一個是右頸靜脈與右鎖骨下靜脈交接口阻塞的患者
嚴重右手水腫來醫院重作左側的人工洗腎廔管
一個是因為內科做的氣球擴張手術造成右前胸及腋下血腫
造成靜脈血管被壓迫孿縮
氣球擴張效果不佳
轉來外科希望放置包覆性支架或者做廔管繞道或者再一次更厲害的氣球擴張術的患者
在嘗試做右頸暫時性洗腎導管時
導絲不易深入
換成點滴注射管做了一個頸靜脈攝影才發現
病人早就因為反覆右頸希克曼管植入
造成右頸靜脈已經慢性阻塞只能重新鋪單試著從左頸植入希克曼管
左頸希克曼管的植入手術
絕對是心臟外科的痛
以往每年總有幾個患者在做這個手術的時候發現靜脈損傷心包膜填塞
必須緊急開胸急救
沒有一位老師告訴我們
從左側做希克曼管的時候書上建議必須在透視屏下操作
或許是不堪回首的記憶還是以前大家太不在意這個" 小手術 "
也會許插希克曼管一直都是住院醫師總醫師的事是心臟大手術後折磨人的小菜
大家沒有甚麼討論的空間
左頸靜脈跟左側鎖骨下靜脈在胸廓入口處交會
橫向變成一個無名靜脈
最後跟從頸部以及跟右手過來的右頸靜脈還有右鎖骨靜脈交會
轉成縱向的上腔靜脈最後流入右心房中
我們從左側頸靜脈戳入硬針然後送進導絲到右心房中
然後在原廠配置偏硬的導絲上做好一兩次的擴張器擴張後
再沿著導絲插進導引鞘管
然後在鞘管中擺進希克曼管
沒有中央靜脈狹窄或者阻塞的正常人可以憑手術者的經驗不需超音波或者透視屏指引
感覺導絲沒有阻力地送進心臟中
問題是粗一點的擴張器以及非常粗非常硬的導引鞘往往會發現前進時會有阻力
只要有阻力就應該在透視屏下進行或者重新插針或者選擇別的插入口進行
當然也可以尋找上級醫師協助
這是我們對所有操作這個步驟的外科住院醫師的基本要求
產生阻力的原因就是偏硬的擴張器或者導引鞘會頂住左頸靜脈與無名靜脈的交接口
如果盲目地往前頂就會造成原本放進右心房中的導絲
往上翹起捲進右頸靜脈或者右鎖骨靜脈或者捲回無名靜脈中
此時外科醫師再用力往前推
就有可能造成血管損傷
這跟病人的解剖學構造可能有關
可能有些人的無名靜脈比較短不會有太銳利的夾角
可能操作時的導絲放進下腔靜脈或者右心室甚至肺動脈中形成足夠支撐力
讓擴張器與導引鞘可以無風無雨的進入無名靜脈與上腔靜脈中
我們在透視屏下操作久了
知道這種左側希克曼管植入卡卡的原因
一個就在之前提到的左頸靜脈與無名靜脈交接口
所以很直覺性的我們會將導引鞘管彎成一個牛角狀
讓鞘管可以順利從左頸靜脈轉入無名靜脈中
也很直覺的
這樣向上翹起的牛角狀導引鞘在過了無名靜脈後必須轉入上腔靜脈
我們發現只要將牛角狀導引鞘逆時鐘轉一百八十度 ( 順時鐘旋轉180度也是同樣的效果 )
讓牛角朝下
哈
鞘管幾乎就會毫無阻滯地送入上腔靜脈中了
利用這樣的技巧
我們科的總醫師總可以化險為夷地完成左側希克曼管的危險使命
現在我還會被叫進開刀房解救的情況就是如果病人的上腔靜脈也有狹窄的時候
這樣的牛角狀導引鞘就會無法順利向下轉入上腔靜脈中
必須使用擴張氣球將狹窄處做一下擴張處理再送鞘管
另外有一招是
只要狹窄不是太厲害
先將鞘管退回無名靜脈中
塞進希克曼管
讓希克曼管擺在無名靜脈中
然後從希克曼管的任何一端接頭送進導絲
想辦法將導絲彎進狹窄的上腔靜脈中
最後將希克曼管沿著導絲扭進右心房中
完成手術
如果這樣的程序成功
就幫健保局省了一個大氣球
如果這樣的程序失敗就拆一個氣球做上腔靜脈氣球擴張
只是這樣子會損失了一個導引鞘
也常弄得開刀無菌面到處血呼呼
恐怕不太上算
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