能詳的"婦產科 外科 耳鼻喉科"等等專科醫師
以上為台灣醫學教育制度簡介，句句屬實，因為我目前就待在這個體系之下。

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接著來討論外國醫學系畢業的人
可不可以來台灣當醫師?

這篇文章的重點不在大陸
所以大陸地區得先擱著
如果你是一些稍微落後地區的醫學系畢業的
像是菲律賓 緬甸等等醫學系畢業
要參加國考之前
必須先通過一個"學歷認證考試"這個考試非常困難!通過率大約在2~3%
這也就是為什麼近年來去菲律賓等國家念醫科的學生越來越少
因為念了以後 萬一考不過學歷認證
那你連參加國考的資格都沒有
還談甚麼當醫師?

至於其他較為先進的國家則是可以不用學歷認證 可以直接參加醫師國考

台灣有公布九大地區(根據中華民國醫師法第二條至第四條規定，以外國學歷參加考試者，應符合下列資格者)美國、日本、歐洲、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家之學歷

本文重點來了
歐洲!!!!!!!!!!!!!!歐洲就是這篇文章的重點
法規中的歐洲就是所謂的歐盟
所以不只是一些先進國家如德國 英國 法國等等
還包含了近年來參加入歐盟的波蘭 匈牙利 捷克等等東歐的貧窮國家
這代表甚麼意思?

意思就是說
你如果是這些歐盟國任一國家的醫學院畢業的學生
回台灣不用學歷認證!直接考國考!!!然後當醫師!!!
然後我要來分享一些台灣目前的現況
記住!請不要認為這個與你無關!也不要認為這件事無關緊要!因為它已經在發生了!!
台灣目前有非常多的仲介
你可以繳一大筆代辦費
然後就可以快快樂樂的去波蘭念醫科啦!
可以到這個代辦公司的網頁看一下
http://www.wretch.cc/blog/liemgtw/22843162

看到了嗎?有所謂的"亞洲班"喔!!!所以你到波瀾念書
你的同學都會是你的同鄉啊!!
再來看入學資格
大學畢業者 可以讀四年制的醫學系
沒有大學畢業者
不管你是高中 高職 五專 三專 二專
通通可以來念六年制的醫學系
牙醫系的話則是五年制
入學考試的話
只有一間學校需要看託福當參考
另外連托福都不用看啦!

而且只要面試即可~筆試或是操作考通通免!
至於面試地點喔
哈哈
方便!就在台灣的福華飯店啦!不信的話可以看仲介公司的照片
http://www.wretch.cc/album/album.php?id=liemgtw&book=6

讓我們來看看有哪些人入學了
自由時報
http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/23/today-north16.htm
〔記者沈繼昌�迂鶶蠷氶f

楊梅鎮治平中學體育班學生李昌倫，本來不愛唸書的他，最近考取波蘭國立西里西亞大學醫學系，將於十月赴波國就讀，董事長王椿安說，李昌倫創下治平體育班學生考取醫學系的首例。
李昌倫國中畢業時基測成績不滿兩百分，勉強進入體育班就讀，還參加啦啦隊，高一時李昌倫不愛唸書成天流連在籃球場、田徑場，後來在校園內自組七人樂團，一舉拿下校內才藝冠軍，還為治平奪得全國高中組啦啦隊比賽第四名佳績。

李昌倫的父親、母親與哥哥都從事醫學與藥學，家人提醒李昌倫要為自己未來打算，也建議他朝醫學方面努力。高二時李昌倫收起玩心，加強英文、生物等科目，成績也突飛猛進，高三時，舅舅建議嘗試報考國外大學醫學系，五月初他報考波蘭國立西里西亞大學醫學系、波茲南大學醫學系，兩週前西里西亞大學醫學系通知他面試，面試時，主考官以英文詢問他生物領域問題，還問他為何想唸醫學系，他以流利英文從容回答，西里西亞大學上週通知他錄取的消息。

李昌倫的大學學測成績考四十一級分，大約落在私立與國立大學間，如今他決定赴波國就讀，未來畢業後將赴柬埔寨服務，與在柬埔寨從事醫學管理的父親一起工作。
體育組組長張家豪、啦啦隊教練楊鴻德都說，體育班從未出現過考取醫學系例子，李昌倫努力可作為學弟妹模範，且波蘭西里西亞大學是波蘭排名第三的國立大學，教育部也承認其學歷，全校師生都以他為榮。
-------------------------------------------------------------- 哇!國中基測考不到兩百分耶!然後大學更猛
41級分!!相信有考過大學的人都可以強烈感受到
滿分75級分考41級分的程度在哪裡...
在台灣 想念醫學系
學測73級分都很危險!

現在已經有非常多人波蘭醫科念完
回來考過國考
(之前說過 國考不難考 因為篩選的關卡是聯考以及求學過程!)有文藻畢業的(社會組也能念醫科? 對!只要有錢~人人 都可當 醫師!)還有很多護專 高職 農工畢業的
好一點的有甚麼中原心理系啦~等等之類的
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你一定很好奇
那麼這些波蘭回來的"醫生"在醫院裡表現如何?

親身經歷 1:
講一個不一樣的，我認識一個從加勒比海來的
他專科是讀新竹某一醫專，然後去加勒比海念
對於病人，不管是感冒發燒還是拉肚子，
永遠都是---你有憂鬱症喔，你壓力太大了...
病人問他你怎麼知道，他說，因為---我就有憂鬱症
所以你一定有。唉，無言。

所以給病人的藥，
無論是外傷還是CAD永遠都有serenal
e04勒，沒有一樣會。CXR不會看，sonar不會用
甚至連ketonazole是啥都不知
唉唉唉，加勒比海如此，波蘭呢？
大家真的要保重呀
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親身經歷 2:
我認識一個波蘭住院醫師
程度差到匪夷所思
當一個醫生 好歹要唸過藥理
連最簡單的acetaminophen是幹麻都不知道
然後居然不知道高血壓要有分很多種
我看到他的筆記
1.痛 -> A藥
2.血壓高-> B藥
3.暈 -> C藥

一個症狀對一個藥毫不考慮病人狀況怎樣 純反射
其他種種不贅述

重點是他有醫師執照
身為他的同事
我為我大學七年的青春感到不值
e04

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你以為這是少數嗎?請看中山醫學大學附設醫院今年錄取的住院醫師名單
http://www.csh.org.tw/req.html

外科部 黃啟修 波蘭西里西亞大學
外科部 張志鵬菲律賓法蒂瑪大學

外科部 蔡旻諭波蘭Medical University of Lodz

外科部 陳美 君 波蘭西里西亞大學
外科部 林瑞鴻成功大學
外科部 賀業宏中山醫學大學
骨科 羅宏愷中山醫學大學
麻醉科 簡冠雄中山醫學大學
內科部 藍旻瑋中山醫學大學
內科部 陳厚文高雄醫學大學
內科部 江立德中山醫學大學
內科部 汪奇志中山醫學大學
內科部 張凱為中山醫學大學
內科部 陳奎閔中山醫學大學
內科部 洪日熙中山醫學大學
神經科 陳昭量中國醫藥大學
急診醫學科 郭書顯波蘭羅茲大學
急診醫學科 林禎祥波蘭羅茲大學
婦產科部 鍾德儒波蘭西里西亞大學
婦產科部 楊基正波蘭西里西亞大學
婦產科部 鄭聞達菲律賓法蒂瑪大學
兒童科部 吳依潔中山醫學大學
兒童科部 潘蕙嫻中山醫學大學
耳鼻喉科 林煌斌中山醫學大學
眼科 阮國華中國醫藥大學
皮膚科 劉親穎中山醫學大學
家醫科 林政億中山醫學大學
家醫科 李國任成功大學
醫學影像科 陳智維中山醫學大學
精神科 王盈淑中山醫學大學
復健科 洪翊倫中山醫學大學
復健科 林宜慧台北醫學大學
復健科 陳瑋偉高雄醫學大學
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所以你以為你在大醫院遇到的醫師都是台灣的醫學院畢業的?那你可就大錯特錯了!
這只是開始
目前每年到波蘭念醫科的人數
是以"倍數"成長!
為什麼?

1.台灣醫學系太難考
如果沒有非常用功或是極度天才
要考上的機率微乎其微

2.台灣醫學系要念畢業也不是這麼簡單的事
動不動就當人 當了以後還會檔修
甚至延畢
重點是 你的就爭對手(同學)通通都很用功 很優秀
所以要把皮捏緊才能順利畢業

3.波蘭醫科節省時間
只要念4年或是6年!!!超快速的!!!

4.波蘭醫科入學容易
只要你有錢 就一定可以入學
而且一學期有三次的補考機會
就算真的沒過 給錢就ok了~!
(人家大學學測41級分都可以去念了，你還怕甚麼?)

5.波蘭醫科回台直接考國考!!再也不用怕甚麼學歷認證通不過
因為波蘭是歐盟國
所以回來直接考國考 當醫師!!
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可是波蘭程度這麼差
醫院還會要嗎?
答案是:會!

因為站在經營者的立場
現今的健保制度很畸形 大家都在搶那快永遠一樣大的餅
所以醫院被迫以企業化的方式經營 才不至於倒閉
現在突然多了這麼多人力
(之前沒有，因為台灣的醫學教育一直以來都有"總量管制"就是每年畢業的醫學生人數不超過多少，也因此導致醫學系很難考)多了這麼多廉價勞工
可以省下非常多的人事成本!

(從中山醫大附設醫院的住院醫師錄取名單即可得知)
而且去波蘭念的
有超過一半以上的學生的家長
是有"背景"的
超過70%以上甚至 都是 醫師的第二代
所以這些人回來
動用一下關係
靠著雄厚的背景和金錢
要在醫院有個位置 很容易!

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那你還要問
照你說的，台灣畢業的醫學生這麼優秀，那麼還會怕競爭嗎?
答案是:我們不怕被比下去!因為我們的素質比他們好太多了!但是人家削價競爭，我們也不用吃飯啦!

舉例: 醫院開出來目前有缺醫師
薪水一個月5萬元
你要不要?波蘭的醫師會去應徵
因為他們從來也沒付出過甚麼努力 犧牲甚麼 而且反正他們甚麼也不會 有五萬元的薪水算很棒的了!!

反觀我們呢?!一路從國中 高中 拼死命念書 考上醫學系
然後再繼續拼死拼活七年 當實 習 醫師的時候根本就是在燃燒自己的生命
老一輩的醫師出來一個月至少還有十幾萬
我們一樣辛苦 一樣努力 結果只能領一個月5萬元的薪水

我們做何感想?
不過屆時也沒有甚麼感想可言 有五萬元總比失業好!
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最後
把眼光放遠一點
當醫師 一路上需要付出太多太多的努力
需要犧牲太多太多(睡眠 娛樂 休閒 甚至和家人相處的時間)但是出來一個月的薪水只有和一般上班族差不多

可想而知
仍然想念醫學系的人 將會大幅的減少
(當然我們都有一顆想救人的心 但是這種辛苦又所得低的工作 想做的人一定會少很多
再者 我們付出這麼多 具備了這麼多專業的能力與知識 收入比一般人高一些 難道是過分的要求?)
醫學系將來的分數就會一直往下掉

現在大家還會認為 "念醫科的人都很優秀!"以後就難說了....
而台灣的醫療體系裡面
將會充斥著大量的外國醫生
他們的程度...專業能力....你敢給他們看病 開刀嗎?
做生意 沒弄好是賠錢
看病動手術 沒弄好是會出人命的!!
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引用一位醫學生所寫的譬喻故事:
這是一個發人深省的小故事
之前很紅的一個節目"惺光大道"(現在好像沒那麼紅了)
製作單位為了吸引好的選手來參賽
一開始就開出豐厚的獎勵條件~~500萬獎金
只要進入最後的前十名就可以來分享這筆錢
前十名裡面最優秀的還可以出唱片
一時之間
吸引了兩三千人報名
為了擠進最後前十名的窄門

大家都夜以繼日不停的練習著
畢竟
要讓自己成為前0.5%不是一件太容易的事
一開始
大家都按照規則參賽
從預賽.複賽.64強.32強一路下來
也沒出啥大亂子
可是後來有些海外的參賽者抱怨說
他們有些受教於帕滑洛帝.有些是從茱粒亞音樂學院出來的
實力有一定的保證
可不可以直接進入十強
製作單位想想好像也有道理
於是就同意了
畢竟他們人少.實力也還不錯

可是到後來奇奇怪怪的要求越來越多
連帕滑洛帝的三叔公的小姨子的鄰居的小孩.
還有茱粒亞音樂學院旁邊小吃攤的老闆.........................................
<font face="新細&#x

李醫師, 我的洗腎血管跳動變弱了, 趕快幫我通一下....

12/29, 歲末了, 我好像每個星期六都非常疲累
不是因為開了太多急診刀, 光光是門診刀就多到開刀房小姐哇哇叫, 更何況還有一大堆病房會診的刀還沒時間處理, Orz.....
今天的阿伯非常有趣, 我已經忘記三年前曾經幫他做過洗腎廔管繞道手術, 原因應該是內科無法順利將他阻塞的血管打通, 我幫他做了一個八毫米人工血管的繞道手術
阿伯一直洗腎洗得很順利, 也沒再來看門診過
一直到昨天他才來門診,  主訴他覺得自己的洗腎廔管變弱了, 雖然洗腎的血流速不變, 他希望在血管阻塞前做一個檢查及適當處理
我幫他安排來台中本院手術室使用移動式血管攝影做一下檢查, 果然發現血管已經阻塞了超過八成, 就在阿伯自己指出來的地方
頓時, 開刀房內響起一陣掌聲, 好一個厲害的阿伯, 我還在懷疑是否塞在人工血管與病患自己血管接和的地方( ps 這是最多人工血管洗腎廔管阻塞的原因), 結果三年了, 人工血管與阿伯自己血管接合處一點也沒事, 反而是當初留下來一段阿伯自己的血管慢慢的硬化狹窄幾乎塞住了
我時常告訴洗腎診所或洗腎患者, 如果發現
1. 洗腎時, 血流速大幅降低,比方說原先機器可以一分鐘拉出300cc 的血, 現在只剩下200cc, 表示有問題產生了, 必須來門診安排檢查
2. 洗腎時, 原先靜脈端壓力與血流速比值大幅上升時, 如原先血流速200, 壓力應該不到150 甚至不到100, 如果壓力超過150就應該來門診安排檢查
3. 自覺血管跳動力道變弱, 如這位阿伯的血管一樣, 有人是發現原先摸起來像電流一般現在變成一跳一跳得博動, 那也是代表這個廔管快要出事了, 趕快來門診安排檢查及處理
洗腎廔管還沒有完全阻塞時, 通血管幾乎20分鐘以內就好了, 一旦完全塞住, 往往耗時又疼痛 , 希望以後洗腎醫師也好, 病人本身或家屬也好, 多注意上述所說的幾個徵兆, 早點讓病人來門診安排檢查, 保證您的洗腎廔管用的又久又安全

給葉署長的一封信有感

葉署長：
對不起，要署長在百忙中念這不成文的信。我在火車上遇到二、三十位年輕醫師，大概要去參加醫學會大會。
他們說，醫學會等學術演講，都可以同時簽到及簽退，就離開會場，這樣就可以得到學分。他們說他們是本人來簽呢，有的由丈夫或妻子或子女或診所護士代簽到退，而拿到學分。
還有在地方大醫學（編按：應是地方大醫院）舉行醫學演講時，前後任正副院長、有辦法的醫師不用到場，就有人幫他們得到學分。
在醫師公會辦時，有辦法的人，不到場也可以得到學分，還有他們一路上還討論如何賺錢，及如何Ａ健保，完全沒有討論醫學的問題。
在公眾場合下，不知羞恥的談論那些話題，聽了令人痛心及惡心。醫學倫理不知念到哪裡去了？
既然有這種惡劣而不上進的醫生們，老百姓被看了真倒楣。
這樣每年繳醫學會會費及地方醫師公會會費，幾年後就可以換執照，執行醫師術，這不等於是用錢買執照？這樣不等於國民義務教育，繳了學費就可以領到畢業證書。講不好聽一點，期中期末小考呢！（編按：沒有考試、僅繳錢來拿證書之意）
所以希望學會等獎座（編按：應為講座之誤）時，來個小測驗什麼的，就不會有代簽情形及簽到退一起，就回家的情形。希望衛生署的長官們，抽空去看看學會等辦的醫學講座，就可以知一切情形。
醫學品質改進後，對老百姓，尤其鄉下的老百姓，才有福。


哈, 那些肆無忌憚的人終於要檢討檢討了
我總覺得台灣人或說是中國人就是鄉愿的民族
規定是規定
總是有辦法鑽個漏洞
形成一堆人負責規劃規定搞得很有事情做很有建設性似的
底下辦事的應該遵守規定的總有辦法也總可以陽奉陰違

我認為守規矩就是要從小事要求做起
姑息小小的欺騙就會無形中容忍更大的違規違法犯紀的行為
這當然是有樣學樣
由長官帶頭做起的呀...

我在國外開會看外國醫師拿學分也是非常積極
因為每一堂課都會發評分表及意見表
您可以寫上您的意見以及對每個演講者的評分
然後拿給會場工作人員或是丟到集合箱中
那麼便會有人計算您這次開會的的CME分數
演講的醫師也都是戰戰兢兢的就學術深度與價值,  影像製作到表達技巧都費盡心思
以求得高評價
以免以後沒有人邀請來做特別演講

反觀國內的醫學會內容
唉
短短的討論時間教授一句一停的發言或說是分享記憶完底下的小醫師也不用發問了...
這就是我非常不樂意參加國內醫學會會議的原因

至於一路上討論如何賺錢A 健保
這是事實, 只是大多數民眾不知道負責把關的健保局也多半是睜一隻眼閉一隻眼
又是個典型鄉愿的表現
我記得以前張博雅當衛生署長時
跑到台南一中做週會演講
" 衛生署規劃以後一年會製造1300個以上的西醫師, 讓台灣沒有醫療貧瘠這回事
讓台灣醫師頂多變成高級公務員, 一個月薪水大約十萬出頭, 我勸您們不要只想進醫學院..."

您看看
這些當初希望他乖乖當" 高級公務員" 的醫師
真的有多少人一個月只領十萬元出頭？？？
一個比一個胃口大的禿鷹
還大量製造勒...真是天才
A健保的醫師可不見得只在診所開業醫
大醫院裡我可看得多的了...

年輕醫師從訓練階段便看到長官們如何賺錢
如何讓每月的薪水條只是每月收入的零頭或說是老婆的零用金
如何讓自己扮演好醫師, 教授, 推銷員甚至商人的角色
我看得更多的了...

這些高官大儒
說得口沫橫飛滿口道理
在我聽來只是不斷安慰您...
" 等等呢,  我還在繽紛樂...."

很抱歉, 讓坐在高鐵上的民眾不小心知道了醫界的小小事實
我相信醫師在救人解除病痛危難的同時
自己也真的非常努力的想幫自己賺點錢這與醫術或道德或醫學倫理沒有關係
可以靠著醫療技術知識名望經驗賺錢的醫師
我非常佩服他
可以做千萬業績這可是他的本事

事實上我們應該多擔心萬一我們遇上那些不是靠這些賺錢的醫師怎麼辦....
這可不是幾堂醫學會的課幾堂規定一定要上的醫學倫理的課醫學法律的課可以讓人頓悟的唷....

您看過硬得跟石頭一樣的靜脈曲張嗎

這個阿婆去年就來看門診了
是右腳一條又長又漲的主幹型靜脈曲張
當初建議她做靜脈內雷射手術
可是阿婆卻想省下雷射的費用遲遲不敢跟家裡的小孩提起要開刀

一年過後又看到阿婆我稍微看了一下病歷馬上記起她來
哈就是那個一直拿不定主意要不要開刀的阿婆嗎

阿婆有一點不好意思
因為她很害怕我們會為了她上次放我們鴿子沒有來住院開刀取笑她
可是這一次整條腿靜脈曲張已經在家裡痛了兩三個月了
一說到靜脈曲張會痛
我馬上想到 阿 一定已經變成血栓靜脈炎了

果不其然
整條原本漲大的血管已經變成一條大硬索狀的發炎疼痛腫塊
其實兩三個月前更痛更腫
吃了一大堆診所的消炎藥才慢慢好轉

其實我在報紙上提過
這種靜脈曲張造成的血栓靜脈炎
可以在急性期的時候
以血栓溶解劑來治療也可以做局部的血栓去除甚至只要一兩個星期的抗凝血劑的治療都可以迅速解決發炎的症狀
其實即使都不理它
只要休息得夠
它一個月後就會慢慢消炎自行好轉

絕對不是感染科醫師內科醫師想得那樣必須開一大堆消炎藥抗生素讓病人吃了一個月才好轉
這個阿婆顯然已經過了急性期
發炎過的靜脈曲張血管瘤已經變成一個硬塊
尤其小腿前後都可以摸到硬得跟石頭一樣的血管條狀物
根本無法用傳統方法輕鬆開刀解決

我以前的辦法是使用內視鏡旋切刮刀將硬塊血管刮除
可是老是讓我們價值不斐的刮刀馬達燒壞掉
現在我使用關結鏡的刮刀
哈,  更有力更便宜.....

可是這個阿婆的家屬還是希望她可以手術後不會太痛
所以我就使用我們常常用的顯微手術
以每個傷口三四公分的長度將一段段發炎發硬的血管慢慢的取下來
整條腿六十公分我們用了六個傷口就將發炎的血管全部取下
再加上將腳踝內側超大條的穿通靜脈結紮
以及脛骨前與脛骨內後方的分支靜脈瘤全部拿下來
雖然傷口不少
可是由於每條血管止血確實
我相信絕對比內視鏡來得輕鬆不痛手術後一定比較不會淤青血腫

我要等阿婆一個星期後看看我們的成果
看來這樣的血栓靜脈炎
我們發展這樣的手術方法
應該很不差....

拜託幫幫忙, 不要把點滴打在要做洗腎廔管的手上

今天有個同事的公公遠遠的從后里來我們豐原英醫院做洗腎廔管
手術前檢查他的手臂血管
又發現預計洗腎的病人時常看到的現象
病人的手背前臂一直到手肘那一條常常用來做廔管的頭臂靜脈因為前一次住院打了點滴所以整條血管都發炎阻塞了
實在令人扼腕
一條粗大的血管就這麼毀了
我只好把廔管做在前臂高位的地方
這樣一來病人日後洗腎的血管長度就大大縮短了
以後洗腎一定比較麻煩

我參加過一次中區洗腎診所的聚會
就有洗腎室護理長提出這樣的呼籲
醫護人員有責任保護病人要洗腎的那隻手的血管不要隨便用來打針抽血
以我們醫院為例
腎臟內科醫師以及比較有經驗的內科病房一定會避開病人會用來做洗腎廔管的那隻手不要打針或抽血
偏偏許多會診做洗腎廔管的病人不見得來自腎臟內科病房

最常犯錯的是外科病房
病人收住院打算全身麻醉做廔管手術
就會有白目護士就一定會打一根針在你預計要做廔管的手上一針打進沒滴注什麼奇怪藥物也就算了血管受損不厲害, 還可以拯救成功做好廔管
最慘的是護士沒打中, 然後就一路沿著血管試上去
等到手術房一看
慘不忍賭, 到處是皮下淤青血管已經被糟蹋得不能使用了

所以只要有內科病人轉來外科門診詢問洗腎廔管手術的問題
我一定不厭其煩的一定要交代病人以及家屬
不管以後要不要來我們外科作手術務必要好好的保護手上的血管不要讓別人打針抽血
這樣才能讓以後做好的廔管可以使用得又久又好....

別再打瞌睡了吧,,,,,您們這些心臟外科醫師

我好像從星期天已經連續好幾天沒回家或是三更半夜回家
反正老婆小孩會來醫院送便當水果聊聊天
權當探親一般
稍解寂寞及疲倦

我星期一半夜回家一算
我從星期天半夜十二點出門一直開刀門診再開刀然後看著學弟完成手術的重點縫合功成身退的摸黑騎腳踏車回家發現
我已經連續二十五個小時不停開刀門診再開刀完全沒有闔眼休息
還好還好
我告訴自己比起以前最高紀錄是三夜兩日馬拉松式的開刀
這還算小case

我可以連續二十八個小時在病人身上不停的開刀不覺疲累
可是最難過的是突然從神經繃緊的手術室被迫去看絕對不能代診的節奏慢微笑服務性質的拿藥門診
真是 killing me !!!
真想躺在病人的檢查床上好好的睡一覺
我就曾經跟一位已經連續值班兩天的神經外科的學長請教問題
親眼目睹他在講話的一半突然睡著
十分鐘後又迅速轉醒
沒有滴下一滴口水....厲害厲害

所以我想
外科醫師應該會習慣這種生活形態
我希望我們住院醫師可以白天上班後值班開徹夜的刀然後必須還可以在正常上班上刀一直到正常下班時間才夠格
算一下
嗯
30-36小時的實力才可以
所以當我看到極度疲倦的住院醫師在我的面前搖晃欲墜
我還是願意板起臉孔
強迫一定要維持下去
可是只要超過這個時間, 我可是非常願意讓他們趕快輪流去休息
相信我    只要四個小時沒有被打擾的睡眠
就可以恢復八九成的戰鬥力的
如果要恢復原先的功力那麼就非得有連續兩夜的好眠才有辦法


ㄟ, 醒醒吧
如果您是個心臟外科醫師......
慢性睡眠不足是我們的共通疾病
因為慢性....
所以一輩子都會纏著你...

好遠的急診室.....

" 李醫師, 英醫院轉來一位洗腎廔管不通的病人,  我們已經做了全套的檢查了,您們有誰可以來評估一下, 是不是可以開刀......"

星期六開刀開不完還聽到急診室的醫師講這種屁話
真是令人生氣
有什麼好評估的? 病人狀況不好就插臨時洗腎雙腔導管洗腎先, 病人狀況沒問題, 根本不用到急診室去浪費掛號費, 還做了勞什子一大堆檢查......

好了, 我開始跟開刀房的小姐打賭
如果病人半個小時內送到, 我請吃飯
如果病人一個小時內送到,我請喝飲料

果然, 我就在開刀房裡面無聊的到處亂逛, 一個半小時後才等來了病人
這就是目前醫院的實況
兩個同一家醫院相隔好幾百公尺的單位
還要醫師簽名願意以科成本負擔運送病人的好笑事實

所以,  好處是半夜的急診刀, 我都可以在溫暖的被窩多躺兩個小時才需要來醫院開刀或者說根本不用來了...
所以說,  我幾乎都會告訴常常轉診過來處理洗腎廔管的醫師
不要讓病人去急診室
只要跟我聯絡一下
直接到開刀房報到就好了
掛號同意書.....
都可以當場處理.......

鈴......
什麼????
又來一個急診室的病人
SSSSSSSHHHHHHHIIIIIIIIIIII.................................T!

反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

醫師, 我死都不要洗腎.....

去年我一位學校的老師被送來急診
因為慢性腎臟衰竭拒絕洗腎
突然在家裡抽筋倒在地上被救護車緊急送來醫院急救
還好很快的心跳血壓回復正常
可是人卻一直躁動半昏迷狀態沒有清醒
一直到兩個禮拜後我幫他開刀才還是在床上扭來扭去伴隨不自主的抽筋在醫院休養了一個月後才認得他的老婆
後來在門診 提到這個令人尷尬的往事, 老師只有不好意思的笑一笑可是師娘已經眼淚都快飆出來了


臨床上就一直有人聽到需要洗腎的時候表現的非常反抗拒絕
有人威脅想自殺還真的有人被醫師宣告要洗腎了當天就拿刀捅自己
也真的很多人就因為毒素太高送急診室就救不回來了
真不值得

看到病人還在為了毒素9.0, 8.7, 10.1等些微的數字跟醫師爭得面紅耳赤
只希望他花了多少錢的中藥西藥秘方可以有一些療效
可是看著超音波下已經變小萎縮的腎臟
大概腎臟科醫師只能探口氣
希望換個角度換個說法或換個人可以說服病人不要拿自己的命開玩笑

今天的病人我差一點跟他吵了起來
手術前腎臟科醫師已經拜託我盡快安排手術因為好不容易說服病人先做洗腎廔管準備隨是可以洗腎
幾個月前醫師跟他講過同樣的事, 可是他拖了一個月兩個月
每個禮拜抽血的檢查只見到毒素已經高達19.2
頻臨破表
可能是準備洗腎病人中毒素最高的
現在臉, 手腳會不自主抽禁
走路無力胃口不佳皮膚乾燥臉色發黑...
種種不舒服讓他終於被腎臟內科的助理直接架來外科門診
我安排今天立即幫他手術

從手術一開始病人就開始出現不自主的哼哼聲
發抖嫌開刀房冷等到電暖氣與棉被蓋好無菌單舖好
開始手術沒十分鐘他已經把蓋在他身上的每一塊棉被無菌單全部掀到地上去了
還好病人做的是自己血管的人工廔管
比較沒有絕對無菌的問題
可是還是惹的我很不高興
我冷冷的說了一句
" 是怎樣, 尿毒把你的腦子燒壞了???? "
" 理性都沒有剩下了唷...."

他竟然聽下去了終於合作的讓我開完刀縫完傷口
等到我準備幫他做脖子上的暫時性洗腎廔管
他又開師哼起來了好像小孩子般的在手術台上怪叫
我沒有太理他
繼續消毒準備著
他竟然停下怪異的動作及聲音異常冷靜的告訴我
" 可不可以不要做, 我拒絕做....."

這下子好了
基於病人自主權
我好像應該停下所有的動作
再度跟他溝通
可是那個傢伙竟然哭了起來
惹得門口外面探頭探腦的可憐太太也哭了起來....

唉, 算了
您們回去祈禱在洗腎廔管一個月後可以使用前
他不要病發送急診室就好了
他執意要要冒這個險我根本拿他沒輒

這下子換腎臟科醫師氣急敗壞的跑來開刀房抗議了
唉
難道下次我們都要在病人一簽完手術同意書後馬上全身麻醉讓他無法反抗的做完該做的手術才放他回家嗎, 可是那種一生氣就把健保局辛苦支付的一萬多元的希克曼暫時洗腎導管扯下剪斷的病人我也看過很多了,
我每次在門診看到這種病人
我就希望醫院可以要求這個病人自費再次手術耗材才有天理


害我今天晚上一直在想
他的異常行為是毒素傷到腦子造成判斷不清呢
還是疾病造成的心理壓力心理反抗與人格退化
還是他想到洗腎就沒法工作就變成廢人就.........

唉, 我看要幫他約約精神科醫師心理諮詢一下吧....

無法解決的人工洗腎廔管假性內膜增生

大家都知道洗腎廔管是作自己的血管比較好
人工血管頂多用兩三年就很容易塞住
塞住的原因常常是靜脈端接口狹窄最後完全阻塞
可是有時候
人工血管的阻塞是人工血管本身被一層厚厚的假性內膜塞住了
原來人工血管植入人體中
這個人工血管的內膜雖然隨時都有大量的血液流過
可是血管內層會慢慢的覆蓋上一層薄薄的假性內膜組織
說他假性
是因為他不含真正的血管內皮細胞
主要的構成是纖維組織類似我們的傷口疤痕
奇怪的是同樣的一個牌子的血管放在甲身上可以三年才長成薄薄的一層內膜放在乙身上
  可能長得極厚的一層內膜幾乎可以將整條血管的管腔塞住

所以我們通血管的時候都會問一問病人這個人工血管已經做了多久
只要超過兩年的
幾乎都可以見到過厚的內膜增生在管壁內側
雖然多數在扎針的地方還是時常碰到病人的人工血管即使沒在扎針的地方也長了非常厚的一層新生內膜
這種情況在血管攝影上會形成一種奇怪的特性
類似血塊卻無法用氣球壓碎打散
唯一的方法可能是拿刮腦下垂體的刮刮樂杓子進去一層一層的刮下來然後等血管修復在慢慢長成新的一層比較薄的新內膜
反正不要造成血管前後端太大的壓力差造成日後的狹窄或是完全阻塞就行了

問題來了
如果用健保局的角度來看
這樣的病人
值得這樣做嗎
是不是換掉一條血管比較快呢

所以我今天遇到的這位幸運用了快四年的人工洗腎廔管
做完血栓清除以及靜脈端狹窄的處理後
發現原來病人的人工血管上面就是充滿斑駁的破碎的新生內膜
通完後的血流相當不錯
可是我一直思考是否應該告訴病人下次再度阻塞就乾脆做個新的
還是有辦法繼續維持
就像有位人工血管的洗腎患者
七年才來通一次血管
通的時候還發現很容易通
只要血栓撈掉
做個簡單的氣球擴張就好了
真是怪事

唉, 洗腎廔管就是那麼奇怪 .......

胸主動脈瘤可以簡單的以主動脈支架解決

這位伯伯已經來門診好多次變成像朋友一樣
一開始是因為他在x清醫院開冠狀動脈繞道手術
因為取血管的大腿傷口一直出水無法癒合所以他就跑來中國醫藥大學希望我們可以有辦法讓傷口快一點好

其實手術後的淋巴液滲漏在取血管的腳還算常見
可能與取血管時淋巴管受傷以及縫合不確實有關係
我往往會將傷口打開然後填塞紗布再用壓迫性包紮一兩週, 病人的傷口很快就復原了

所以伯伯就再也不回原本開刀的醫院拿藥了
過了半年他因為再次覺得胸悶胸痛要求檢查當初開刀的血管是否依然暢通
由於伯伯的心跳一直被我控制在60下左右所以我就幫他排了一個健保的冠狀動脈電腦斷層攝影
發現開刀的地方都很通暢
可是卻意外發現一顆頗大胸部主動脈瘤

看他的胸主動脈應該已經超過五年了
怎麼會沒有在做冠狀動脈攝影的時候一併被發現
我一直很納悶
可是實際上這已經發生很多次了
許多心臟內科醫師在操作冠狀動脈攝影時不會順便作主動脈攝影
所以常常沒有發現病人有胸部主動脈瘤或是腹部主動脈瘤

我拿了最近做的一個胸主動脈瘤作主動脈支架的病人的片子給他看
可是他還是沒有信心
希望他沒有考慮太久
因為放著隨時會破掉這麼大顆的主動脈瘤實在沒有什麼好處

啊,,,竟然跑到嘉義去做洗腎廔管.....

最近大概去開洗腎醫院的學長開始喜歡我了
老是看門診看到一半
就會接到他的求救電話

" 李主任（ 學長都用這一招, 在電話裡面病人面前大聲的叫聯絡處理的醫師"主任!"......唉, 開業術... ) ,
  我這裡有一位患者,  在嘉義做的洗腎血管, 用沒一個月今天就塞住了, 李主任可以趕快把他處理一下嗎? "

" 學長, 我不是主任啦, 我不要太早短命....;  叫病人馬上來門診我看看可不可以插隊處理一下...."
"對啦對啦, 主任趕快插隊給他處理一下啦.....是是是.....對對對......拜託拜託..."

我們學長就是喜歡這一套難怪開業嚇嚇叫, 病人再遠都願意去他的診所洗腎, 厲害厲害..........

病人一來才知道他原先是我們醫院的病人
插了 一個洗腎的臨時管子就被別床的病人介紹到嘉義x庚醫院某醫師那裡做了一個左手上臂的洗腎人工血管
結果, 等了兩個月好不容易開始從人工血管洗腎了結果今天第四次洗就塞住了

我利用門診結束的時間
幫他做人工血管的血栓清除
發現氣球導管根本過不去上臂的靜脈接口
所以我趕緊改成使用氣球擴張的器械
再X光透視屏下
我試了幾分鐘總算把不繡鋼導絲 guidewire 放到他的近端靜脈血管中
然後打起氣球
一看就類似這個樣子

發現嘉義的醫師
當初做靜脈接口的時候有很大的問題
造成接口有嚴重狹窄
變成一線天的樣子
難怪做完血管無法很快使用
用了不到一個月就阻塞了

看來病人的廔管即使我將他打通也會不到兩個月就塞住了

想到健保局的公文
我立即展開遊說病人重做靜脈端接口的事情

" 阿婆, 你的血管塞的很厲害,  可能這次通完血管可以洗腎但是沒有多久就會塞住了...最好是找時間來開刀, 我把血管整理一下, 以後可以撐得久一點..."
"阿, 醫師你不是通好血筋可以洗腎了, 為甚麼又叫我重做$%&*@..."
" 阿, 你的血筋, 可能無法靠這個氣球撐很久, 最好開刀......"
" 阿, 我隔壁床, 上次給你通完血管超過半年還沒塞呀....."
" 你的血筋, 跟他不一樣, 有的人很容易通, 效果比較好, 有的人比較難通, 效果比較差...."
" 我的血筋你通很快, 所以算好通的, 你們做醫師的喜歡嚇唬病人$%&*@...."

看來, 這位阿婆雖然很老了, 手術也流了一些血, 可是完全沒有讓他思考的邏輯有半點缺損....
我只好舉白旗投降, 
希望他兩個月後再來門診, 我們再幫他做一次血管攝影看看需不需要再通一下......

我想我應該打個電話問一問健保局那位審核的醫師的電話
請他來遊說病人比較快吧, Orz....

我的經驗是現在的病人精得跟甚麼一樣
絕不會只聽聽一位醫師的話就百依百順
尤其送來我們醫院的病人之前幾乎都已經知道通血管根本就是個簡單的事情
幾乎都可以成功
有人說他寧願做十次氣球擴張也不願意重新做一次人工廔管, 你看看, 這怎麼辦呢???

健保局來函說本科的門診手術後兩日住院的比率偏高

今天主任撥了電話來告知健保局又來公文了
因為這一兩個季我跟離職的學長一共有十位病人在門診手術後兩天內又住院
天可憐見
這種狀況有兩個
 1. 我們為了讓病人省掉住院負擔一成的費用將手術改為門診手術然後門診結帳後才辦理住院
       如此, 病人的住院費用就省掉一大堆當然出院時的自負額也可以省下來
2. 門診手術後造成併發症比方說出血過多或是發炎出血腫脹傷口糜爛必須住院觀察出血情形, 安排洗腎或是照護傷口就可能在門診手術後立即叫病人住院一天或數天

好了
我知道健保局想幹什麼了
她們希望同日住院的手術一定要改成住院帳
才可以多向病人收一點錢
彌補彌補大洞

呵呵呵
我要來上上健保局網站
逼迫他們表態最好出個公文證明她們有沒有這種心態
然後....嘻.......
一定精采..................


底下是我上中區健保局申訴信箱跟經理說的話
最近醫院的高層向我們宣導貴局來函
希望我們門診手術後再住院的比率降低
我們知道既然選擇門診手術就是希望手術後不需要住院
唯門診手術後還辦理住院的情況有三; 第一是因為手術中發生併發症必須住院觀察; 第二是有些全身麻醉患者手術後無法自行開車或搭車離去, 故住院休息一日; 第三是有一些患者因為要省掉手術前一天在醫院等待開刀的住院費, 希望手術當天結束後才辦理住院
作為醫療從事人員
我希望健保局給我們答覆
是否貴局不願意有病人手術後再辦理住院的情勢發生
我們可以要求病患配合貴局規定辦理
萬分感激

PS: 這是中區健保局的來函回覆

李先生：您好！

一、所傳郵件，業已收悉。

二、台端質疑「門診手術後再住院」指標一案。此項醫療品質管理項目，本分局與各分局比較起來一直偏高，故自97年第3季起列為平時考核指標的加分項目之一，未逹成目標值並不予扣分，  台端所指的情況，仍請以專業及病患需求為考量。承蒙關心健保業務，謹此申謝！

三、感謝您的來信，祝您健康、快樂。

中央健康保險局中區分局  敬復

多麼厲害的健保局
他說他只是負責監測
不負責判斷
一切希望我們這些作醫師的傢伙
" 以專業及病患需求為考量"
可是他還是希望減少這種狀況
所以將此項要求訂為加分項目
大大鼓勵您們盡量減少這種情事發生
唉
厲害厲害
這樣做官真的不是一天兩天的功力了......

洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

準備來好好統計一下PTA 之後的暢通率以及比較重接血管的一年花費

一連寫了好幾天的申覆案件
實在令人氣憤
我們這些被健保局請去廝殺自己人的心臟外科前輩們
真的非常喜歡刪減我們的氣球擴張手術
尤其合併血栓去除與氣球擴張手術者

明明手術紀錄上寫著病人做完血栓去除手術後廔管血流量還是不佳
照出來的相片也是顯示病人血管狹窄超過五成
符合美國腎臟學會DOQUI guideline 上面必須使用經皮氣球擴張手術PTA來幫病人解決廔管的問題

偏偏這些學長只同意幾付使用血栓去除手術或是做新做血管繞道或是新的廔管
好像又回到五年前沒有血管攝影設備的時代
醫師動不動就切開病人的皮膚大作特作
可是也沒辦法保證病人做完手術隔天不會塞掉
哈哈哈, 那麼我是不是也可以去健保局申請將他的手術刪退不予幾付
真是氣死人

所以我今天邊看門診邊思考
我要來聘請工讀生做我們氣球擴張手術前後的追蹤
我不相信真的如同審查醫師所說的
血管接口有問題用氣球通血管的效果不好病人受苦也花掉健保局很多錢......

我也要統計重做血管的病人是否兩年下來
真的花的比較省嗎
然後投稿到台灣醫界雜誌以及報紙上
大家來炒一炒這個話題
哼, 真是氣死我了.......

蓄意不看門診????

接連接到外科大老闆與院長的警告電話
這代表事情大條了

" 李醫師, 不要因為開刀開會延遲或不去看門診, 健保局一直在注意
我們是不是蓄意不看門診病人....
這個時候
不可以再次出現人球事件......."

天可憐見, 我可是全心臟外科最愛看門診的醫師耶如果解除我支援以及幫忙老闆開刀以及炸彈般不定時出現的急診刀, 我可以一個星期看十個診樂此不疲......

已經連續好幾個禮拜
不是幫主任開刀就是自己的急診刀開到下不了台
接著就接到門診小姐沒好氣的電話
" 唉 李醫師, 門診外面的病人快要暴動了, 您還有多久可以下來, 有沒有人可以代診......."

電腦上準時出現的遲到看診畫面
絕對讓您無法遁形馬上讓您遲到的資訊傳到部主任以及大老闆的桌面

我就是不屑學人家在別的電腦上偷偷登錄隱藏遲到看診的實情
我一直都是只要有空寧願早到也不願遲到
我知道只要遲到不到一定是有重大事件呀, 我何必解釋那麼多.....

唉, 院長霹哩啪拉的唸了一頓
總是沒有甚麼機會反駁
我還是喜歡看門診準時看門診的我   沒有變呀
可是在這個大缸中
我早已經被" 高層" 認為是投機不喜歡門診只喜歡流血開刀的屠夫了......

在這個凡事講究主治醫師服務的醫院
門診要親自到  急診解釋病情要親自到   開刀更要親力親為....

再厲害的醫師也會喊累....

骨折打骨釘後發生急性創傷性動脈阻塞與腔室症候群......

照理說   星期五是我的休息日
早上在全家醫院開一些血管刀
下午跟兩個特別助理看3P 門診
動作都嗎  輕鬆愉快

可是值班的一整周總是會有不定時的急診刀出現
像昨天晚上九點多從X中醫院轉來的病人
就讓人沒力

病人因為晚上偷騎摩托車出去飆車
撞斷兩條腿
救護車送到x中醫院
骨科醫師非常有義氣的幫他當晚就開刀打骨釘

我是沒聽過有甚麼自費的骨釘反正家屬花了一些錢
骨科醫師也非常棒的將骨頭固定的又直又漂亮
可是病人就是又痛又麻
過了一天
右腳變成漲到兩倍大左腳變成沒有知覺不會痛也不會動
整個左腳變成冰冷僵硬
呆瓜也知道這絕對是動脈阻塞了
所以主治醫師趕緊做了一個電腦斷層血管攝影
一證實左腳膝蓋後動脈完全阻塞就馬上叫家屬帶著相關資料直接送來我們急診了

如果這個病人是個70-80歲的老人
這隻腳我們就放棄了
可是他可是無照駕駛的年紀呢
禁不起病人父母親以及急診室醫師的再三拜託

我又硬起頭皮做了危險的決定
嘗試去做動脈繞道手術不放棄病人寶貴的一隻腿

開刀只能說是個災難
我們先搶救嚴重腔室症候群血管還有流下去可能還很有救的右腳
左腳從找血管取血管到接完四條血管街口
已經是從半夜12點半做到凌晨五點了
我第一次覺得沒帶顯微鏡用8-0細縫線在寒冷的半夜縫血管是多麼傷神傷眼傷腰....
縫血管的速度應該不到正常一半還不小心弄斷好不容易縫了三分之二的血管縫線
唉....哈啾
唉...好冷這下子連鼻子都抗議了................

好了
病人現在右腳小腿兩側有各三十公分長的傷口
左腳則是內側80公分長外側三十公分長的傷口不能立即縫合
光是腫脹流血滲出液
就可以整死整個心臟外科的實習醫師專科護理師以及熱心助人的見習醫師

摸著病人處理完血管明顯發熱發紅的左腳
我想接下來, 可能還有好幾場仗要打

我想到前幾個月同樣急性動脈血管阻塞小腿僵直壞死的病人被我們學長拒絕處理隔天內科醫師轉而拜託我緊急處理的病人
星期五下午才來門診
可以輕鬆拿著單手柺杖一個人走路
不需假腳或別人攙扶
可是整個小腿肌肉因為術後一樣壞死發臭敗血症幾乎被我切除光了小腿看起來就是皮包骨的樣子
腳的脈搏還非常強
可是整隻腳麻痛沒有稍停過可是他卻非常感謝我們讓他保有自己的一條腿

看著他笑嘻嘻的臉
我想這樣的努力
還是稍稍有些實質的回報吧.....

願上天一樣保護我們這位年輕的病人
也希望他這次教訓學個乖.....
摩托車真的不是好東西.................

效果最好的一次硬化治療...

最近在門診有個婆婆
已經七十三歲了
卻苦惱於下肢的靜脈區張時常有脹痛發紅發熱夜間抽筋的狀況

這的確符合靜脈曲張開刀的原則
可是礙於年齡
病人非常排斥開刀住院麻醉等麻煩的事

婆婆倒是不反對使用硬化劑來治療
可是看到超音波下超大條的穿通靜脈我實在不認為光光打針是個好主意
我希望她可以退而求其次的讓我將穿通靜脈以一個兩三公分大的傷口結紮後其他的血管瘤再用硬化劑治療

病人還是拒絕
硬著頭皮我利用高濃度硬化劑對病人的血管瘤直接注射
第一次打針還不敢打太多
害怕藥物經由穿通靜脈直達深層靜脈

一樣打完針使用彈性繃帶緊緊包紮
一個禮拜後回來一看
血管都沉下去不見了
超音波下連穿通靜脈都治療好了
病人沒有嚴重的血栓靜脈發炎實在很難相信一個禮拜前他的血管瘤可能超過兩公分大
現在都攣縮成不到5-6毫米大了

實在找不到甚麼地方需要再打第二針
我們這一次把她的另外一隻腳比較不嚴重的血管也是一樣打一些硬化劑進去
希望下週婆婆再來
可以一樣滿意

看到這樣的結局
我不禁思考
如果打針的效果就已經這麼好了
那麼還需要建議病人開刀嗎????

我最後還是要求婆婆必須在三個月後再來回診
我必須了解這樣大的穿通靜脈造成的靜脈區張是否也可以不須經由結紮手術就可以輕鬆去除.....

骨盆腔骨折嚴重內出血

這個病人因為外傷有嚴重開放性骨盆骨折
送來醫院的時候腸子跑出來外面骨頭刺穿皮膚屬於最嚴重錯位的一種不穩定性骨盆骨折
病人有嚴重多處內出血
血色素只有正常人的三分之一
拯救的關鍵在於能否讓骨盆腔大出血變慢甚至停下來
血管栓塞幾乎可以得到滿意的結果

所以這幾年來我們發展了所謂臨床protocol製作成許多張大海報
告訴所有接觸這類病人的醫護人員照著程序一步一步做可能病人成功出院的機率較大

所以病人首先送進開刀房做開腹手術希望可以塞塞紗布棉墊止住大條血管出血
然後迅速送到放射科做血管攝影以及血管栓塞
血管攝影的管子卻因為嚴重骨盆骨折造成組織血腫腫脹無法順利打到血管
只好麻煩外科做血管探查
偏偏探查的時候才發現之前扎針的地方一個個都在猛烈的出血
讓整個血管探查的過程幾乎是一個慘劇

所以我就被挖到放射科來協助解決血管出血的問題啦
很慶幸放射科的職員幾乎都還記得我
即使我們醫院被硬生生拆成兩間
大家還是很快找到彼此合作的步調與節奏

由於血管受損太厲害
我決定先將血管以血管夾控制出血先完成放射科交付的任務
雖然沒花多久時間還是讓我的內衣褲全部泡在血水中
唉...
忍住內衣褲粘搭搭的不適感我們還是放好血管攝影的管子讓血管攝影及栓塞可以順利迅速完成
放射科學妹很快的做好血管攝影發現右側內髂動脈有嚴重噴血
所以學妹也非常迅速的以血管栓塞的彈簧絲將血管塞住
病人的血壓此時才真正超過100
升壓劑終於可以慢慢調低下來了

接下來我們又將病人移回開刀房
手術室外的家屬已經由原本的四五位變成快二十位
在開刀房滿意的燈光與出血抽吸裝置下我們才有辦法做好血管的修補

至於骨折的那一邊的腳
已經屍僵
只能等病人可以確定存活下來的時候
決定截肢到哪個地方

回顧整個過程
我想似乎趕快做血管攝影應該是重點
至於是否一定要從腹股溝的動脈來做我非常存疑
應該可以從容易找的肱骨動脈來做
先將病人止血脫離休克比較重要
至於嚴重腹股溝血腫腫脹的病人
還是不要沒事想要打開此處的皮膚尋找底下的血管
因為血管不僅縮小難辨識
光是軟組織的出血就可以讓非常有經驗的醫師動用許多血液抽吸器還無法找到血管, 最後只能拉大傷口花非常多的時間來尋找尤其休克的時候
心裡面非常著急
非常容易讓血管受傷無法收拾

希望病人的健康側的腳可以保住
不要因為血管受損而影響功能...
也希望病人的性命可以在我們這麼多人的幫助及祝福下
可以有機會拯救回來

挑戰腳底血管瘤

我參加美國靜脈醫學會好多年
每次都會看到一個韓國教授很努力的介紹自己血管瘤手術的成績
看著老教授辛苦的操著英文
翻來覆去就是用那麼幾招
讓我有點誤闖江湖術士的攤子的感覺尤其那種每堂課都要付50-100美元的課總是有些覺得可惜

我知道台大整形外科的陳x 庭教授很熱心的來我們醫院做了好幾次的義診, 全院演講與示範手術
因為陳教授已經研究血管瘤手術好多年
並且極力主張合併使用硬化劑可以大量減少手術的出血
我聽的津津有味
也在演講會上跟他請教很多問題, 這幾年總算找到學弟成功地引進美國通用的血管硬化劑
讓台灣的靜脈曲張患者與血管瘤患者有機會使用這種方便的醫療
這幾年美國靜脈學會也蠻推崇陳教授的這種手術方法
證實使用硬化劑比起以前放射科醫師使用酒精等更刺激性的物質來注射血管瘤, 硬化劑顯然安全無虞得多

今天門診的患者是護理部督導介紹來的
也不知道怎麼打聽我對血管瘤以及靜脈曲張非常有興趣
我猜想是以前幫幾位門診護理長以及病房護理長處理滿腳的靜脈曲張有些小小名氣
互相打聽介紹而來

患者才20歲出頭
六七歲的時候因為血管瘤在長庚整形外科動過手術
聽說出血很多也拿不乾淨醫師只丟了一句話  反正這種東西開得再徹底以後還是會再出現

放了十多年現在的血管瘤已經瀰漫整個腳底幾乎與足底筋膜以及血管神經長在一塊
由於一壓就痛
讓這位女生國高中完全無法跑步或打球
看了好幾間醫院的整形外科
沒有人敢保證開完刀不需補皮補肉不會傷害重要神經韌帶血管以及保證手術後可以跟正常人一樣行走

所以, 家屬就在網路上大肆詢問這個毛病的治療方法得知可以嘗試使用硬化治療
利用硬化治療燒灼血管瘤卻不傷及重要神經韌帶血管的特性
以逐步縮小血管瘤面積為目標

患者跑來醫院治療
我們一樣先檢查表淺與靜脈血管叢
證實此血管劉為低血流性的靜脈性血管瘤
馬上使用泡沫式硬化劑做第一次中低劑量濃度的治療
並且要求病人嚴格包紮與壓迫以增加治療效果

按照以前治療血管瘤的經驗
如果太大叢太大條的血管瘤一定要在一周後回診做血栓的清除才不會變成疼痛性的硬塊
很神奇的
病人回診
血管瘤已經縮小一半
不再像之前高高的隆起
雖然可以摸到皮膚下面疼痛性的硬塊表示血管瘤還是有部分形成血栓性的發炎腫塊
我使用這幾年美國靜脈醫學會大力推薦的方法將病人成塊的血管血栓取出, 並且施打第二次硬化治療約定下週再見

第三次見面, 這個腫瘤幾乎已經完全縮在皮膚下面腳底的形狀幾乎正常了, 病人也覺得比較好走路比較好穿鞋
我甚至錯覺以為我們已經成功幹掉這個惱人的血管瘤
可是在超音波下發現在皮膚深層還是潛藏錯綜複雜的血管叢對我張牙舞爪
看來我必須還要多加把勁才能
有沒有機會三個月後可以得到更棒的效果

頸部腫瘤???

幾年前當我還是小小v 的時候
耳鼻喉科的學弟高興的聯絡我
" 學長, 有一個超級大的動脈瘤在病人的頸部, 轉給你開刀好不好??? "

看完電腦斷層發現病人的總頸動脈與內頸動脈變成一個超級大的梭狀腫瘤
儼然都已經快鼓出皮膚外面了
我想只要輕輕一刀,  病人的頸動脈就可以大噴血三分鐘內死掉
好不容易商量耳鼻喉科專門開頸部惡性腫瘤的學弟幫忙做頸部的探查
看他毫不猶豫的犧牲掉許多皮膚與肌肉下的蹄系神經
我一直在旁邊 OS
如果治好病人的頸動脈瘤換來一輩子的下顎麻痛
真不知這樣的結局病人可不可以接受

反正結局就是病人的總頸動脈分出足夠程度我們就夾上動脈夾
然後在出血還沒有一發不可收拾的時候
我們就找到被動脈瘤推到一旁扭曲變形的內頸動脈然後在一邊大腦缺氧沒超過兩分鐘之前便放入末端頸動脈的分流導管（　ｓｈｕｎｔ　）　
天知道
這是我第一次使用分流導管在頸動脈中
還好在三字經沒有出來太多之前
開刀房小姐就氣喘吁吁的找到適當大小的分流導管順利放進去
之後就簡單了
將兩頭的血管接起來很快的....

病人已經陸續每年都回來門診追蹤
開刀的地方經過再次的斷層攝影幾近完美
真的　　　病人最大的問題是覺得下顎骨及耳朵前面麻痛

有了成功的經驗
之後
所有耳鼻喉科跟血管有碰到的腫瘤便都是我的領域了
甚麼良性惡性腫瘤最多的就是頸動脈體腫瘤（　carotid body tumor　）
大大小小的頸動脈體腫瘤很奇怪
每次耳鼻喉科醫師單獨開一定會弄斷腫瘤的營養動脈
一定要小噴一下血然後著急的找我們去縫合血管出血處
最嚴重的是整個頸動脈因為開刀時候沒分清楚surgical plane 造成整條血管的外膜被拿掉了
血管上還有坑坑疤疤的傷口縫線內頸動脈還被電燒燒斷了

不得以只好將內頸動脈夾住
好了
這下子有半邊的腦子開始缺氧
有兩成的機會病人會中風
耳鼻喉科醫師緊張的自己跑到我們的開刀房裡面拜託我幫忙做血管修補
偏偏我的刀才在最重要的時候

我一邊心裡七上八下的開著靜脈曲張的手術
心裡想是否應該衝到樓上做救命的手術然後讓自己的病人在手術台上曬腿....Orz
想來真是可悲
整個中國醫藥大學附設醫院還真的沒有剩餘的心臟外科醫師可以到別科的手術台上接血管
還好我想到還有整形外科醫師
整形外科醫師很快的到了
也成功的將一條看起來像外頸動脈的血管接到內頸動脈的斷端上
犧牲外頸動脈來解決內頸動脈的缺氧本來就是這種狀況的標準步驟
只要趕快恢復半邊腦子的缺血
一切好說

整形外科醫師可能沒有習慣在病人的頸動脈內放入分流導管的狀態下接血管
所以整個接血管的三十分鐘之內
半邊腦子是沒有血的
靠的是另外一邊大腦的側枝循環
當然如果血壓維持高一些動作快一些沒用分流導管絕對可以的

我很快的結束靜脈曲張手術
趕快衝到樓上耳鼻喉科開刀房
我發現了病人的頸動脈縫合處非常奇怪
縫合在內頸動脈上的所謂外頸動脈實在太小了
看起來根本是外頸動脈的一個分支
由於被腫瘤擋住血 管所以根本不知敵方態勢
我堅持上去將腫瘤迅速拿掉
果然發現整形外科醫師所做的完美吻合是接在一條外頸動脈的分支上
悽慘的是
病人的總頸動脈與內外頸動脈已經殘缺不堪整個血管外膜已經粘在腫瘤上
看來很不妙
還好病人的總頸動脈夠長
內頸動脈的斷端也沒有縮進下顎內
我決定打斷整形外科的吻合處重新做一次吻合
打斷之後才發現整個內頸動脈充滿血塊
原來接血管的三四十分鐘沒有使用肝素

唉, 這下子病人沒中風才怪
我還是很快的利用十分鐘出頭的時間趕快做血管吻合
腦子的血流這下總算完全恢復了

希望病人在加護病房可以順利轉醒.....


頸部腫瘤
我看心臟外科還真的是跟他糾纏不輕.....


PS: 後記
   就在我接完血管的一個禮拜後週末開刀聽到有耳鼻喉科急救的廣播
還以為是這個病人在病房像影集實習醫師裡面演的一樣帥氣的整型外科醫師做完血管吻合後
病人在病房因為一個轉頭吻合處爆裂大出血休克死掉了
害我心裡七上八下
結果不是
原來是另一位頸部惡性腫瘤的病人因為放射線照射後造成頸動脈糜爛大出血
來不及做任何有效的處理
救不回來了
不是我接血管的那位病例

總算我問一下耳鼻喉科學弟
證明病人出院了
沒有任何的神經後遺症
只是我完全沒機會看到這個病人術後的樣子
心臟外科注定只能當個藏鏡人..

做完動靜脈廔管手術隔天傷口腫了一大包?????

以前在學長底下學習做動靜脈廔管
一開始總是錯誤百出時常出現嚴重的併發症
原先以為動靜脈廔管不過就是接的成功與接不成功兩種狀況而已

現在當了第七年主治醫師才知道動脈脈廔管手術的併發症還真是五花八門
我想那個時候我一定捅出不少簍子
讓我們學長忙翻天, 嘻

最近連續有兩個人工洗腎廔管的病人在手術後一個月來門診報到
一個是做完廔管後一個禮拜回診就發現傷口的地方腫成一個大血塊
我想應該是接完血管有些小小滲血, 出血沒有引流出來造成一個血包
由於廔管的震顫音還真是不錯
所以就叫病人觀察吃吃抗生素預防感染看看血腫塊會不會自行消除
沒想到不到三個禮拜病人都還沒有開始使用這個新作的人工血管洗腎廔管就發現震顫音不見了
想必是阻塞了所以我們安排了隔天進開刀房內在全身麻醉下準備一面清除皮下血塊一面將阻塞的人工血管內的阻塞血塊掏掉並且準備做動靜脈兩端的血管攝影檢查一下

手術時血塊一掏掉鮮紅的血就從原先的人工血管動脈接口迸出, 一看還真的在動脈接口處發生嚴重縫線脫落還好可以簡單補救
好了終於可以做人工血管內的血塊清除術了
果不其然
病人的靜脈端阻塞狹窄非常厲害
即使是使用氣球擴張手術的親水性金屬導絲都不能通過
好吧, 這樣的結局表示靜脈端接口必須重新處理
沒想到病人的動脈端一樣問題嚴重
我陷入兩難的地步
到底是做個動脈端的氣球擴張手術呢還是重新做個動脈接口?
想到病人丈夫客氣的態度我沒有猶豫多久就決定將病人的動靜脈接口全部重接
果然得到一個非常滿意的震顫音
接下來只要傷口不要感染應該就過關了.....\


另一位病人就沒有那個幸運
同樣是開完刀傷口附近腫了一包
可是這個好像血塊的東西
慢慢的變成一個發炎的腫塊
病人一直在內科追蹤沒再回來門診
等到再看到他時已經是氣喘吁吁發燒敗血症全部都來了
病人在血壓只有80多的狀況下緊急做這個發炎的腫塊的清除
這種手術當然必須要先從近端的肱骨動脈將血管先行控制
然後才打開發炎的腫塊
一打開整個膿液跟鮮血還是像瀑布一樣的往手術台下流
雖然原先的洗腎人工廔管還是暢通無比
可是動脈接口處還是形成一個碩大的接口型動脈瘤
幾乎有一半的縫線脫落了
動脈也發炎糜爛了
而且整個膿包沿著人工血管一直延伸到靜脈接口端
整條洗腎廔管都毀了

跟以前一樣
我們拿病人的大腿表淺靜脈做肱動脈的繞道手術
然後將整條人工血管移除然後仔細修補還算通暢的深層靜脈

唉病人做個人工血管的洗腎廔管
還真是磨難重重
對於以後只要開完刀一兩個禮拜傷口附近腫個大包的病人我想還是必須在血塊還沒有感染之前
趕快清除並且檢查動靜脈接口的縫線是否脫落
當然
我還是必須再告訴學弟們
人工血管要沒有tension 才不會病人回家動一動手
你的縫線就被撐裂了
這有點丟臉咧.....

出國進修???

那一天與主任聊天
主任看著一般外科一下子從國外回來了兩位進修的醫師高興的盤算著
哪一年送哪一位醫師出國了
在等一年再送哪一位醫師出國

突然間, 他發現在我的面前提送學弟出國進修好像有一點不好意思
也問我一下" 阿, 你有沒有要出國?" " 要出國長長見識回來看事情就不一樣了"" 別怕出國會變窮, 醫院會補助, 餓不死的....."

 其實類似的對話早在多年前我們科人力充足時就已經提過了
主任還煞有介事的帶我到大老闆那兒希望可以幫忙申請國外進修補助金
可是隨著訓練好的學弟一個個離職了
去國外進修的話題也封存很久了

這幾年雖然無法參加院內的選訓計畫我還是不斷利用自己的年假一直在網路上尋找短期進修的機會
還記得第一次去佛羅里達的蠢樣
花了許多冤枉錢
可是不可諱言的
這些訓練計畫與短期workshop 讓我有了與身在國內受訓全然不同的感受

我們真的差人家太多了
每一個課題, 國內的許多專家搞不好還只能非常勉強地跟上國外潮流的腳步
全新的思考角度與豐富的臨床經驗每每讓我為之咋舌不已

聽到有機會去歐洲國家實際做臨床的工作
一起研究開刀計畫一同上刀拉鉤
光是想到可以在陌生的地方生活三個月半年甚至一年兩年
我就興奮不已

可是接下來的問題是
我要研究甚麼呢
是臨床學習呢還是基礎研究
看看剛回國的同事整整躲在實驗室殺老鼠兩年
研究某個細胞對移植的某個環節有甚麼影響
演講三十分鐘
讓底下的人全然摸不著頭緒
哦......

唉, 傷腦筋....
總是要在閒暇之餘
定下心來好好的想一想..................



最近聽到一位麻醉科的學妹因為找不到研究方向寫不出論文沒考上研究所也沒打算出國準備要離職了
唉....
會寫論文的
我們寫一篇部落格文章的時間就生出來了
不會寫的或是不樂意做基礎研究的
我看是不能呆在醫學中心了...

healthcare matrix 的省思

上個禮拜開刀中我們的舊大老闆很興奮的打電話來
通知我要在某月的某一天
要在董事長以及全外科系的醫師前面做一次
?????Clare Matrix 的演講
" 是全外科的第一砲唷, 好好整理一下....不會的話, 找小兒科某醫師問一下....."

????Clare Matrix ???????
這是甚麼鬼名字
反正一定又是醫學教育的東西
????Clare 這是甚麼人的名字嗎????聽起來真像海倫凱勒????

回到辦公室我就憑著這個?????Clare matrix 去網路上查資料
才知道大大老闆說的是Healthcare matrix
發展於本世紀初由美國醫學組織IOM及畢業後醫學教育評等委員會ACGME針對病人健康照護與病人安全的新建議
由X軸共關於醫療目標的六項反省搭配Y軸關於照護評估與改進的六項方案
一共36個問題

也就是每個病人的醫療結果都可以由實習醫師住院醫師主治醫師甚至護理人員針對這36個課題做評等與建議
希望達到每個病人可以得到最好的醫療照顧
希望下一個病人可以免受一些不當的醫療與錯誤的判斷

嗯, 感覺不是個很難的東西
只是心裡很懷疑大大老闆拿這個題目來外科系的討論會做大規模的討論有甚麼意圖
難道這是改良溫和版的M&M
嗯, 不可不注意......

住院醫師與實習醫師的對話

整理隨身碟意外發現這個檔案
這應該是去年的住院醫師與當時的實習醫師在院內留言版的對話
住院醫師在外科聖經學院雜誌上看到國外醫師整理身為一般外科醫師的十大理由
檢討自己
也回想醫院的制度還有自己這些年來的心理變化....
Thirlby RC. The Top 10 Reasons Why General Surgery Is a Great Career. Arch Surg. 2007;142:423-429
10. TRAINING IS FUN (YOU'LL NEVER FORGET IT) AND TRAINING NEVER STOPS
9. JOB SECURITY
8. THE PAY IS NOT BAD
7. YOUR MOTHER WILL BE PROUD OF YOU
6. SURGEONS HAVE PANACHE: THE SURGICAL PERSONALITY AND THE CULTURE OF SURGERY
5. YOU WILL HAVE "HEROES"; YOU WILL BE A HERO
4. THERE'S SPIRITUALITY IF YOU WANT IT
3. YOU WILL CHANGE PATIENTS' LIVES
2. PATIENTS WILL CHANGE YOUR LIFE
1. I LOVE TO CUT

身為一個外科Ｒ，我在思考上面這些我究竟認同哪些。

今天下午央學妹到外科檢查室推內視鏡上開刀房， 學妹說外頭有一個病人肚子痛，他沒辦法來。
病人肚子痛身為Ｒ的我怎麼沒被通知到呢？我請流動小姐再打一次電話問是哪一個病人，
學妹說ＮＳＰ已經去看過病人，他正在處理ＮＳＰ交代的order，等會兒就過去幫忙推內視鏡。
等學妹推內視鏡上來刀結束，學妹問我病人的引流管何時移除，我答。學妹讓我看那個肚子痛的病人的
ＫＵＢ，問我該如何解決，看了一下片子我反問學妹：「那你覺得當如何解決呢？」學妹無語。流動小姐問學妹下一台刀的病人是否也是他照顧的，他說是，之後學妹將內視鏡推回檢查室之後就沒再出現在開刀房了，學妹的身影就這樣在內視鏡的出現與消失中曇花一現了半個鐘頭。就這樣開到五點多將病人送至加護病房，ＮＳＰ跟我說學妹跟主任查房查到一半不禁悲從中來，梨花帶淚地泣訴他如何地想醫治病人而我又是多麼地冷淡以對。聞言悲從中來的我只好強忍住急欲脫口而出的人之初，詢問下午同樣在場的流動小姐，我是否在無意識的狀態下對學妹口出惡言，流動小姐搖搖頭。

身為一個尚無法真心誠意覺得外科醫師是一個偉大職業的外科Ｒ，看著這篇"The Top 10 Reasons Why
General Surgery Is a Great Career"只能繼續悲從中來地向學妹負荊請罪說明為何我無法太過親切地
教學。最近科裡的朋友漸次離去，雖說這是醫學中心的宿命，難免還是離情依依。一個是我當intern時候對我很好的學長，也是我變成外科Ｒ其二原因之一，學長從這裡畢業了，他說他想休息一下，我說我也想，他說我還不到時候。另一個學長也要畢業了，這個學長是我Ｒ１時候帶我的人，陸陸續續這幾年對我們這些學弟妹都很好，自己卻咬牙撐過這幾年，他要離去的此時有些愧疚當初沒多幫他一些，可惜為時已晚
。科裡的朋友一個一個離職，工作情緒也越來越低落。

人生三年一個階段，身為外科Ｒ也快要三年了，不知道要選什麼次專科，不知道明天在哪裡，也不知道會不會有明天。想學別人在期滿畢業後去外地流浪個一年半載，算算自己的盤纏，思考著流浪完破產回來手鈍了開不了刀又沒有第二專長，沒本事在電視下賺錢，到時候難道要在街頭行乞？沒個決斷。

老實說昨夜我在床上輾轉反側徹夜未眠。星期六值班的時候去急診看會診，去病房看腹痛的病人，去開刀房上刀，被通知ＯＲ班的學弟百call不回（call到對方手機沒電，甚至出動intern學弟去值班室找都找不到），加護病房的病人突然喘了起來，又去急診室看會診，天就這麼亮了。天亮的時候因嚴重睡眠不足頭痛欲裂，看病人，做bedside procedure。回到家倒頭就睡直到晚上六點天快黑。跟一個月回來台中一次的朋友相約見面也見不著了，對方已經坐上車回台北去了。結果晚上反而睡不著覺，以至於今天下午我真是疲累至極臉色不佳。

好不容易盼到小老闆度完蜜月回來上班，不知為何刀反而越來越多，病人數節節上升，眼看著即將突破四十大關。雖然不是太熱切上刀但照顧病人盡心盡力的intern大組離去，對新的大組intern醫師抱著微薄的期待，期待著當clerk時上班時間跑去補習班看錄影帶的學弟妹會想要在intern時候挽回惡印象，沒想到開刀日幾乎每天開到半夜卻不見intern醫師身影些許時間，不太愛跟查房，查房時也不太知道病人狀況，病歷沒怎麼著墨，請學弟妹送病人回加護病房由於在上廁所沒辦法幫忙，VS的order因為過於忙碌久久不處理，說到這我又要悲從中來了。

親愛的學妹，你能原諒這麼一個朋友離去不知未來在哪裡工作壓力繁重的外科Ｒ因值班日夜顛倒以致前
一晚整夜沒睡無法熱切地與你討論病人病情嗎？

General Surgery Is a Great Career.
General Surgery Is a Great Career.
General Surgery Is a Great Career.

無法打從內心認可我只好自我催眠。





親愛的實習醫師學妹看了住院醫師的投訴
心裡覺得真是委屈
寫下了這些抗議文字.......

看到外科R的心聲，身為小小INTERN確有滿腹的無奈與被誤解的心酸。
推機器是一件小事，病人腹痛等狀況當然不如CPCR等大事，開開ORDER後立即前往，也是應該的。
只是，不知在何處的機器，比人高大的機型，在看不到路的狀況下，小心翼翼的前往，卻被冷冷回一句
"怎麼那麼慢!" 幾分鐘的使用後，一句"機器當然是怎麼來就怎麼回去"，便又是把機器推回原位的路程。
後來回到刀房，趁接病人空檔，虛心請教病人狀況該如何處理，也被回以冷淡眼神，或許，是我太愚蠢，連那樣的KUB都看不懂，也或許是我太不知上進，"連自己去查書"這種事都做不到，所以活該得不到住院醫師的親切教導。後來，同學CALL我表示主任查房，想著許多天沒看到主任，身為小INTERN便趕緊前往病房，沒想到因此讓學長姐認為是不想看刀而離開。這真是天可憐見，小INTERN我並不會分身，既要看刀又要跟查房.....

跟主任查房時，主任關心這幾天病人有哪些狀況，並表示把病人照顧好是我們的責任、使病人狀況惡化
，實在是我們最不願意的一件事。聽到主任的話，想到最近一些病人有術後感染等症狀，家屬指責是我們照顧不夠盡心！再加上前一天另一位主治醫師表示我們應該多唸點書....想到自己來大外一週以來，值班時整夜沒睡，手機鈴響幾乎不曾停過，天天更是沒早於半夜12點回家的經驗，甚至國考前一天亦然。
或許，每天睡那三小時，是太過奢侈的享受，那些時間也應該拿來讀書的......為什麼我做不到？為什麼
我需要睡覺？想著.....我就不禁難過.....這樣的自己，真的是不符合大外科對我的期待.....
主任安慰我，來不及查書沒關係，可以向住院醫師學長姐請教，於是我將剛剛在刀房的情況告訴主任。
主任則說，如何面對家屬指責、如何和個性想法皆不同的學長姐相處、甚至面對學長姐們的責備與冷淡..
..這些才是當醫生最重要的課題，因此我學了一課！悲傷的外科R感謝你！
至於....."沒想到開刀日幾乎每天開到半夜卻不見intern醫師身影些許時間，不太愛跟查房，查房時也不
太知道病人狀況，病歷沒怎麼著墨，請學弟妹送病人回加護病房由於在上廁所沒辦法幫忙，VS的order因為過於忙碌久久不處理"......
這些我實在是需要澄清，
     第一、開刀房裡我看見病人胸壁出血不止、還見識了何謂一支兩萬多元的止血劑，學習到數小時無尿
                緊急TABLE CONSULT，還看了DEBRIDMENT的進行.....在刀房，我真的是學習良多。第
      二、各位主治醫師的查房，只要有通知，我一定是火速前往，全程參與，可是，當無人通知，小
               INTERN又忙於換藥、處理COMPLAIN等等事情時，又要心電感應到主治醫師來查房？這......
               請原諒我的能力不足。
    第三、至於病歷書寫，搜尋自己的記憶，國考那天縱使我考完後來工作到半夜，還是沒來的及完成，
                真的是很對不起.....這我已在檢討與改進，大概，國考請假也是不對的吧？！
    第四、上廁所嘛.....這....難道人的生理現象也不被允許？還是要預知到有病人送ICU而提前上完？
     第五、VS的ORDER久久不處理？請原諒我完全沒這方面的記憶......或許是我自我滿足，可是當VS有
                 什麼指示時，我都是抱著戰戰兢兢的心態即刻處理的，這或許是某地方有所誤會？請學長姐明
                 鑑。

親愛的外科R，你能原諒這麼一個知識不足、不知未來在哪裡、工作壓力繁重的外科小INTERN，因接病人、寫病歷、換藥等工作而導致即使沒值班還是日夜顛倒，以致國考時在考場睡著，而在主任面前忍不住而崩潰哭泣的我嗎？

我已理解您的悲傷與無法熱切與我討論病情的力不從心，請您放心，我不會再拿這種小事煩您，身為要力求上進的小INTERN，我會自己查書、尋求解答的！謝謝您的教誨，我衷心的萬分感激~~~ ^^

至今值班兩次,第一次凌晨四點半睡,六點不到就被叫起來處理complaint,第二次則晚上根本沒睡到,一直
處理complaint到早上;一些team的同學,team list列出來都是第一面印不夠印到第二面,病人來來去去保
持十人多左右的同學也大有人在,全都由當team一個intern負責主要的病歷寫作及complaint的處理,上個禮拜第一週大家都不熟悉的狀況下,許多同學都是幾乎每天半夜十二以後才回家,希望大家能趕緊調整自
己效率,把握時間把事情完成,也希望各位學長姐能體諒學弟妹們的能力,能適時給予我們幫助,這樣才是
彼此良性的互動......^^


哈, 夠嗆辣勁爆吧
這就是白色巨塔中上演的真實劇情
實習醫師被保護被教學也被指使去做這些好像是轉送中心工友應該做的事情
心中充滿著疑惑
即使被半逼著在開刀房看著可有可無的手術過程
站在高大主任的身旁拿出吃奶力氣顫抖著手充當自動撐開器
誰不會懷疑這樣是否浪費了寶貴的學習生命
可是學習不就是如此嗎
大家混在一起
不分責任輕重就是把事情搞定
今天拉鉤子的那隻手過個十年就變成左右病人生命的名醫了

大家應該學習互相體諒彼此幫忙
畢竟沒有這些累這些忙這些衝突這些熱情
我門不會有那麼多回憶s

說說好話摸摸頭就可以讓外科免於實習醫師與年輕住院醫師的嫌棄嗎????

住院醫師fix 的問題一直困擾我們全外科
以前只有四個住院醫師的時代, 每個人都各得其所好
一個選神外一個選離職開安養中心一個選消化外科一個選心臟外科
主任的態度就是
任您選擇滿心祝福
反正外科的事門診開刀病歷值班
全部做好不要出包就可以了

後來住院醫師有一陣子超過15個吧
每一屆都有超過3-4個住院醫師真是美好的時代
幾乎可以輪流上刀輕鬆的跟一兩個主治醫師的時代覺得那時候當住院醫師應該很爽快

後來就出現" 有你沒有我" 的事件
誰討厭誰誰不爽誰誰就連絡一堆人一齊離職
不然就是哪個人中意哪個科結果就是得不到當科主任的首肯
只能當個小媳婦般在手術房外面用迷茫失措的眼神張望不敢靠近
然後又恢復有一兩屆斷層或是一屆只有一兩隻小貓的情形
事情便多了, 總是要有人犧牲一下
可能後來連同學以及學長學妹的友誼都快沒有了

好了
放著這個狀況無法處理好多年
醫院突然間發現
外科怎麼都收不到人呢????裡面訓練好的還沒訓練好的醫師怎麼一下子就跑掉了
又不缺明星醫師大牌醫師愛好教學醫師親切可人醫師
怎麼會沒有人敢來外科上班呢?????
是薪水太低事情太多醫師不認真教學別的醫院比較親切?????


還是做外科太辛苦家庭容易破碎
咦咦咦???????

所以當我今天看到院內酸甜苦辣留言版周副的感性留言我都飆淚了
如果以為外科的問題是熱誠不足是專業度不夠是太辛苦是薪水太差是草莓世代惹得禍
根本是個將頭埋入沙子中的駝鳥

天呀, 饒了我吧!!!!
大家都知道的
問題只有一個
解決了保證您馬上恢復以前的光輝年代!!!!!
不用我告訴你吧...

總額管控是肥了誰?

昨天,  一般外科主任發生腹壁疝氣病人無法住院的情形
只好跟病人及家屬再三道歉
反正總額一用完,  外科醫師在診間只能多做一做頸部運動腰部運動多鞠躬哈腰抱歉加上無奈
然後急忙的將病人轉診到還有充足的quoda 的科去

所以就發現, 急症外傷科也要看感冒, 拿高血壓藥還有一個特殊的功能就是將沒有quoda收病人住院的科別的病例吃掉
所以那個腹壁疝氣的病人就被當作是急症手術接受開刀開掉了

所以當醫院同意健保局的要求全力發展所謂五大疾病時, 然後限制非五大科的發展時我以為是個頭殼壞掉的決定
可是仔細想想, 還真的有人可以從中得到好處
第一急診接到由門診轉來的診察病人一定變多, 因為只要病人從急診掛號, 手術不要住院然後從急診批價出院, 絕對 完全符合健保局的急症與緊急手術的要件,  絕對不會限制這類手術的發展
第二"假"急診手術的病人變多了, 既然門診手術會用掉許多要留著看下一個可憐規則拿藥的病人的錢, 我只好很抱歉的請病人很麻煩的去急診室掛號, 拜託急診醫師將elective 刀變成urgent 的刀, 這下好了, 這個刀變成所有的帳都可以順理成章的掛在急症外傷急診部中囉.....
第三 住院的非五大coda少的可憐, 即使我們想要努力多做一些都沒機會, 所以一個季下來, 安分守己可憐節制的使用住院coda 的非五大發展次專科一定陷入更嚴重的惡性循環, 那些專做急症外傷腦中風心導管以及癌症的科別一定可以搶走下一季絕大多數的coda, 所以就是非五大科一定一季比一季萎縮, 非五大次專科的主治醫師應該趁早轉行發展急重症....

假想這些問題讓我頭痛萬分
總覺得醫院這時候來這麼一下好像背後捅人一刀的感覺, 讓我的心裡總是七上八下, 雖然這類的限制我們已經狠狠的被玩了好幾年了
反正作為一個小螺絲釘我們還是選擇相信醫院的所有決策是在維持醫院最大的利益
我們沒有甚麼好抱怨的
只有配合與調整
我期望外科的長官們要挺起胸膛幫科裡爭取最大利基
也是幫這些辛苦發展所謂非五大科的次專科澆澆水稍微維護一下
醫學中心不止要照顧重症急症與疑難雜症
還要維護病例的多元性不可斷然丟棄非五大科的次專科發展
這也是維持優良多元豐富的教學環境絕不可或缺的一環

仔細看全台灣非五大科的次專科往往可以在小一點的醫院中出現比超大型醫院研究還要精湛的明星醫師
理由無他, 因為民眾已經鎖定哪些重要專科要跑去哪些醫院看了
就拿心臟移植來講,
中小型醫院還有發展的空間嗎????
民眾會選擇在中小型醫院安心做心臟移植嗎?????
可是說起靜脈曲張手術,
有高雄醫學大學教授老婆還有遠從台北屏東基隆的老師警察上班族拿著行李箱搭乗高鐵來手術的可真是不少唷
我可不後悔選擇非五大次專科
只是現在     我可能要花更多時間來跟病人解釋為甚麼我沒辦法在月中月底跟他們安排開刀了....


PS: 昨天寫完這一篇短文還來不及公開今天就接到新老闆親切的電話
" 個別" 通知我院方已經同意不再管制非五大次專科" 要開刀 " 的病人住院
咦, 我應該不是這波醫院政策中最大的受害者呀
因為我才認真的將我每一個住院病人的RW值乖乖的填寫完畢
只有一個靜脈曲張患者 RW值為0.89
其餘開心臟的, 主動脈剝離的, 休克的, 主動脈瘤的七八個病人全部都超過4.5 還有三位高達12.9
所以之前的非五大???
我很懷疑是我沒有認真輸入正確診斷與治療的緣故, 嘻...

好啦,  到底目前的改變事表示之前的宣布只是大家虛驚一場呢
還是另有好戲我可是喝著熱茶等著看好戲

我可以想像
非五大的超額將因為這個開放而迅速放大
我原先超額三萬
相信一個禮拜後將是超額超過20萬如果我沒有改變我門診手術以及非五大病人狂收住院以及不認真輸入診斷以及手術ICD9的壞習慣的話
等到月底我相信應該超額超過四十萬

下個月呢?
醫院還是可以隨時像這個月一樣無預警鎖死
下一季呢???
誰知道???????????
我看我還是先請好下個月後半個月的假
等著看醫院的決定吧
順便要一個個通知預計要住院開刀的病人
趕快,
趁醫院還沒反悔前
趕快來開刀唷...

五大與非五大 ?

最近醫院又開始實施管控
比起以前的每一季管制而且保留醫師可以挪借下一個月或是向同事借錢收病人住院以及看門診
這一次顯然是有備而來
每一天   電腦會自動秀出你還有多少錢可以用在不是中風, 癌症, 外傷,心導管, 緊急手術等以及嚴重度沒有超過3.0的病患住院
這無疑是宣布周邊血管科的死刑

沒有一個周邊血管疾病他的嚴重度是超過3.0
即使是最嚴重的深部靜脈栓塞, 肺栓塞或是隨時會死人的急性動脈阻塞的患者
也就是這些患者只能在每個月的月初住院開刀
下三分之二個月, 這類嚴重度不高的患者只能等下個月初了
可以想見, 這樣的設計
是鉗制只能發展非重症科別以及次專科的醫師的活路, 是強迫醫師拒絕醫療嚴重度不高的病人, 是拱手將輕症患者送給別家醫院的做法
比較之前大老闆喊出的口號
" 均衡發展, 培植明星醫師"
是種好笑的對比
這樣的醫學中心只留下重症與急診以及癌症患者還有一大堆的鼓勵健康檢查的傳單
如何讓年輕醫師得到均衡的訓練如何讓底下的主治醫師在台灣醫界沒有多少人專精的非五大領域變成明星
實在好笑.....



學弟的門診真的發生病人無法住院的狀況了
是個血管瘤的病人
不知道是動脈性還是靜脈性血管瘤
必須做動脈攝影才能斷定可否安排動脈栓塞讓腫瘤縮小
結果, 我們這群管理呆子真的就因為十天來的盲目使用少少的非五大類住院總額
真的讓這位可憐的病人無法住院接受檢查
唉........

 我可以想像明天的門診我也不用看了
將要馬上門診開刀的病人全部轉去急診室
開完刀離開醫院
不會花掉門診總額的一毛錢
才能讓我們留一點錢給下一位可憐的患者使用
至於必須住院的病人只好抱歉了
要嗎, 跟我去豐原英醫院住院開刀
要嗎, 等下個月初再來住院開刀
要嗎, 轉給還有住院餘額的其他科醫師開刀
要嗎, 全部轉給那個住院總額最多的大主任或是大老闆還是院長先生
讓他們來開開動脈繞道手術, 讓他們來做做靜脈曲張, 讓他們做做血管支架, 讓他們切個血管瘤來看看嗎
別以為這是說笑, 或許真的可行
就跟某主任所說的
  "  您們太忙了找些人來分擔您們的工作....."
  " 血管手術有甚麼難, 靜脈曲張我也會開....."
  " 洗腎患者血管阻塞, 就是把血管內的血栓拿掉罷了, 不會做血管整形, 去國
    外學呀......"
  現在科與科的界線越來越模糊了, 要看誰做得多誰做得好....."

我突然非常想念離職的學長
我們第一次被醫院總額管制時生氣漲紅愣在門診的無奈表情
這些白色巨塔內的多變制度
有沒有人可以制衡
有沒有申訴管道.....

協助我們的新同事做一次全主動脈弓置換手術

我一直懷念以前學長還在的時候
沒值班的日子我可以完全不管急診室以及開刀房的呼叫
反正學長可以handle一切的急診病例

他離職後
我負責帶一位北榮來的學弟
雖然學弟溫和恭謙好學好問
我還是時常必須在沒值班的日子出來幫忙急診的病例

這天快下班前來了個幾天前因為不明原因昏厥看過神經內科做了所有腦部檢查還好心臟內科主任看到變大的上縱隔腔懷疑有主動脈瘤的病人
 病人按照安排時間來醫院做了胸部電腦斷層檢查
就被放射科醫師發現是主動脈剝離要求病人家屬馬上將病人送去急診室
對於所有A型主動脈剝離的病人心臟外科責無旁貸的必須緊急手術因為此型主動脈剝離有四分之一的病人可以在24小時之內因為主動脈破裂死亡

與學弟看了電腦斷層片發現病人的上升主動脈有個超大血腫塊近端的降主動脈則有一個大裂口還形成一個超過六公分的主動脈瘤
一看就知道是個很可能必須做全主動脈弓置換的病例
學弟求我必須留下來幫他
事實上我已經開了一整天的刀, 腰酸背痛還沒吃午餐我以必須回家吃完老婆煮的愛心晚餐為理由趕快偷跑回家
洗完澡吃完飯
精神已經變好
不放心放著他一個人開這個大的手術我還是跟心愛的老婆告別回到醫院去
我們按照原先的計畫在病人的右側鎖骨下動脈與右側股動脈做了動脈挿管
減少手術中下半身以及腦子缺氧的時間

一打開胸骨發現
原來這個病例是個慢性主動脈剝離的病例
上升主動脈已經是個堅硬有著硬化血塊的主動脈瘤
病人的右側無名動脈也變成一個超過兩公分的動脈瘤
實在沒辦法按照之前學長離開前發展的手術設計利用一條Y型人工血管做簡單的五個接口的處理
我們將手術改為傳統方法做全身超低溫循環並將心臟打停
小心打開充滿硬化血塊的上升主動脈不讓任何渣渣掉進心臟中
在等待降溫的時間以一條26毫米的人工血管連接主動脈根部然後停止全身循環只做上腔降脈的逆行灌注保護腦部就將主動脈弓以及漲大一樣充滿硬化血塊的無名動脈打開清除血塊後思考怎麼漂亮簡單的處理主動脈弓部上負責供應腦部的重要血管過程還要非常小心的不讓任何血塊渣渣掉到打開了的主動脈中

我很快的作出判斷我們以獨立的一條24毫米的人工血管做右側無名動脈的接合, 來不及思考能不能只做無名動脈真腔的接合我們就決定按照慢性主動脈瘤手術的原則做真腔與假腔的穿洞手術( fenestration ) 並且以另外一條8毫米的人工血管連接左側總頸動脈至此24毫米的人工血管上, 此時我們已經可以確保腦部血管供應足夠, 不需在仰賴逆行灌流的上腔靜脈
接下來我們才來傷腦筋如何成功處理漲大的近端降主動脈瘤
當然我們必須植入一段反折的像極大象鼻子的人工血管又要考慮是否可以把這段人工血管塞入下行主動脈的真腔之中就好
我堅持還是必須做真假腔之間的穿孔手術然後在縫上一段不要太長的象鼻子人工血管防止肚子內的任何器官出現手術後灌流不足的遺憾
象鼻子的人工血管我們以及離職的學長已經做了非常多成功病例
深知其中的優缺點以及縫合的技巧
果然縫合後的血管非常漂亮理想又沒有過量的滲漏血
手術至今已經過了兩個多小時病人的心臟, 腦袋瓜以及下半身的血流已經完全恢復正常
接下來我們已經可以恢復病人的低體溫狀態開始將原先無名動脈的人工血管以及主動脈弓兩側的人工血管毫無壓力的接合
算一算一共比起改良式的吻合法多了兩個接口一共七個
哈, 反正
我這個當學長的終於可以功成身退

半夜兩點半門口的警衛還警醒的幫我開側門
回家睡在床上翻來覆去
其實整個腦子還在手術台上無法入睡
手術中的一針一線還有循環建立的設計還在腦中反覆播放
心裡擔心有沒有紗布忘記取出來有沒有該排氣的地方沒有仔細排氣, 該注意的地方沒有注意....

睡了三個小時再冲沖的趕到醫院參加晨會並且抽空打電話問候開刀房的進度
竟然已經結束了
整個出血量少到不行
病人的心肺腎功能也都保留得非常好
只要觀察到病人順利甦醒就算是過了一大關卡了

看著學弟在星巴克喝咖啡都幾乎快睡著的臉
我想
我下次可以不用來囉
哈哈哈
學弟已經畢業絕對可以獨當一面了

第一次做主動脈弓全置換手術就成功
我看在台灣也不常見吧
絕對值得驕傲....

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是中國醫藥大學開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................