肘前靜脈自體血管洗腎廔管的手術講究

昨天的最後一台洗腎廔管血栓清除術
是以前學長做的肘前自體廔管養不大改成前臂環形人工血管洗腎廔管的病人

因為洗腎室再度發現人工血管阻塞
請病人來門診讓我評估可不可以重新做一個廔管

病人的肘前自體血管洗腎廔管有非常強勁的血流
可是上臂的頭臂靜脈大約走了三四公分就塞住了
肘基底靜脈被拿來做前臂環形人工廔管的靜脈流出道
變成阻塞的一個大硬塊
表示大多數的自體廔管血流走向深層靜脈

我用超音波檢查了一下自體廔管與後來的人工廔管的狀況
肘前自體廔管的接口非常巨大
可惜大多數的血流透過穿通靜脈走向深層靜脈
我原本以為如果肘前自體廔管的血流如果衝擊基底靜脈的血量足夠
我可以單純做個基底靜脈的表淺化
讓病人直接可以用上臂的基底靜脈來洗腎
就跟前一陣子我連續做了好幾個病人一樣
不用人工血管繞道就可以讓病人擁有自體血管洗腎廔管正常洗腎

結果這個病人的深層肱靜脈明顯的比基底靜脈大得多了
基底靜脈的動脈血流因為前臂的人工廔管塞住根本沒有動脈性血流
我想到的方法只有幾個
1. 用人工血管重新在前臂繞舊廔管外側一圈, 人工血管的靜脈端皆在打斷的深層靜脈上
    採用端端吻合, 動脈端則可以接在已經被動脈血流漲得很大的正中肘靜脈上, 並且綁掉原本肘前
    自體廔管的穿通靜脈防止動脈血流分流到另外的深層靜脈去
2. 將就有肘前自體廔管結紮然後在上臂重新做一個直形的人工廔管, 靜脈接口放在已經很大的
深層靜脈上或者不需要綁掉自體廔管, 將靜脈接口縫在比較沒有競爭血流的基底靜脈上
3. 尋找深層肱靜脈表淺化或者轉位的可能
4. 乾脆在右手重新做一個自體廔管

我建議病人選擇第四個方法
病人希望我做第二種方法
強調右手做出力工作的重要性

最後我還是先將他已經退化得非常厲害的前臂環形人工廔管做一個血栓清除與氣球擴張的動作
讓病人先可以洗腎
然後再回來門診考慮接下來手術的方法

這讓我想到
一個失敗的肘前自體動靜脈廔管
真的影響接下來的廔管設計非常大

剛好最近有幾個患者都是肘前自體廔管成熟不良 malmaturation ( 養不大 ) 回來
我發現有些醫師會將肘前廔管的動脈接口接成
下圖這樣, 深層靜脈因為阻力小會分流掉非常多的動脈血流
容易讓這種原本設計非常好的肘前自體廔管太晚成熟或者容易阻塞

其實我的作法是
一定要找出肘前穿通靜脈
盡量直接拿穿通靜脈來做接口brachioperforator arteriovenous fistula
如果要向上圖的接法
我則會將穿通靜脈結紮
讓動脈血流不會被深層靜脈分流掉
可以讓上臂的表淺靜脈完全接受動脈的血流
比較有機會漲大成熟
( 如下圖 )

只是做過這個橈動脈-穿通靜脈廔管的醫師都知道
穿通靜脈切斷後
常常會縮短成只有1公分左右長度的短小靜脈
要拿來切開成一個也是約一公分長的端側吻合口到肱動脈上
要有非常yasashi 的技巧才行唷

另外一個重點
肘前頭臂時常比肘前基底靜脈的阻力大多了
我會豪不吝嗇地將傷口開大
完整地確定肘前頭臂靜脈有足夠粗的直徑也沒有靜脈被周圍阻塞夾住折角或者
限制其靜脈擴大的問題
往往手術前非常不發達的肘前頭臂靜脈可以經由將肘基底靜脈暫時性夾住動脈血流
讓完成的廔管的動脈血流
直接衝擊肘頭臂靜脈
利用擠牛奶般的技巧
原本一條只有1-1.5毫米的肘頭臂靜脈
可以讓我們擴大到超過3毫米
類似之前遇過的病例
http://tw.myblog.yahoo.com/qq-mafada/article?mid=4611&prev=4656&l=f&fid=7
然後才放開肘基底靜脈的血管夾
如此肘前動靜脈廔管的動脈血流
就會平均分配到兩個靜脈上
才有辦法確保手術後兩三個月
病人可以高興地使用這個自體廔管
而不需要再做第二次的氣球擴張或者轉位或者人工血管繞道手術

人工血管洗腎廔管的優點

洗腎病人一到心臟外科門診要求做洗腎廔管
只要醫師仔細檢查了病人的血管後
宣布不能使用自己的前臂或上臂表淺血管
就會苦著一張臉
好像洗腎必須使用人工血管會是一件非常痛苦的事

其實盡管人工血管洗腎廔管有著底下常見的幾個缺點
1. 開完刀會水腫兩個禮拜到一個月厲害的時候甚至皮膚會長出水泡
2. 傷口有兩處, 開刀傷口不容易癒合,  人工血管的皮下隧道會有瘀青 血腫
3. 容易感染出血阻塞假性血管瘤形成等早期晚期的後遺症
4. 多半的病人一兩年內人工血管會陸陸續續出現問題必須做血栓清除或者
     狹窄處氣球擴張
5. 產生遠端肢體竊血的可能性比自體廔管高

可是許多患者在水腫消退後開始使用後
優點就顯露出來了


1.不需要等到血管慢慢變大就有6-8毫米這麼粗,  人工血管打針的時候非常容易
   快速下針不易疼痛
2. 護士打針比較有針感血管夠大不容易扎破血管
3. 人工血管最快可以兩個禮拜就可以使用, 至多4-8周也就可以使用
    , 新型三層人工血管甚至可以隔天就可以使用
4. 幸運有規則術後追蹤的患者可以正常使用人工血管洗腎廔管超過兩年甚至
    三四年五六年以上也不是新聞

看到 手術後的病人高高興興地回來門診拆掉脖子上暫時的洗腎導管
又摸到手臂上已經養了超過一個月的人工廔管強勁的血流聲
每次都讓我有幸福的感覺呢

誰說做過一次前臂環形人工血管就一定要往上臂做人工廔管

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
$%^&*()_

 
 其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處


 果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管


手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

想辦法讓不得已使用人工廔管的洗腎患者一隻手的廔管修理改道後可以盡量維持正常洗腎使用十年以上....

腎臟科患者來心臟外科門診評估做洗腎廔管
只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是

醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!

我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理

人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局

我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部

如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用

除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......


雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰

我有一些經驗如下

一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了

可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處

二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命


三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
 繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質

四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端 
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管


所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

外科處理洗腎廔管阻塞的強項之一 ---- 瘤樣血栓

每年越近年終天氣越來越冷
就是越多心臟血管問題的病人來急診就診
早上一上班就聽說昨晚連續來了兩台急診刀
一個主動脈剝離一個急性心肌梗塞休克內科只放了臨時心臟節律器就丟給外科處理了
更可憐的是開整夜刀的值班醫師還要應付白天一整天的血管刀與門診

我則是一早就接接到各個洗腎診所的電話
甚麼在外院做了洗腎廔管後手麻掉變黑了
甚麼早班洗腎一上針就發現廔管停了
甚麼外院做的希克曼管才用了一次今天就不順抽不出血
好像天氣一冷血液也變得黏稠了
把血管啦甚麼人工管路啦也都害得不正常作用了

趕著將簡單的人工廔管阻塞的兩個患者使用高濃度血栓溶解劑加上氣球擴張
迅速地完成手術
還調整了外院做的一個希克曼管的頸部角度以及在腔靜脈的位置
準備全力精神對付心導管室轉來的自體廔管瘤樣血栓完全阻塞的病人

病人的左手腕幾年前在別的醫院做了廔管手術後
一直使用得很順利


前臂一半的地方以及靠近手肘的地方因為反覆扎針變成一個血管瘤的變化
從昨晚開始在一陣疼痛之後
他的廔管就被他自己發現完全阻塞了
他很快地來急診室
急診室找了心臟內科也安排了今天一大早準備做廔管氣球擴張處理

不用超音波檢查就知道
病人的廔管鼓起的兩個血管瘤全部塞滿硬質血塊
整條廔管只有在靠近原本血管吻合處還有一些跳動之外
全部靜悄悄一直到正中肘靜脈的地方全部發硬

以前這些患者
內科醫師會試著運用血栓溶解劑加上反覆的氣球擴張勉強在廔管內打出一條路出來


勉強讓血管可以通
病人可能還可以勉強找得到地方扎針洗腎
可是一些要求高一點的洗腎醫師就不希望病人通完廔管還有一圈血塊卡在患者血管瘤腔中
實在是這樣的廔管要讓洗腎室小姐準確地扎針在瘤體沒有血塊的管腔中
真的太強人所難了

所以如果血塊的量實在太大或者血管瘤內的血塊無法溶解乾淨
他們最後就會通知我們將廔管血管瘤切開取出其他貼壁的血塊
完成內外科醫師一人做一半的氣球擴張血管整形與血管瘤內血栓清除的手術
後來
內科醫師可能生意太好做不完一大早接來的所有病例
只要碰到這種有大量瘤樣血栓的自體廔管阻塞患者就全部直接轉給外科了
這樣的病人可不像一般人工廔管阻塞或者只是洗腎診所轉來靜脈端壓力過高或者廔管
血流速不足的病人那麼簡單
總是要將廔管血管瘤打開掏光血塊然後再從塞掉的血管瘤裡面找到一條可以信賴的靜脈
流出道
才能夠讓廔管血管瘤內不會因為靜脈流出道不順造成血液在血管瘤內形成渦流最後產生
血塊血栓塞掉整條廔管
花得時間久
絕對不是一個很上算的手術


病人躺在床上我利用開刀房小姐還在準備東西
拿起手邊的血管超音波看一下病人的血管狀態
整條血管在錢幣其實沒有甚麼地方狹窄
只是裡面塞滿血塊
倒是在肘前靜脈藉著一條穿通靜脈鑽入深層靜脈後
一直到上臂的遠端1/4處才看到沒有阻塞發炎的靜脈
從穿通靜脈一直到手肘上肱靜脈狹窄組塞還有血管周邊的發炎現象
這在這類自體廔管阻塞的病人身上並不少見

看來我除了要清除血管瘤內的血塊外
我最大的難題還是在要讓泥鰍導絲在肘前血管瘤內鑽進穿通靜脈然後再送入
手肘上的深層肱靜脈
然後清除阻塞的血塊擴大血管
創造出一條可以信賴的夠大的靜脈流出道出來

我在第一個靠手腕的血管瘤外打開一個兩三公分長的傷口
切開血管瘤清除裡面的血塊
並試著能不能只靠這個切口就清除掉所有前臂表淺靜脈內所有的血塊
結果失敗
大量硬質血塊還是塞在血管瘤的內壁中無法完全取出
我的習慣是
先清除靜脈端的所有血塊
盡量不讓靠近動脈接口端的軟質血塊不小心也被擠出來或者拉掉了
那麼我必須浪費一隻手壓在動脈端控制出血
那麼手術就太辛苦了

沒有考慮半分鐘
立刻在第二個血管瘤也就是靠近肘前靜脈的地方打開第二個小傷口
一樣切開血管瘤
擠出血管瘤內的所有血塊
然後關掉血管瘤切口
再回過頭來清理靠近動脈接口處的殘餘血塊
最後確定整條可以掏出血塊的所有表淺靜脈連同血管瘤中都沒有血塊後
縫合第一個血管瘤上的切口
然後準備血管攝影

血管攝影果不其然發現整條上臂的表淺靜脈壓力極高
表示病人的廔管血流無法被小小的一條穿通靜脈消化順利且迅速地流進深層肱靜脈中
難怪會在血管瘤上產生渦流與血塊

花了一些功夫順利地將泥鰍導絲送入幾乎完全塞住的穿通靜脈然後轉入深層肱靜脈中
再三確定導絲沒有穿出血管外
然後開始一系列的氣球擴張
先用小汽球再用大氣球
手肘深層靜脈的品質很差
才做完氣球擴張
再回過頭來做廔管攝影就發現又塞住了
表示穿通靜脈太小手肘深層靜脈太狹窄容易recoil
阻力還是過高
簡直必須使用支架才能過關
只是狹窄的位置在肘關節處使用支架看來不是好主意
我反覆了使用大氣球以及更大的氣球撐了一分鐘三分鐘三分鐘五分鐘六分鐘一共五六次
才勉強讓這條靜脈流出道的阻力下降足夠很快地引流掉動脈接口來的強勁動脈血流
然後摸到廔管有明顯震顫音我才收手關好兩個小傷口

看看時鐘
厚,  整整通了快兩個小時
實在太不划算了
我也想要通內科通的那種還沒全塞沒有血管瘤血栓的患者啦

令人摸不著頭緒的洗腎廔管

這位患者輾轉從多家的醫院診所轉診而來
原因是左手上臂97年在一家出名的醫院做好的洗腎廔管
原本都可以正常使用
最近洗腎室小姐說
打針的地方有血塊常常要換地方打才抽得到血
許多醫院的內科醫師一看到他的洗腎廔管都說從沒有看過這樣的洗腎血管
認為只能外科處理可能必須將血塊清除
到了外科
外科醫師卻說沒有原本醫院的開刀紀錄他不知道怎麼著手處理

最後打聽到我們醫院外科可以在門診用超音波就知道病人的洗腎廔管怎麼接
動脈在哪一邊靜脈在哪一邊
完全不需要去原本的醫院影印手術紀錄單
直接在門診就會建議病人怎麼處理
廔管怎麼改道
手術怎麼計畫有哪一些選擇
還可以住院麻醉請個保險給付之類的優點
就不辭辛苦地跑來我們醫院了

光聽完他的病史
就讓我迫不急待地想看看他的洗腎廔管
粗看他的廔管
動脈扎針處是打在手上的三顆明顯的瘤上面
一開始用手肘附近的當動脈再加上靠近腋窩的血管瘤當靜脈
後來因為靜脈端壓力過高去內科做了氣球擴張之後還是沒有改善
靜脈扎針的地方就改成前臂手肘前靠近內側下方的基底靜脈
再來是因為手肘上打針的地方後來用久了就腫成一個大包了
改成手肘上的地方扎針做動脈端
用了幾年
這個手肘上打針的地方也變成一個大包
還會偶而抽不出血來



看著病人打針形成的血管瘤上的兩道疤痕
我猜測這是一個肘前自體廔管加上基底靜脈的表淺化手術
可是整個廔管完全沒有摸到一絲絲的震顫音
可能跟廔管前後的血管有區段性的嚴重狹窄甚至阻塞有關係

我請病人來到開刀房
使用開刀房的血管超音波做個術前檢查
超音波下他指出的手肘上的那個動脈扎針處常常抽不到血
原來是血管內一個大型血栓在裡面飄動


超音波下還發現
這個腫大的血管瘤旁邊有兩條漂亮的靜脈
卻找不到肱動脈
我不敢置信自己的眼睛
從腋下動脈一路用超音波找下來
果然發現
原來病人一直用來洗腎的" 廔管 "
根本不是" 廔管"
而是一條經過手術表淺化的肱動脈

往往用在中央靜脈阻塞或者有嚴重竊血症候群完全找不到其他方法做廔管的患者
透過手術的方法先將夠大的肱動脈抬到或者縫到皮下層
讓洗腎室可以直接在動脈上打針勉強洗腎
這樣的表淺化的動脈打針久了
就會真的讓動脈變成一個超大的動脈瘤
唯一的壞處是動脈瘤可能造成日後的遠端肢體栓塞可能造成血管破裂
不然就是跟這個患者一樣
動脈瘤裡面卡入很多血塊
造成扎針抽血的不順
可能在我住院醫師的時代看過學長做過一兩例同樣的病例
實在是非常罕用的辦法
難怪外面醫院的內外科醫師一致告訴病人這樣的血管阻塞無法處理

我跟病人商量
最好做個靜脈攝影看看他的上肢靜脈一直到心臟這整條路有沒有順暢
然後在這隻手或另一隻手重新做一個新的廔管
可是患者卻說他一直用得好好的
只是偶而機器會叫洗腎會痛調整打針的地方就可以了
希望可以直接將血管瘤內的血栓清除乾淨就好了

這讓我非常困擾
不是手術的難度問題
是清除肱動脈血管瘤內的血塊聽起來就是一個會被其他醫師打槍的一種無效的手術方法
因為血管瘤內的血塊形成是因為血流在瘤樣的腔室內打轉最後在腔室內壁卡成一圈血塊
我即使將血塊清除乾淨
我相信不到一兩個禮拜
新的血塊一定會再度在瘤體內形成
我的手術豈不是白搞一場

最後達成的協議是
我先將動脈瘤切除換成一段人工血管
然後病患再找時間回來安排做一個上肢動靜脈攝影
看看當初他的廔管醫師幫他做這樣的手術是否因為有中央靜脈阻塞的困擾
還是擔心竊血症候群

我使用局部麻醉藥
幫他的動脈瘤切除換上一段人工血管


然後交代他在這條人工血管內皮還沒長好穩固前不要直接扎針
一定要回來評估做個真正的洗腎動靜脈廔管才對
....

我看這個病例都可以投稿透析期刊了
找時間來查一下有沒有國外醫院也曾經這樣做過

超級筋肉人

從醫院出去開業的內科學弟每次總是疲累不堪的語氣
跟我聯絡處理洗腎病人廔管的問題
讓人心疼
他最讓他的病人喜愛的原因就是只要轉診出來的病人
要嘛就是有司機或者護士助理陪同就醫一直等到病人開完刀一起離開
要嘛就是千叮嚀萬叮嚀家屬怎麼帶怎麼開車怎麼做車
病人還沒到電話就已經撥進我的診間或開刀房了
一直到開完刀
我用簡訊跟他通知處理好了
他還是會再親自打電話跟我說聲謝謝學長
實在足感心

這次的病人聽說已經在許多家醫院做過很多次處理
甚麼中央靜脈阻塞
手上的廔管大到鎖骨下都有動脈瘤
非常恐怖
全部的形容詞讓我從門診一開始就一直期待這位患者的出現

挖裡咧
病人一坐在門診椅上
衣服撩開
超級筋肉人
好像賽亞人般的粗大手臂
可惜不是肌肉而是大得非常恐怖的洗腎廔管
 
我按耐心裏的疑惑
好像心理諮商師的口吻標準的OSCI開頭
問他這樣子洗腎有甚麼困擾
(心裡面我想這個問題真是白癡, 困擾就是一個醜啦 $%^&*())
他告訴我打針的地方會發紅疼痛
有些地方薄得像可以看到紅血球在血管內做跑酷的動作打轉翻滾
去過許多地方做過氣球擴張做過縮減手術做過束帶手術
還是無法減慢這樣的血管瘤繼續變大

我好像是一個在考場看到一個沒有做過的數學微積分難題
腦筋一片空白完全弄不清楚我怎麼幫助這個患者
....
我努力的思考書上說的血管通路瘤的處理原則
應該是包括所有的假性動脈瘤以及有併發症的血管瘤
看來他是屬於後者
可以考慮手術
手術的原則與方法應該是
     R/O AND Treat central stenosis
 Covered stent-graft exclusion
 Surgical fistula-salvage options
 Aneurymorrhaphy
 Excision of redundant segment and primary anastomosis
 Plication
 AV graft replacement
 Ligation and excision
 More aggressive in salvage for upper arm than forearm AVF


我可以用超音波先排除有無假性血管瘤
然後安排廔管攝影看看有無中央靜脈狹窄或阻塞問題
再然後切除兩個扎針處的大型血管瘤
正常的血管段則以原位人工血管置換來處理

可是我擔心的問題有兩個
一個是開完刀後病人用甚麼地方洗腎
????
暫時性導管嗎?還是換個位置洗個兩三個禮拜再說???
另一個是
病人的廔管是否還是太大了
我是否應該趁著這次手術應該縮減這條廔管的血流量
才是真的對病人有好處

嗚?
再跟學弟商量一下再說...

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

找不到地方打針的自體廔管

這個患者做了一個手肘前的自體動靜脈廔管

廔管血管養得非常巨大



時常來醫院找我們學長做氣球擴張手術
原因是洗腎時廔管扎針的地方時常疼痛難忍
就從洗腎診所轉來做做廔管攝影看看是否有問題

結果都是發現在頭臂靜脈弓的地方發現狹窄
可是病人說
他的洗腎時廔管疼痛並沒有因為氣球擴張後就改善
反而是洗腎室護士改變打針的角度或者位置之後就不那樣每次都疼痛不堪了
最近的一次
還因為洗腎後莫名其妙的廔管完全塞住
在公立醫院的學弟那裏做了血栓清除加上氣球擴張才又恢復功能可以洗腎

學長因為外傷預計休息半年
合作的洗腎診所護士帶著病人來我的門診求診
原因是洗腎的時候雖然做了血栓清除術
可是洗腎時靜脈端的壓力還是會超過標準
我使用血管超音波稍微看一下他的整條廔管
發現原本病人的靜脈端扎針處已經充滿血管內的血腫塊
相信是因為反覆扎針造成一個動靜脈廔管的血管瘤
血液在裡面打轉形成腔室內血腫塊
靜脈針打在血塊內
難怪洗腎時機器都會因為靜脈端壓力超過標準造成機器警報器響起

我仔細用超音波將血管走向用麥克筆標出來
然後給病人與洗腎室小姐四個選擇
一個是
改變打針位置
只要可以洗機器不會叫再循環率不高就繼續勉強使用
另一個是我在上臂靠近肩膀的地方做個去脂肪及血管表淺化讓近端頭臂靜脈
明顯一點可以拿來打針當作新的靜脈端扎針處
第三個做個原位血管瘤切除加上一小段人工血管置換
第四個做個人工血管跳接, 直接跳過彎曲變形脹大的血管瘤到正常的血管上


當然
最好的選擇是第一個
先讓病人洗個一兩個禮拜再說吧
能讓病人不用開刀就解決目前的困擾是我們永遠的第一方案

後記:
病人經過超音波診斷後
換個位置洗腎又不痛了
可是好景不常
沒幾個月又因為頭臂靜脈弓的狹窄
再度造成廔管阻塞
經過血栓溶解與氣球擴張後
廔管通了
可是洗腎的時候又開始痠痛起來了

病人指定來我的門診再讓我做一次超音波
意外地發現原本血管瘤內的血栓處已經又沒發現血塊了
好像可以再度交換打針的地方
可能又可以恢復正常洗腎了
我用麥克筆在超音波室標示了五個地方
教病人以及她女兒與外傭告訴洗腎醫院可以找這五個地方扎針
也交代她換一洗腎又有問題
其實還是可以將頭臂靜脈整平拉直然後接到腋下靜脈去
恐怕洗腎會更好一點

處理硬石頭般雞蛋大小的洗腎血管瘤

心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張

內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群

內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決

說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理
哈
跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...

我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血

我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行

手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管

動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合

接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當

我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶

病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...


哈哈哈...

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄



迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相



沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查



腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事



可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................


如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手  問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影
哈
整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了
哈
這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影



其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開



然後做一個攝影

嗯, 好多了




在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

前臂一半人工一半自己的洗腎廔管也是不錯用唷!

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....



很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞


我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭


我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事


做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清 除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

............................................................................................................


最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方


換上氣球以及努力將導絲避開主幹基底靜脈上的分枝


維持在形成血栓的主幹基底靜脈上
將導絲送進腋下靜脈
然後施打血栓溶解劑等待血栓溶解
然後慢慢擊碎太大的殘留血塊
再施打血栓溶解劑
很容易就將靜脈端所有的血栓完全清除乾淨

然後回過頭來做動脈端


使用另一隻血管攝影短鞘管
使用另一條泥鰍導絲
使用小一號的氣球
將動脈端人工血管內的血栓盡量清除乾淨
並留置足夠量的血栓溶解劑
等待溶解再做氣球擊碎

來回搞了好多次
發現病人的廔管震顫音都不佳

我旋轉病人的手臂



仔細地看清楚人工血管與前臂基底靜脈交接口處


果然發現這裡的血管狹窄會因為血管重疊影像被嚴重低估


加上這個吻合口的狹窄往往非常堅硬
必須使用更大號的高壓氣球加強做擴張才會完全打開狹窄處


果然再一次處理這個回縮病灶
馬上摸到久違的強勁震顫音
呼
這下子總算維持住我這幾個月洗腎廔管阻塞處理只有一個病人切開取栓的紀錄
....................