是以前學長做的肘前自體廔管養不大改成前臂環形人工血管洗腎廔管的病人
因為洗腎室再度發現人工血管阻塞
請病人來門診讓我評估可不可以重新做一個廔管
病人的肘前自體血管洗腎廔管有非常強勁的血流
可是上臂的頭臂靜脈大約走了三四公分就塞住了
肘基底靜脈被拿來做前臂環形人工廔管的靜脈流出道
變成阻塞的一個大硬塊
表示大多數的自體廔管血流走向深層靜脈
我用超音波檢查了一下自體廔管與後來的人工廔管的狀況
肘前自體廔管的接口非常巨大
可惜大多數的血流透過穿通靜脈走向深層靜脈
我原本以為如果肘前自體廔管的血流如果衝擊基底靜脈的血量足夠
我可以單純做個基底靜脈的表淺化
讓病人直接可以用上臂的基底靜脈來洗腎
就跟前一陣子我連續做了好幾個病人一樣
不用人工血管繞道就可以讓病人擁有自體血管洗腎廔管正常洗腎
結果這個病人的深層肱靜脈明顯的比基底靜脈大得多了
基底靜脈的動脈血流因為前臂的人工廔管塞住根本沒有動脈性血流
我想到的方法只有幾個
1. 用人工血管重新在前臂繞舊廔管外側一圈, 人工血管的靜脈端皆在打斷的深層靜脈上
採用端端吻合, 動脈端則可以接在已經被動脈血流漲得很大的正中肘靜脈上, 並且綁掉原本肘前
自體廔管的穿通靜脈防止動脈血流分流到另外的深層靜脈去
2. 將就有肘前自體廔管結紮然後在上臂重新做一個直形的人工廔管, 靜脈接口放在已經很大的
深層靜脈上或者不需要綁掉自體廔管, 將靜脈接口縫在比較沒有競爭血流的基底靜脈上
3. 尋找深層肱靜脈表淺化或者轉位的可能
4. 乾脆在右手重新做一個自體廔管
我建議病人選擇第四個方法
病人希望我做第二種方法
強調右手做出力工作的重要性
最後我還是先將他已經退化得非常厲害的前臂環形人工廔管做一個血栓清除與氣球擴張的動作
讓病人先可以洗腎
然後再回來門診考慮接下來手術的方法
這讓我想到
一個失敗的肘前自體動靜脈廔管
真的影響接下來的廔管設計非常大
剛好最近有幾個患者都是肘前自體廔管成熟不良 malmaturation ( 養不大 ) 回來
我發現有些醫師會將肘前廔管的動脈接口接成
下圖這樣, 深層靜脈因為阻力小會分流掉非常多的動脈血流
容易讓這種原本設計非常好的肘前自體廔管太晚成熟或者容易阻塞
其實我的作法是
一定要找出肘前穿通靜脈
盡量直接拿穿通靜脈來做接口brachioperforator arteriovenous fistula
如果要向上圖的接法
我則會將穿通靜脈結紮
讓動脈血流不會被深層靜脈分流掉
可以讓上臂的表淺靜脈完全接受動脈的血流
比較有機會漲大成熟
( 如下圖 )
只是做過這個橈動脈-穿通靜脈廔管的醫師都知道
穿通靜脈切斷後
常常會縮短成只有1公分左右長度的短小靜脈
要拿來切開成一個也是約一公分長的端側吻合口到肱動脈上
要有非常yasashi 的技巧才行唷
另外一個重點
肘前頭臂時常比肘前基底靜脈的阻力大多了
我會豪不吝嗇地將傷口開大
完整地確定肘前頭臂靜脈有足夠粗的直徑也沒有靜脈被周圍阻塞夾住折角或者
限制其靜脈擴大的問題
往往手術前非常不發達的肘前頭臂靜脈可以經由將肘基底靜脈暫時性夾住動脈血流
讓完成的廔管的動脈血流
直接衝擊肘頭臂靜脈
利用擠牛奶般的技巧
原本一條只有1-1.5毫米的肘頭臂靜脈
可以讓我們擴大到超過3毫米
類似之前遇過的病例
http://tw.myblog.yahoo.com/qq-mafada/article?mid=4611&prev=4656&l=f&fid=7
然後才放開肘基底靜脈的血管夾
如此肘前動靜脈廔管的動脈血流
就會平均分配到兩個靜脈上
才有辦法確保手術後兩三個月
病人可以高興地使用這個自體廔管
而不需要再做第二次的氣球擴張或者轉位或者人工血管繞道手術
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