目送病人高興的轉頭出去門診診間外
我總算鬆了一口氣
還好我上週在豐原分院做的洗腎廔管二手刀沒有發生阻塞
繼續維持著這兩三年來我們科做的洗腎廔管全部暢通0阻塞的紀錄
這是在別的醫院一個多禮拜前才在左手手腕處新做的洗腎廔管
病人已經從右側鎖骨下同時做的希克曼管洗腎了一週
他的診所腎臟科醫師說外科醫師做的廔管塞掉不通了
請他來台中找我處理
我在門診一看
病人的左手前臂有一條很不錯的前臂頭臂靜脈 cephalic vein 大約有四毫米這麼大
在頭臂靜脈分出手背背側枝dorsal branch of forearm cephalic vein 之前都還沒變成血栓
可以用來重新截斷再接一次血管
橈動脈的博動在傷口近心端還摸得到脈搏可是傷口靠近手腕處已經摸不到橈動脈
表示外面醫師做的洗腎廔管應該在接口的地方有一個大血塊塞住
應該可以將血塊拿掉拆掉外面醫師可能縫合得不甚理想的接口重新做一次血管吻合
這樣地在原位重新做一次洗腎廔管
我已經做了不下十次
到目前為止有一位病人勉強重接失敗了一次
只記得差一點沒在門診被病人搥死
病人必須下很大的決心才願意再讓我在那一隻手重做一個手肘前的洗腎廔管
從那一個失敗之後
我總是會跟這類病人仔細檢查前臂靜脈是否完好
橈動脈是否博動夠力夠強
接血管的時候也要擴大接口的面積
切掉已經阻塞太久的靜脈段
盡量拿還沒被用過的背側枝來重接或者乾脆接到前臂大約遠端三分之一的地方避開已經發炎
阻塞的手腕橈動脈以及手腕處的頭臂靜脈效果比較好
最重要的是手術完成離開開刀房一定要摸到足夠強的血流震顫音!!!
我安排病人在門診後跟我到豐原分院排在原先排刀的病人後面開刀
輪到他的時候
我拆開病人的傷口將阻塞的靜脈血管分離足夠長
也分離出還沒阻塞的背側枝頭臂靜脈
等到處理橈動脈的時候才知道
病人的橈動脈的外徑大約只有1-1.5毫米粗
我決定將廔管做到更近心端去
分離出更長的靜脈
決定切斷明顯比較小條的背側枝靜脈
計畫用一部份已經阻塞掉的頭臂靜脈清除血栓後
將已經被血塊塞了一個多禮拜的頭臂靜脈整理一下接到橈動脈上一個全新的切口去
我使用3Fr的血栓清除氣球導管Fogarty catheter 量測一下近心端橈動脈的內徑及血流
啊, 塞進去剛剛好動脈血不會噴出來
表示橈動脈的內徑只有1mm
只是橈動脈的血流非常強勁似乎可以用來做廔管的樣子
接著我試圖清除遠端靠近手腕的橈動脈
發現完全過不去
表示要嗎血栓塞得很緊
要嗎就是外面的醫師將廔管的接口縫得太緊讓橈動脈的開口變得更小了
這樣的切口我沒信心可以重新整理來用
我使用最細的8-0 prolene 肉眼來縫合這條不算大的橈動脈
禁止助手拉緊縫線
不希望產生任何不適當的口袋縫合purse string 效應將切口縮小了
在最後打結的時候
還留下3豪米左右在這種連續縫合方法接合小型動靜脈時非常重要的的漲大因子growth factor
放開血管夾
讓接口有機會漲大一下
果然血管一漲大接口就變成一個眼鏡蛇頭般的漂亮形狀
我滿懷希望的摸著病人的靜脈
唉唷
只有細細的震顫音
不甚漂亮
我使用麻藥浸潤在橈動脈已經接口處
希望過個幾分鐘血管可以不要攣縮血流增加
結果
血流量還是不大令人擔心
我又等了一會
還一再地將靜脈端的血擠回橈動脈中測試接口是否有問題
都覺得還好
可是血流量造成的靜脈端震顫音依我的標準就是不行
無法安心的讓病人離開開刀房回家
我試圖跟躺在手術台上已有四五十分鐘的病人商量是否使用一條人工血管接手肘前的大條動脈
我確信病人的問題出在橈動脈太細而不是靜脈太爛
結果病人拒絕
希望給這條新廔管一點時間觀察能否慢慢血流增加
( 雖然我打從心裡反對病人近乎鄉愿的想法.....)
只能將傷口縫起來然後送病人出去換衣服還一路不放心的拿手持式杜卜勒聽筒一路確定血管
還是暢通的
然後要求病人隔天一定要來看門診
萬一又塞住了只能做到手肘前面了....
隔天的門診我一直掛心著這位患者的廔管
也害怕外面的洗腎診所醫師一通電話打來通知廔管再次阻塞的不幸消息
還好
病人來了
我隔著紗布就摸到強烈的震顫音在原先摸不到只能用機器聽到的前臂靜脈上
血流已經明顯比昨天強了許多
我總算鬆了一口氣
然後再度約病人一個禮拜後回診
病人的老婆要求我開一些藥物希望幫助血管比較不容易阻塞
哈
雖然書上說persantin 可能對這個狀況有幫助
我實在不信
只拿了幾顆普拿疼給他
交代疼痛時才吃就可以了
過了一個禮拜
病人再次回來
還沒坐定他跟他老婆就已經笑顏逐開了原來他們洗腎診所的醫師已經鑑定過他的廔管
不僅還是暢通無比
血流更已經衝到手肘了
應該度過血管最容易阻塞的時期了
我很不好意思的接受病人的感謝
心理思考著自己這樣的行為到底是僥倖還是醫療臨床試驗的一例成功
以血管吻合的理論來說
已經阻塞掉一週的靜脈血管雖然血栓清除乾淨了
可是血栓引起的靜脈壁發炎還繼續進行中
我將這樣品質堪慮的血管接到一條不太大的動脈上
接口沒迅速塞住真的只是幸運
不該鼓勵
可是回頭看病人的臨床表現
他並非靜脈血管出問題
而是動脈血流不足可能是動脈太小, 接口太小, 動脈血流量不足不夠強或者我
的技術也有問題發生了接口的荷包效應了( 雖然這是我一定極力避免的 )
最有可能的是動脈出現了攣縮
可能是因為之前一個多禮拜的血管阻塞的正常變化
可能是我分離動脈時的動脈過於粗魯
可能是使用氣球導管清除動脈上殘存血塊的關係....
我希望類似的病例我可以再多累積一些經驗
也希望自己透過一些調整
知道如何避免或者成功處理患者的動脈血流不足或者說是動脈攣縮的狀況
我可不願意再這樣提心吊膽一次了...
沒有留言:
張貼留言