還記得主任曾經在急診室跟一位資深的急診主治醫師對罵
外科醫師希望病人快要急救時可以連續量測動脈血壓
最好放個動脈導管直接接上monitor 可以隨時知道病人的狀況
更好的是給我們半個小時一支動脈血的全套檢驗報告
增加急救的成功率....
急診科醫師只回了一句, 您說的ACLS上沒有啦...不是必要的啦.....
這讓我非常印象深刻
我想的是真的ACLS是因為以自動血壓計連續監測血壓或者用動脈導管連續監測血壓在病人急救時
沒有幫助,太浪費時間, 還是緩不濟急, 還是無關勝負????
是應該先注意別的更重要的????還是現在ACC/AHA還無法將他列為急救必要項目呢?????
這幾年參加過太多的病人急救
發現無怪乎心臟外科醫師對於急救的品質以及效果的堅持讓病人搶救回來的成功率大增
我們急救好多個心臟停掉了醫師一邊做心臟按摩
病人還可以左右擺頭上下甩手甚至呼喊說話的
表示雖然心臟沒有作用
可是心臟按摩卻成功的將血液打到腦袋瓜沒造成大腦缺氧
相信急救後病人的重大器官不會受到太大傷害...
最近幫主任一位心肌炎心臟正在恢復中
卻因為葉克膜導管血流不穩發現管路中一大段空氣空轉造成必須緊急停掉機器
呼叫體外循環師排空葉克膜機器中的空氣
靠著七八個人努力心臟按摩氣喘吁吁臉色發青渾身濕透地壓了一個多小時
只記得還有幾個因為按摩效果不佳壓不出足夠高的血壓被我臭罵一頓叫他在旁邊罰站的實習醫師
好不容易搞好機器讓病人的心臟恢復跳動作工
雖然後來的結局是一大群努力搶救的人被主任罵到眼眶泛紅一臉無辜一無是處無地自容
病人也是急救後還可以有反應睜眼閉眼握手鬆手都沒問題
最後沒事出院
害我有一點想找出當天所有人私底下慶功一下擦掉眼淚忘掉痛苦.....
我不知道當初一起急救的所有人包括心臟外科的, 加護病房的, 實習的,見習的, 看熱鬧出眼睛的,
還有站得很近只出口的, 躲得遠遠的耳朵拉得長長的...
有沒有學習到
為什麼這樣長時間的急救
病人還可以大腦沒事, 重要器官沒事, 成功出院????
其實要訣就是在加護病房或者開刀房中心臟按摩的好處是醫師可以盯著動脈導管的壓力波形
決定按摩深度夠不夠, 心臟有沒有力, 還要不要給什麼藥....效果當然很好
我在院內酸甜苦辣留言版上回答過實習醫師關於急救的一些困惑
特別指出來
ACLS 告訴我們心電圖或者電擊器偵測rhythm以及使用摸脈搏的方式偵測動脈血壓以及心臟反應
的確提供了在緊急情況下迅速評估急救方針以及效果的快速易懂易記的方法
卻沒有提到心臟還沒恢復做工或者心臟開始恢復做工了
心臟按摩的效果或者病人心臟自己的做工有沒有足夠????
病人在急救時是否已經脫離休克還是休克得愈來愈厲害????
那牽涉到是不是有別的細節要注意要調整輸液, 要加強強心劑,矯正酸鹼值, 還是必須使用葉克膜
有經驗的醫師可以從動脈導管的動脈波形
大概知道病人自己心臟做工的好不好, 穩不穩, 可能夠不夠??
當然遠比沒有任何監測好
許多更高階更有制度的急診室的心臟急救效果就差別在這裡
我看過許多心導管的醫師以為塞掉的血管通好了血壓用藥劑或者主動脈氣球幫浦維持住了
認為病人接下來就是看他的命
看看心臟會不會在藥物幫助下勉強夠用並且慢慢恢復
恢復到可以應付全身需要的收縮力道
老是忘記一個曾經走進深度休克的病人或者心臟按摩過的病人
在急救搶救後仍看不見好的動脈波形往往就是表示不足夠的心臟收縮力以及心輸出量
這往往不是指放一個主動脈氣球幫浦就可以了事
因為心輸量在主動脈氣球幫浦幫助下上升往往有限
如果沒有接著評估是否應該放置葉克膜
病人還是很難擺脫休克酸中毒
那樣花了好多力氣搶救病人的心臟血管不是血管通的不好
而是沒有讓心臟有機會休息恢復收縮力量
實在會因此損失不少病人
我看過更多在急診的患者瀕臨休克或處於休克中
沒有動脈壓力或者動脈波形監測在等待手術時病人付出的慘痛代價
一個主動脈剝離破裂原本還有血壓的患者
可以做一個電腦斷層檢查就在檢查台上沒有了...
一個動脈瘤破裂的患者
可以在救護車上原本還有反應突然間就沒有了...
一個心臟穿刺傷心包膜填塞的患者
因為從急救區換到急診手術室不知道血壓下降休克時間太久奇怪縫好心臟破洞發現
心臟怎麼不大會動了, 原來是嚴重酸中毒很難矯正回來
全身肝腎肺腦重要器官因為休克時間已經損傷太厲害進入多器官衰竭深度休克
連葉克膜也無力回天了
或許在上位者覺得本來就會有病人因為來不及檢查來不及診斷疾病太凶猛來不及運送...等
很難避免死亡
問題是
如果給我們經驗足夠的第一線醫師適當的武器
我們可以在一發現病人血壓太差時休克太厲害時做及時的進一步處置
可能先做心包膜切開減壓, 可能是先擺上葉克膜再行運送做檢查, 可能是做一些輸液急救藥物
甚至一邊心臟按摩維持血壓以及心輸出量一邊送開刀房
而不是一群人嘰嘰喳喳的忙著整理管線打點滴討論病情而不知道病人及時血壓與休克狀況
病人的預後將會是天壤之別
只要病人還有不要太低的血壓休克時間太久
只要病人在我面前休克甚至心臟停止而我又有適當的武器
我還有一點把握可以做一些心臟外科醫師的貢獻
而不是只能每次都是臉色沈重的跟家屬宣布開刀後心臟與其他器官功能衰竭搶救無效
甚至連開刀都沒機會開............
我又想起那個勇敢的在急診做心包膜穿刺的急診總醫師
是他讓病人立即脫離休克
讓病人無事的手術後順利恢復出院
給你拍拍手放煙火
雖然有一點不符合ATLS 規定
有用就是好樣的
大家一起加油吧...
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