四個心臟外科醫師等著的急診刀

心臟外科手術無可否認的是愈多有經驗的人幫忙愈好
可是全台灣沒有一家醫學中心每天有超過兩個以上的心臟外科主治醫師值大小夜班
即使是白天
要同時讓全院的心臟外科醫師都在開刀房standby 簡直不可能
那要發生在半夜那就更難了
不是全然因為主治醫師從傍晚五點oncall 到隔天八點完全沒有值班費
而是一個醫院兩三個主治醫師忙著一年超過兩百台的常規心臟手術之外還要半夜做急診手術
一定要輪班才有辦法勉強強打精神全神貫注地應付各種
突如其來的眾多緊急手術

所以我們常常接到急診打來電話
台X榮總還是X濟醫院或者中X醫院打電話來問說我們還能不能接一個緊急的心臟或主動脈手術
最常聽到的理由是已經有一台緊急手術在進行中或者加護病房沒有床位做術後照顧
天知道那種全院只有一兩個心臟外科醫師的中大型醫院
怎麼有辦法讓醫師白天晚上好像陀螺般的開個不停
如果醫院沒有禁止將無法即時妥善處理的病人轉院的話
大概心臟外科醫師精神不濟的時候
也只有將病人往院外轉了

最近我們接了從大陸做醫療救護專機回台開心臟的病人
接了從金門澎湖坐飛機直昇機來緊急開心臟手術的病人
也接了遠從台南嘉義兩個多小時車程血壓四五十才勉強送來醫院緊急手術的病人
有一個患者根本還來不及準備好轉送開刀房的預備就心臟停止了

有的時候我很羨慕可以打一通電話就可以輕鬆推掉一台麻煩手術的中型醫院心臟外科醫師
沒有一條法規規定心臟外科醫師一定要將送進醫院急診室的每一個急診病人都安全的送進開刀房開刀
甚至也沒有一個醫院評鑑標準是有多少病人應該緊急手術被緊急轉院了
太多不確定因素無法深究
對醫院的急診室而言
他負責穩定病人診斷病人迅速的聯絡外科醫師準備好相關的手術準備已經盡責100分了
至於醫院容許外科醫師叫不到或者外科醫師可以決定要不要接這個病人或者有的時候是
找不到體外循環師或者三更半夜找不到願意上心臟手術有經驗的開刀房護士
那是各個醫院管理的權責了

以邱小妹妹人球事件來看
只有當初台北仁愛醫院值班的神經外科總醫師與主治醫師被因竄改病歷判刑四個月可易科罰金
判決書也只針對兩位醫師醫德有虧稍稍訓示
仁愛醫院則因辯稱 " 缺乏小兒呼吸器和相關器材。" 有虧" 頗具規模的北市醫" 的考語
被連帶判決賠償250萬元
而其間諸多被電話詢問能否將邱小妹妹轉到其他較近的醫院急診室以及當天拒絕開刀的其他醫院
值班的神經外科醫師
全部安然無恙
別忘了
邱小妹妹後來才搭著救護車直接從台北殺到台中沙鹿童綜合醫院開刀
我不敢想像當初台北仁愛醫院急診室醫師有多麼緊張無助
診斷結果出來了卻找不到就近的神經外科醫師手術
天呀？ 這樣的狀況是否還是每天在台灣的各大醫療院所急診室上演？？？
我想起以前在公家醫院上班時
外科主任在晨會笑著罵著已經在直腸外科走了四五年的學長半夜緊急做開顱手術幫一個摩托車
車禍男子開刀清除正壓迫生命中樞的硬腦膜下血塊的決定是勇敢但魯莽的舉動
是在幫醫院製造可能的醫療糾紛
...........
可是
比起那些輕易拒絕半夜開刀的神經外科專科醫師來說
我們學長的品格高尚太多了

........................................................................................................................

那一天我一早進開刀房就發現這個月還沒到月底已經開了超過20台大人小孩心臟手術的主任
已經在開刀房裡面開胸做手術了
原來是個流感小孩從咳嗽發燒流鼻涕到來急診室到四個小時之後迅速進展成嚴重的呼吸窘迫症
一到院的X光片原本肺部浸潤還不明顯

過了一個晚上
血中氧氣從原先的95%一下子掉到不到85%
X光片已經是嚴重的兩邊水腫發炎緊急插管給氧氣治療

插管似乎幫助不大血氧在使用最高階的呼吸器之後還是拉不上來
心跳一慢下來
小兒科主治醫師馬上決定作緊急葉克膜植入
捨棄大多數醫院從頸部放置葉克膜動靜脈管做緊急體外循環
病人因為不到兩歲
擔心葉克膜管路出問題也還沒真正的確定病人有無心肌炎發作
我們還是開胸植入葉克膜方便萬一病人的情況有變可以隨時更改計畫

手術一下子就完成了
小病人一下子就穩定下來
雖然術後的X光片發現兩邊肋膜腔都有嚴重的肋膜積水
病人在葉克膜的支持下還是非常良好穩定

我們開始分開做各自的手術
那一天的手術表上除了這台緊急安插的葉克膜之外還有一大堆全身麻醉的半身麻醉的局部麻醉的手術
還有泌尿外科拜託的腎動脈血管處理
所有的心臟外科奇蹟似的在週四的早上全都在開刀房裡面忙著開刀

就在大家不約而同的大約同一時間開完第一台刀聚在一起等第二台刀的空檔
心導管室傳來緊急呼叫
一個先天性肺動脈狹窄的早產兒在做高頻電燒燒灼術的時候發現有心包膜積血休克
開始心臟按摩了
不約而同的
我們有人直接衝出開刀房跑到導管室瞭解狀況
有人呼叫有空的開刀房護士緊急騰出一間的開刀房與麻醉人力
有人衝到器材間找緊急開胸消毒好的小的中的直的彎的開胸器

很快的我們一邊消毒一邊接手按摩心臟一邊簡易地鋪設無菌單
一邊注意輸液與強心藥物的注射
然後我就不管是否會一不小心就會切到瘋狂按摩中的小兒心臟科主治醫師的手
趕快切開胸骨劍突趕緊打開心包膜腔解除心包膜內的積血壓力減少病人休克的時間

打開心包膜噴出很大量壓力很高大約三四十cc的黑血
我猜測是右心室破裂或者肺動脈根部破洞
由於一個體重兩公斤多一點的早產兒
全身的血量估計只有不到兩百毫升

三四十cc 幾乎就是放大25-30倍幾乎是大人超過一千毫升的出血量
當然趕緊要備血領血
還要第一時間打開胸骨無論如何先將出血的地方用手指頭或者可以的話先大針縫起來再送開刀房
做defenite 最終的處置
我就在小兒科醫師一邊按摩的狀況下切開胸骨不管這個切口實際上歪掉很多
還是快速地將心包膜完全切開
希望找到大的出血點
結果只看到在肺動脈的根部有一個瘀青的地方
這個時候病人的血壓心跳也幾乎正常了
終於不用繼續一邊按摩心臟一邊開刀了

家屬可以想見對於這種心導管前就告知的可能併發症還是非常困惑無助
我們也希望病人如果可以簡單止血
先送回加護病房觀察是否有腦傷再來決定是否繼續做心導管手術還是直接改成傳統手術
偏偏心導管室昏暗的燈光即使主任戴上他那隻可以放大4.5倍的放大鏡
還是無法百分百確定已經完全止血

跟家屬解釋有立即開刀的必要
我們一行人將近十個就這樣包圍著病人快速地將病人推進兩分鐘前還有人躺在上面等著
麻醉清醒拔管的手術室準備手術
.................................................................................................................
手術必須使用體外循環機
還要有周邊動脈血壓偵測以及大條的輸液管路
還好這在心導管室都已經完成了
體外循環一開始
我們先將幾乎就在左冠狀動脈旁邊的右心室中隔附近的出血縫住
然後肺動脈就可以縱向完全切開
輕鬆的就切掉呈現巨蛋形狀dome-shaped 的肺動脈瓣膜狹窄處
然後從右心室出口補了一個夠大的馬心包膜補片在切開的縱向切口上
迅速完成手術
......................................................................................................
終於大家又鬆了一口氣坐在一塊聊天
小兒心臟科醫師興奮的說從來沒有看過這麼多心臟外科醫師衝進心導管室
平常要叫一個來幫忙cutdown 血管都找不到
就是那麼巧, 一出事情,  一呼救
竟然四個人全都到了!

" 是呀,  " 我嘆了一口氣說
" 這就是老阿嬤說的, 先生緣主人福, 這個小病人跟我們科的緣分深的哩.............."

我們就是做不到???.......即時連續監測血壓與病人休克狀況

還記得主任曾經在急診室跟一位資深的急診主治醫師對罵

外科醫師希望病人快要急救時可以連續量測動脈血壓
最好放個動脈導管直接接上monitor 可以隨時知道病人的狀況
更好的是給我們半個小時一支動脈血的全套檢驗報告
增加急救的成功率....

急診科醫師只回了一句, 您說的ACLS上沒有啦...不是必要的啦.....

這讓我非常印象深刻
我想的是真的ACLS是因為以自動血壓計連續監測血壓或者用動脈導管連續監測血壓在病人急救時
沒有幫助,太浪費時間, 還是緩不濟急, 還是無關勝負????
是應該先注意別的更重要的????還是現在ACC/AHA還無法將他列為急救必要項目呢?????

這幾年參加過太多的病人急救
發現無怪乎心臟外科醫師對於急救的品質以及效果的堅持讓病人搶救回來的成功率大增
我們急救好多個心臟停掉了醫師一邊做心臟按摩
病人還可以左右擺頭上下甩手甚至呼喊說話的
表示雖然心臟沒有作用
可是心臟按摩卻成功的將血液打到腦袋瓜沒造成大腦缺氧
相信急救後病人的重大器官不會受到太大傷害...

最近幫主任一位心肌炎心臟正在恢復中
卻因為葉克膜導管血流不穩發現管路中一大段空氣空轉造成必須緊急停掉機器
呼叫體外循環師排空葉克膜機器中的空氣
靠著七八個人努力心臟按摩氣喘吁吁臉色發青渾身濕透地壓了一個多小時
只記得還有幾個因為按摩效果不佳壓不出足夠高的血壓被我臭罵一頓叫他在旁邊罰站的實習醫師
好不容易搞好機器讓病人的心臟恢復跳動作工
雖然後來的結局是一大群努力搶救的人被主任罵到眼眶泛紅一臉無辜一無是處無地自容
病人也是急救後還可以有反應睜眼閉眼握手鬆手都沒問題
最後沒事出院
害我有一點想找出當天所有人私底下慶功一下擦掉眼淚忘掉痛苦.....

我不知道當初一起急救的所有人包括心臟外科的, 加護病房的, 實習的,見習的, 看熱鬧出眼睛的,
還有站得很近只出口的, 躲得遠遠的耳朵拉得長長的...
有沒有學習到
為什麼這樣長時間的急救
病人還可以大腦沒事, 重要器官沒事, 成功出院????

其實要訣就是在加護病房或者開刀房中心臟按摩的好處是醫師可以盯著動脈導管的壓力波形
決定按摩深度夠不夠, 心臟有沒有力, 還要不要給什麼藥....效果當然很好
我在院內酸甜苦辣留言版上回答過實習醫師關於急救的一些困惑
特別指出來
ACLS 告訴我們心電圖或者電擊器偵測rhythm以及使用摸脈搏的方式偵測動脈血壓以及心臟反應
的確提供了在緊急情況下迅速評估急救方針以及效果的快速易懂易記的方法
卻沒有提到心臟還沒恢復做工或者心臟開始恢復做工了
心臟按摩的效果或者病人心臟自己的做工有沒有足夠????
病人在急救時是否已經脫離休克還是休克得愈來愈厲害????
那牽涉到是不是有別的細節要注意要調整輸液, 要加強強心劑,矯正酸鹼值,  還是必須使用葉克膜

有經驗的醫師可以從動脈導管的動脈波形
大概知道病人自己心臟做工的好不好, 穩不穩, 可能夠不夠??
當然遠比沒有任何監測好
許多更高階更有制度的急診室的心臟急救效果就差別在這裡

我看過許多心導管的醫師以為塞掉的血管通好了血壓用藥劑或者主動脈氣球幫浦維持住了
認為病人接下來就是看他的命
看看心臟會不會在藥物幫助下勉強夠用並且慢慢恢復
恢復到可以應付全身需要的收縮力道
老是忘記一個曾經走進深度休克的病人或者心臟按摩過的病人
在急救搶救後仍看不見好的動脈波形往往就是表示不足夠的心臟收縮力以及心輸出量
這往往不是指放一個主動脈氣球幫浦就可以了事
因為心輸量在主動脈氣球幫浦幫助下上升往往有限
如果沒有接著評估是否應該放置葉克膜
病人還是很難擺脫休克酸中毒
那樣花了好多力氣搶救病人的心臟血管不是血管通的不好
而是沒有讓心臟有機會休息恢復收縮力量
實在會因此損失不少病人

我看過更多在急診的患者瀕臨休克或處於休克中
沒有動脈壓力或者動脈波形監測在等待手術時病人付出的慘痛代價
一個主動脈剝離破裂原本還有血壓的患者
可以做一個電腦斷層檢查就在檢查台上沒有了...
一個動脈瘤破裂的患者
可以在救護車上原本還有反應突然間就沒有了...
一個心臟穿刺傷心包膜填塞的患者
因為從急救區換到急診手術室不知道血壓下降休克時間太久奇怪縫好心臟破洞發現
心臟怎麼不大會動了, 原來是嚴重酸中毒很難矯正回來
全身肝腎肺腦重要器官因為休克時間已經損傷太厲害進入多器官衰竭深度休克
連葉克膜也無力回天了

或許在上位者覺得本來就會有病人因為來不及檢查來不及診斷疾病太凶猛來不及運送...等
很難避免死亡
問題是
如果給我們經驗足夠的第一線醫師適當的武器
我們可以在一發現病人血壓太差時休克太厲害時做及時的進一步處置
可能先做心包膜切開減壓, 可能是先擺上葉克膜再行運送做檢查, 可能是做一些輸液急救藥物
甚至一邊心臟按摩維持血壓以及心輸出量一邊送開刀房
而不是一群人嘰嘰喳喳的忙著整理管線打點滴討論病情而不知道病人及時血壓與休克狀況
病人的預後將會是天壤之別
只要病人還有不要太低的血壓休克時間太久
只要病人在我面前休克甚至心臟停止而我又有適當的武器
我還有一點把握可以做一些心臟外科醫師的貢獻
而不是只能每次都是臉色沈重的跟家屬宣布開刀後心臟與其他器官功能衰竭搶救無效
甚至連開刀都沒機會開............

我又想起那個勇敢的在急診做心包膜穿刺的急診總醫師
是他讓病人立即脫離休克
讓病人無事的手術後順利恢復出院
給你拍拍手放煙火
雖然有一點不符合ATLS 規定
有用就是好樣的
大家一起加油吧...

主動脈剝離破裂.

以前的學長因為他的醫院沒有購置體外循環機以及常置的體外循環技師
將一個好不容易急診即時診斷出來的急性主動脈患者轉來我們醫院
學長非常盡責的將他看到患者有主動脈根部擴大, 心包膜積血, 上腸繫膜動脈阻塞的總總電腦斷層上
的發現用電話告訴我們
還一路追蹤患者的救護車轉送進度
病人一下子就送來急診室了
我值班看了片子再調出病人所有的抽血基本資料還有詢問急診醫師病患的狀況
知道心包膜積血已經有輕微壓迫右心室造成顯影劑往病人的下腔靜脈與肝靜脈逆流
已經有心包膜填塞的現象
果然病人的血壓只剩下70左右
更不妙的是患者的上腸繫膜動脈被剝離的假腔形成的血塊壓迫實際的動脈腔室只剩下細細的一條
甚至可以說斷掉了三四公分長
病人的意識模糊躁動不安無法配合問診問他肚子痛不痛他總是搖頭
可是就是無法安靜的躺在床上

急診室的醫師做了緊急處理趕緊將病人送來開刀房
血壓在路上就只剩下50臉色發紫了
一到開刀房門口
有經驗的麻醉小姐馬上二話不說
直接不交班將病人往緊急挪出來的開刀房裡面急送
我在門口觀察著家屬的反應來不及跟他們說上什麼就跟著往裡面衝了

果然開刀房裡面向炸開的螞蟻巢般的人聲鼎沸
"挪好病人發現血壓已經量不到了
我們分工合作有人一邊打上周邊動脈導管偵測血壓大號點滴管路有人打藥以及準備強心藥
開始麻醉也準備隨時要急救病人
我們外科這邊則是迅速的準備體外循環設備
開刀房護士準備所以開心器械準備插管一波一波進來幫忙的開刀房小姐麻醉醫師護士擠得
小小的手術室水瀉不通
血壓幾乎呈現一直線
動脈血氧濃度只有77%
肚子高高的鼓起( 小腸腫脹壞死??? 後腹腔血腫???深度休克???)
連腎上腺素都幾乎沒有作用
病人幾乎已處於快要不可逆的嚴重休克了...

我趕緊三兩下消毒好病人腹股溝皮膚沒有任何電刀抽吸管直接拿著刀片就劃開病人皮膚
找出股動脈以及股靜脈擺好體外循環管路交代麻醉科將開心手術要用的全部肝素打入體內
然後迅速開始體外循環
果然動脈波形出現
病人的血壓回復到100-120
然後我們簡單的消毒胸部及腹部皮膚開始鋸開胸骨在心包膜上打開一個小洞
讓壓迫心臟的濃稠血液釋放出來
唉唷
噴出來的一開始是黑色的血液沒多久就轉成鮮紅
等到我將胸骨出血大致止血完畢打開心包膜
就發現整個上升主動脈剝離的部分已經破裂冒血出來了
我請體外循環師迅速將病人體溫降到18C
再插上一條可以調整位置方向malleable 的大型靜脈管將整個右心房的血液抽乾
然後擺進一條逆行性灌流的心臟麻痺液導管
將主動脈與肺動脈在淹成一片血海的縱隔腔中大致分開
夾住主動脈爆開處遠端剪開近端的上升主動脈管腔觀察冠狀動脈開口是否有足夠黑血流出
...
我終於可以在幾乎一切行為幾乎都是反射動作的亢奮狀態下
放鬆心情等待心臟休息麻痺完全停止下來
思考下一步我應該怎麼做

由於手術前沒有時間作食道超音波根本不知道病人的主動脈瓣膜功能手術前到底如何
還好這種主動脈剝離破裂的患者我的標準作法就是將主動脈根部以及主動脈瓣膜完全切除置換的
班式手術( Bentall's operation )
最近幾例班式手術我全部採用土耳其伊斯坦堡Yakut醫師在2001發表的
flanged homemade composite graft 凸緣式自組人工瓣膜血管
將23 毫米直徑的豬瓣膜跟一根28毫米直徑的達克龍人工血管套在一起
並刻意留下一圈倒折回來的人工血管邊緣
方便逢好瓣膜之後還可以折回來縫第二圈做縫合處針眼的遮蓋
尤其這種開刀風險大到讓我無法要求家屬自費任何止血聖品的病患
我寧願多花一些時間好好的縫合主動脈瓣膜

縫好兩圈的縫線
我將已經準備好的兩側冠狀動脈縫回人工血管上
尤其這種已經明顯剝離的冠狀動脈
我們已經累積足夠的經驗如何讓血管可以乖乖的貼上人工血管不會造成等一會兒無法挽救的出血

將可能出血的地方仔細檢查後
我開始縫合遠端的主動脈
這時病人的體溫已經降到20C
我讓體外循環停止
病人的血壓頓時變為0
加上我將可以彎折的靜脈管塞進上腔靜脈中做逆行性腦部灌注
再加上麻痺以及保護腦細胞的藥物作用
我有半個小時至45分鐘偶而幸運可以近一個小時的時間可以縫合遠端的主動脈接口

還好沒有發現任何的主動脈破孔在主動脈弓中
我選擇會被學長罵沒種的方式只做上升主動脈置換沒有選擇做全主動脈弓置換
因為從麻醉科那裡得來的消息病人從術前的動脈血檢查就一直處於嚴重酸中毒的情形
矯正不回來
病人的血壓也一直偏低升壓劑從來沒有調低過
我認為病人的肺臟也失去功能了
我幾乎可以預測病人的手術後多器官衰竭死亡
我根本要快進快出
趕緊解決病人出血致死的問題而不是擔心慢性動脈瘤或者遠端主動脈剝離造成重要枝幹血管
血液供應日後出問題的麻煩

我很快花了20分鐘出頭縫好血管
恢復全身正常的血液循環
並且開始趁著回溫心臟慢慢恢復跳動的時間
我打開病人的腹腔拉出所有的小腸
觀察是否有腸壞死的現象
非常幸運的竟然摸到溫暖而粉紅色的小腸而且腹部鼓漲的原因只是因為麻醉科還來不及放置
鼻胃管引流急救時擠入胃部的大量氧氣
好消息是我們從股動脈供應的動脈血還是順利的流進上腸繫膜動脈拯救了病人在電腦斷層上
岌岌可危的腹腔動脈血供應問題

現在只剩下止血的工作了
還好我們有個非常會止血的研究醫師
幾乎被他摸過的病人都可以順利止血出院
我跑到手術室護理站叫來所有的家屬報告開刀的進度給他們瞭解
也讓他們知道我對於手術前嚴重休克造成可能手術後多器官衰竭的疑慮
說真格的
我只見過非常少的病人在手術中手術後嚴重酸中毒的病人可以出院

我只能承諾
我們會盡一切努力
甚至裝上葉克膜幫忙手術後心肺功能的恢復
看看病人還有沒有一絲絲希望

經過幾乎12小時的努力
病人全配備的送進外科加護病房了
我們在那裡待了快一個小時等到一切穩定就緒才離開病人
看著金黃色的尿液泉湧而出
我相信病人的心臟功能被我們保護得很好
急救過程以及手術也沒有造成太大的心臟損傷
現在就等病人流血是否可以順利止血,正常甦醒, 沒有留下太多肝腦以及其他重要器官損傷
...

PS：
回家已經凌晨五點
新來的警衛搓了幾次眼睛奇怪怎麼有住戶這麼晚才回家
我迅速的刷牙洗臉進入夢鄉
早上八點半準時又出現在開刀房裡面開我們醫院第一例的新式維納斯手術
再走回加護病房發現病人已經轉醒四肢活動正常血壓正常尿液正常出血變少
酸中毒也幾乎沒有
My Goshhhh..
搞不好有一點機會了

再PS: 病人出院了
         在跟休克後的敗血症奮鬥了兩個禮拜後終於出院了
         還好過程中使用了葉克膜跳離了總額給付
        不然這個病例我估計醫院會虧十幾二十多萬元
        對於健保疾病分類群總額給付心臟外科總有一堆苦水
        這種必須花很多錢才救得回來的病人
        現在的制度是在懲罰我們這種後送醫院
          ＠＃＄＄％︿
          無論如何
         我還是很高興病人沒有洗腎除了一點點黃膽之外一切安好
          家屬送來一個超級大花盆在門診
         我一聲不響的馬上將感謝卡拿掉
         
         我可不喜歡擔這種搶救主動脈剝離破裂休克心臟按摩急救還成功的名號
        這幾乎只是一個特例
        不行拿來當作這種嚴重大手術的範本

B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

心臟修補後好了病人就沒事了嗎

心臟撞破又停機 活命真奇蹟

【聯合晚報╱記者胡宗鳳／即時報導】 2009.05.06 09:47 am

台中市日前一名中年男子從天橋上一躍而下，撞破心臟、大出血，送到中國醫藥大學附設醫院時，已經陷入休克，且在手術期間心臟突然停止跳動，就在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，使手術得以順利完成，並搶救回患者的生命，被視為奇蹟。 急症暨外傷中心主治醫師王毓駿今天指出，當心臟大量出血，保護心臟的心包膜反成為阻斷血液流出的障礙時，必須立即在心臟上打開一個小洞，順利讓血液完成全身的循環，不能稍有遲疑。一旦血壓下降、心臟停止跳動，往往就來不及做進一步的手術。另一方面，當心臟停止跳動，必須適時以體外心肺循環機來搭配，才可能爭取到急救時間。 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心 獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 分類：醫療衛生 2009/05/06 23:16 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心  獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 【記者張益銘／中市報導】中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心成立已有五年時間，由於把急症醫療資源集中與整合，不僅對傷患在第一時間急救得宜，並且通過第一級外傷中心的評核，更獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定，對中部患者而言實為一大福音。 據中國附醫急症暨外傷中心主治醫師王毓駿指出，急症醫療資源的集中與整合，是提升水準的最重要前提。這五年來，從該院的統計就能顯現出差別，儘管外傷病患的數量增加，創傷的嚴重度也在上升，整體死亡率卻大幅下降。尤其重大外傷病患的死亡率，由九十四年的百分之十八點四，減至九十七年度的百分之十四，與美國國家外傷資料庫的百分之十三點六相比，可說毫不遜色。 王毓駿表示，國內外傷致死者多為青壯年，其所導致殘障或失能的人口，自然也集中在年輕族群。如此一來，日後所需的醫療花費與復健支出，甚至長期的生活補助，都是家庭與社會的沉重負擔。也就是說，若能在第一時間急救得宜，影響既深且遠，也使得政府越來越重視這項連鎖效應。該院因此在去年通過國家品質標章審查，並獲得國家生技醫療品質獎銀獎肯定；另外還通過第一級外傷中心的評核，顯示高水準的急症醫療，已被寄予厚望。 像台中市日前發生一起意外，一名中年男子從天橋上一躍而下，送到中國附醫時，已經陷入休克。除了肋骨與腿骨骨折，他的心臟也嚴重受傷。更驚險的是，就在處理心包膜內出血合併心包膜填塞的當下，患者心臟突然停止跳動。好在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，劍突下心包膜切開術得以順利完成。當心臟恢復跳動後，患者終能安全的轉送至手術室，進行後續的右心房裂傷修補術。王毓駿說，該院急症暨外傷中心成立五年以來，類似的場面幾乎天天上演，所幸在人力與設備全面整合下，多能應付裕如

我看到上面的新聞稿
只能無奈笑一笑
趕快參考了一下現場的實習醫師的網誌

ECMO初體驗...

March 24, 2009

ECMO初體驗...

事情是發生在昨天的白班...

一整天真的是忙到一個不行...


從早上8點一直忙到下午4點多才有時間坐下來吃東西....

真的不知道該說什麼了...




但是也發生了很特別的事情...

就是中國又上新聞了...一個psy的病人跳樓...XD


然後那個病人就是因為major trama被送到急診來

一開始大概壓沒多久心跳有回來


所以沒多久就散場，讓病人去做CT跟lodox

但是當場很多人都來看，trauma的vs來了很多個，連陳副都來了



後來檢查做完回來，好像又跳PEA...

就繼續CPR...然後好像是因為cardiac tamponade說要開胸引流


當場鐘斌魁醫師跟傅志遠醫師就給他開進去引流...

然後call CVS的來裝ECMO...



最有收穫的就是接下來裝ECMO的過程......

從開始開胸我就很快的帶好無菌手套到旁邊幫忙，充當刀房小姐幫忙遞器械....XD


之後CVS的醫生來了....(我在外科的時候沒看過他，聽說就是新來的那個賴偉良醫師...)

然後我就繼續死霸占那個位子不走，繼續當助手，當然我站的位置也是全場視野最棒的地方了


從他把femoral artery找出來，我幫忙接guide wire 把artery 跟 venous 端的導管放進去

到接上體外循環的機器，我跟那個我不認識的CVS doctor都被噴的衣服上都是血......

整個過程實在是讓人熱血沸騰....




而且過程中，在幫忙剪固定針線的時候，他說要剪到底不留

我就很自然的把線剪壓到底，然後轉了點角度給他很乾脆的剪下去

當場CVS doctor就點點頭的說good...害我真是不好意思!!

真想不到以前在外科跟婦產科上刀學的東西還有機會用到



總之，這真的是一個很棒的經驗

以後除非走外科，不然大概也不可能再有這種經驗了...



但是經過這次，真的覺得外科醫師超帥的......

比起內科醫師，他們擁有的武器實在多太多了...

害我開始又覺得外科很不錯，可以在考慮一下外科ㄟ....XD

這個畸形的外傷處置
貿然的讓病人在電腦斷層室以及lordox 照影室送來送去
結局是沒有先找到休克的原因也沒有先在第一個CT檢查後立即注意到CT片上嚴重的右心室被壓迫的徵兆就又急著做第二個檢查
結果檢查好了心臟也再次停止了
逼得必須在急診室將心包膜打開
然後很不幸的發現心臟出來的血液又兇又急
只好趕快電請心臟外科接手做後續的處理

手術好了病人擺在滿是恐怖抗藥性細菌很多的加護病房
結果當初緊急開進去的傷口爛成一個大洞
連帶的胸骨也爛掉了
住院超過五十天還出不了院
真是操夠我們一群以為拯救病人一命的自大外科醫師了

我說整個過程我們學到什麼???
應該是如果這個病人血壓還算穩定的時候一旦確定有心包膜積血
就應該優先處理展開急診醫師拿手的心包膜切開手術
而不是叫實習醫師呆呆的到處送檢查
最後造成病人休克心臟不跳才急得開刀
雖然可以鍛鍊一些緊急開胸的技術
總是不大對......

恐怖的麻醉危機....

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

又來一個心臟外傷的病

當醫師好多年其實碰到心臟外傷的機會每年都是零星個案
有時是只有心臟挫傷沒有明顯出血或重要心臟內瓣膜或是大血管出問題
有時便是嚴重挫傷造成心臟腔室破裂出血病人心包膜填塞或休克最嚴重的是心臟停止
有時是心臟內瓣膜損傷造成急性心臟衰竭在外院當作肺炎或急性呼吸衰竭醫了好幾個禮拜不見好轉後來轉診來我們醫院才發現是心臟瓣膜因為強力撞擊斷裂失去功能
還有一大堆的心臟出來的大血管( 升主動脈 ) 剝離或出血撕裂等等

這個病人是這個月第四個心臟嚴重挫傷合併心包膜積血的病例
都是騎摩托車的病人一個撞鐵牛一個撞汽車兩個機車對撞
三個心臟破裂一個大動脈出血剝離
升主動脈出血剝離的因為沒有嚴重心包膜積血所以我們可以好整以暇的等病人送到開刀房進行體外循環後將內出血中的大動脈換成一段人工血管輕鬆結束
心臟破裂的有一個先行體外循環然後打開胸骨看到出血處結紮縫合就好了
第二個卻因為出血的地方撕裂傷非常嚴重無法以指頭控制出血也無法沒有使用體外循環機進行修補
病人很快就休克心律不整然後心臟停止雖然急救並緊急裝上葉克膜開刀後順利心臟恢復跳動及功能病人于術後也順利轉醒卻後來死於輸血過多的併發症上面
今天的這位來急診室血壓只有50嚴重休克病人昏迷急診當班醫師使用所謂FAST ( focused assessment with sonography for  traumatic p't ) 馬上診斷出心包膜填塞更厲害的是急診資深住院醫師以針頭抽出50cc鮮血後血壓馬上恢復正常心臟收縮也馬上轉好
我們才有機會送病人去檢查
才發現病人合併雙側肺挫傷與腹腔內出血
病人順利轉送到400公尺外的開刀房開刀先由心臟外科止血引流心包膜內出血以及一般外科醫師剖腹探查腹腔內出血

病人迅速於術後兩個小時後清醒正常得好像開完盲腸炎一樣
回顧整個過程
如果沒有那一位急診醫師的妥善立即有效處理我們必須選擇在急診室馬上打開病人的心包膜放一點血,  然後隨時準備必須打開病人胸腔以指頭先將出血點壓迫止血然後迅速住萬一止不住的時候那就慘了
絕對不是像電視演的一樣只要醫師跨坐在病人身上送到開刀房就解救了
病人幾乎可以馬上在幾分鐘內死亡
另一種選擇則是準備妥所有急救藥物不等其他檢查直接衝到開刀房不等麻醉醫師麻醉直接劃刀打開病人胸膛放出壓迫心臟的大量出血再視情況決定需不需要準備體外循環機幫助血液再循環利用以及減少局部出血量有利醫師盡速縫合出血點

我想第二條路是比較可行的
臺大醫院可能會選擇第三條路就是先放上葉克膜再來想如何聯絡開刀以及檢查
偏偏我覺得葉克膜在這類還沒進展到無望的急救之前不是優先選擇
只是這個論點要待我好好想想與別人討論再做決定

這個事件讓我想到前一陣子跟學生上課還曾經帶領學生看19世紀初還沒有體外循環機的時代
有許多先驅已經在病人的家中在一邊急救還一邊勇敢的打開胸骨在廚房的昏黃油燈下縫合心臟成功
唷   想到就令人覺得興奮
可是這種開刀方式在21世紀的今天應該是太英雄氣概了
我們不是在深山叢林或未開化國家
沒必要做這麼原始的決定
雖然許多外傷科醫師可能電視看太多想要磨刀霍霍的將病人心包膜打開
窺視撫摸按摩甚至縫補這個保護再身體深處的禁癵
這種開刀見生死的壯烈舉動我希望可以不要在病人還不錯的時候就隨便出現
我希望所有的心臟外傷在我們全盤考慮下在我們醫院的動線人力設備全盤考慮之後可以安全的讓所有病人接受適當的手術與急救措施然後能夠平安出院
希望到後來連最難醫治的心臟槍傷的病人也有機會存活

PS: 我們討論了這個病例
病人成功的在心臟外傷後5天就出院了
理事長還是覺得是病人傷的太輕所以我們才這麼輕易的救了這個病人一命沒甚麼了不起好得意的
而且他也一直懷疑在我們的這種第一流的外傷中 心有需要操作這種20 世紀中期的古老技術嗎?

還好老闆是支持的
支持給有信心的人做支持給有足夠訓練的人做支持在適當的保護與人員支持下作
我問了急診室操作心包膜穿刺的年輕學弟
請問你為甚麼敢把那麼長的針戳下去放血還有第二個問題  你做了幾次
結果是  他覺得甚麼多不做的話病人會在心臟外科來之前病人就死掉了
              這是他第二個戳的病人.....
               第一個是主動脈剝離出血的病人, 沒抽成是我去教他做了心包膜放液後成功止血
                 雖然後來出院了
                可是卻因為休克太久變成植物人, 現在在安養院........

哈, 我看到年輕的力量茁壯的生氣就跟我看到我家門前的小花圃上原先只是兩個子葉的小芽雨季後開始大量長出新葉茁壯並開始開花的紫翠綠般高興

加油學弟
我們還會合作
救更多更嚴重的病人
所謂外傷急症科的專科醫師
哈, 也不過是先充個樣子罷了
真的處理過多少外傷性心包膜積血休克
我才不信哩
聽聽他們的建議就好了
我根本不認為
在這種緊急的狀態有誰有資格批評誰做的不對
一流的領導者只批評哪個環節沒做或忽略掉
絕對不會酸酸的指責哪個技術不何時宜

真的
救人要多變思想活潑
沒有固定範本的
這個緊急狀況
可能一輩子我們都看不到所謂的PROTOCOL..........

心臟外傷------年輕醫師的陷阱

當外科住院醫師的時候有幾次經驗急診室醫師打電話告訴你
病人車禍撞到胸口
造成心包膜積血
急診醫師輪流用針頭企圖向電視演得那樣用針頭將血抽出來救了病人一命結果沒有一個人抽得出來
希望我們可以在急診室幫忙做心包膜放液手術解決病人心包膜填塞血壓不好瀕臨休克的窘境

我記得主任每次總是慎重其事的堅持要將這類外傷造成心包膜填塞的問題運到開刀房才要做手術
有時候心包膜打開血液流掉沒有繼續有大量鮮血湧出
我們放個胸管引流就結束了

心裡還一直奇怪為什麼要這麼麻煩
這種小刀不是在急診室搞一搞就可以了嗎
一直到有一年過年時候連續來兩個車禍心包膜積血的病人心包膜一打開拉完血塊後接著立即湧出大量黑色及鮮紅色的血液
等不及體外循環師從家裡趕來
我們就迫不亟待的將胸骨打開用手指頭壓住出血的地方
拼命喊救命了
這個時候才真的佩服主任的經驗與教誨

縫合心臟
電影電視演得真簡單實習醫師就可以縫得住了
看主任縫了好幾個也非常容易
真的輪到自己作主必須在跳動休克的心臟上將心臟的破洞補起來往往可以讓小洞變成大洞
     原先一個指頭輕輕壓住就止血的地方可以因為縫線不當的力道突然變成水庫土潰堤般的必須四個指頭
    才壓得住
     萬一出血的地方瀕臨重要冠狀動脈或是房室溝或是病人的冠狀動脈炸開了
     那麼就絕對不是個簡單的事情

常見的劇本是醫師談笑風生的打開心包膜一個小洞
發現大出血趕快叫體外循環師準備體外循環機
然後迅速拉大傷口打開胸骨
然後臉色倉皇的在一片血海中企圖馬上找到心臟破洞用指頭塞住或用止血鉗夾住
那時只能期待出血的速度不及麻醉科輸血的速度和體外循環師的速度
不然接下來便是血壓低到谷底病人休克心律不整最後心臟停止不跳

一旦需要心臟按摩那麼便容易因為心臟按摩的動作反而把心臟的破洞弄大
更難收拾

所以我們如果回過頭來想
是否應該在看清楚心臟破洞不是可以簡單處理的時候就應該迅速裝上體外循環不要冒著讓心臟停止病人休克的風險
雖然心臟外傷在槍枝管制的台灣並沒有國外那麼多我想我們應該還是要多多參考國外一流醫學中心的作法
建立標準作業程序才可以讓病人免於危險

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........