洗腎的那一隻手腫個幾個禮拜之後就會被內科醫師轉來我們心臟外科
檢查看看是否廔管有沒有問題
幾乎只要超過一個月手還腫得很誇張不會消腫的
都可以找到不是靜脈端的接口出了問題
就是逆行性的大條枝幹靜脈往背側手背上沖刷
不然就是最多的中央靜脈狹窄阻塞問題
尤其住過加護病人在鎖骨下或者脖子上打過暫時性洗腎導管或者中央靜脈導管的病人
化療用的人工血管注射埠或者心臟節律器等中央靜脈內的暫時性的或者長期性的
血管內異物
就有可能存在多少程度的中央靜脈問題
尤其最近幾年
我們做血管吻合的時候很把握原則留下足夠的接合口縫線成長因子growth factor
不太可能造成靜脈端接合口太大的問題
如果病人過了一個月後還是腫得一蹋糊塗
我們就會猜測是否應該安排個廔管血管攝影看看是否真的如同我們猜測的一般
是因為中央靜脈狹窄才造成靜脈端壓力過度上升所致
這個禮拜
分院來了一位內科轉來幾個月前我做的自體洗腎廔管病人
主要的問題是自體血管洗腎廔管的那一隻手已經腫了好幾個月
只要睡覺的時候脖子扭到人工血管那一邊
早上起來那一隻手一定腫得亂七八糟
內科已經幫她做完廔管攝影沒有發現有中央靜脈狹窄
轉診單上寫著懷疑是因為overflow syndrome 血流過強症候群
造成洗腎的那隻手動脈接口做得太大太強導致靜脈回流無法正常消耗過多的血量
造成洗腎的那一隻手間歇性的水腫
希望我們可以幫病人的廔管縮小
可能可以解決她的困擾
我聽了病人的主訴
直覺上覺得是否是胸廓出口症候群的病人
也沒忘記問病人有沒有做過中央靜脈的血管通路
病人說在做廔管之前
他曾經因為血中毒素過高昏倒了一兩個禮拜
根本不知道醫師在加護病人做了甚麼
我檢查病人的手其實水腫得不是很厲害
按照她的說法
今天腫得最不厲害
我還注意到病人的胸前有明顯的皮下靜脈擴張
可是完全找不到曾經做過中央靜脈導管的疤痕
讓病人做胸廓出口症候群的理學檢查也沒有發現有脈搏降低手指麻木或者充血的現象
胸部X光上也沒有發現頸椎肋骨
我還是懷疑是沒有被診斷出來的中央靜脈狹窄
我利用門診空檔直接到樓上開刀房作廔管攝影
超大的肘基底靜脈
正常的肱靜脈與上臂基底靜脈
正常的腋下靜脈
正常的鎖骨下靜脈與無名靜脈
怪異的是
由於中央靜脈的血流量很強
應該顯影劑很快就會流掉
不應該出現這麼粗壯的血管
我懷疑無名靜脈與上腔靜脈接口處有一處很短距離的狹窄
因為我看到鎖骨下明顯的側肢漲大表淺靜脈
就跟我觀察到的左前胸表皮靜脈漲大一樣
所以我決定直接拿大型氣球做撐開試驗
偏偏整個分院找不到一隻大型血管鞘管
只好再約病人下次回來門診重新做一次
總算病人相信我們
幾個禮拜又回到門診
這次直接插上粗壯的鞘管
塞進12mm粗的大汽球
明顯的凹洞代表血管狹窄處
氣球加壓到8-10大氣壓還是打不開
勇敢的加到12大氣壓
總算狹窄處完全打開
再做一次完成廔管攝影
發現所有大量推注的顯影劑已經立刻流入心臟不再滯留
側枝血管不見
完成手術
希望一個禮拜後病人回來可以笑容逐開的告訴我
洗腎的那一隻手已經不再會水腫了
那就謝天謝地了
對於這種非常短的狹窄
有的時候血管攝影設備不夠精良或者醫師不夠細心
就容易MISS
非得配合病史跟理學檢查不可
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