幸福的一件事.... 談談偉大的細菌性心內膜炎手術的美技

我的一位病人是從社區醫院莫名發燒因為醫師仔細聽診才診斷出來是嚴重細菌性心內膜炎
心臟超音波檢查發現嚴重的主動脈瓣膜及二尖瓣瓣膜缺損, 最厲害的是細菌已經把主動脈壁吃破了讓主動脈根部鼓了一個大包
看了超音波我知道這必須切掉所有的瓣膜組織還要重建主動脈瓣與二尖瓣相連的結構,才可以真正徹底解決病人反覆性菌血症及心臟衰竭的問題,如果醫師只想做保守一點下台,肯定病人會出不了院.....

打足了兩個禮拜的抗生素, 我們趕快商請主任一起來做這個複雜的心臟手術
只見病人的主動脈瓣膜及二尖瓣爛得不成樣子, 主動脈瓣膜的下方真的發現那個在超音波下很明顯的爛窟窿, 我們將主動脈瓣膜連接至二尖瓣的窗簾狀結構全部切開並清除糜爛的組織, 最後開始要重建的時候來發現病人的右側冠狀動脈與左冠狀動脈在同一個瓣膜竇狀部長出來, 天呀...
我們縫完機械性二尖瓣瓣膜並將原先的主動脈二尖瓣窗簾狀連接部( aorto-mitral curtain ) 以人工血管重建後良好主動脈瓣膜足夠的開闔距離再縫上機械性主動脈瓣膜, 再將主動脈根部重建回來, 左心房頂重建回來, 左心房縫好,移除主動脈夾,. 縫好右心房, 讓心臟跳回來... 還好瓣膜閉闔都沒有問題, 可是右心室收縮不良, 推測是右邊的冠狀動脈還是因為主動脈根部重建造成壓迫血流量異常....我們再以不停跳的技術將一條大腿的表淺靜脈接到病人右側冠狀動脈, 果然原先收縮不良的右心室就恢復正常收縮, 到此, 病人已經接受心臟手術九個多小時, 接下來便是痛苦的止血程序

所有主動脈手術用到人工血管補片, 人工血管....都很難止血, 原因是主動脈壓力大, 任何一個不平整的針孔小洞都可以血流成河...我們中午沒吃, 晚飯沒吃, 拼命的在病人新的主動脈根部的人工血管補片上拼命的縫合止血, 很快的
1, 2, 3,4...小時過去了, 總算出血由快速湧出變成小河涓涓, 變成細流滴溚到可以接受的速度, 跟刀的學妹才發現, 原來縫完那麼多複雜的縫線後, 手術才完成一半, 另一半是耐心折磨人的止血工作.....

終於使用了好多種止血方法病人成功的達到可以關起傷口的小小滲的程度, 回到加護病房高興的看著第一個小時不到50cc 的出血量, 我才知道, 一個成功有經驗的心臟外科醫師, 其實就是要成功解決病人的生理畸形, 切除病理構造, 做好完美可能3D都畫不太出來的手術重建, 最最重要的是...... 讓病人不會死於出血..................................................................................................................................

 很幸運的我置身於這樣功夫絕頂神乎其技的主任領導下, 如沐春風
我期望有一天我可以單獨完成這個手術,當然, 如果有人可以跟我一樣有耐心的幫忙縫合結束後的止血工作, 那會是多幸福的一件事.....

旅遊的目的

我的一位學長由醫藥界轉為旅遊業
已經超過快要20年了

那一天他從蘇美島休假回來我們找他來家裏聊天
問起他在20多年前勇敢的花掉他一年工作的積蓄
在歐洲流浪了2個多月
以及他對旅遊的記憶

在資訊不發達的時代
台灣學子以及許多對歐美有憧憬的夢想實現家
總是有辦法憑著滿腔的熱血
迎向未知的旅程
為的或許是從教科書上片段得知的美好歷史與山川人文
為的是自己的挑戰
為的是人生的美麗回憶及年輕紀錄

學長還是不掩興奮的告訴我們
歐洲行回來後發現人生變得清楚了
知道原來人追求甚麼 人可以多麼簡單生活 一個背包幾件快乾的衣物幾塊麵包 就可以讓整個心靈眼光溢出滿滿的感動
人與人相處的原則就是
ㄧ個微笑
互相幫助以及交換資訊
沒有機心計較沒有金錢地位隔閡

每個人就自然簡單快樂和平善良


我把每次像候鳥般的出國開會當作是環球的旅行
短暫的停留我的要求不多
希望在每個城市中發掘
屬於各個城市的美好

同病相憐

最近有個骨科來的病人整隻腳被骨科醫師一次一隻切掉好幾隻趾頭, 偏偏每個趾頭的斷端都長不起來
後來做了血管攝影以及電腦斷層掃瞄確定是血管問題
會診我們處理血管後
我們將他壞死的趾頭全部清除乾淨
以一個禮拜清創一兩次的速度
家屬望著看到暴露出來骨頭肌肉韌帶的傷口傷心欲絕
照顧的人吃不下睡不著偷偷掉眼淚

剛好對面床住進來一位我去年做的血管繞道以及擴創補皮後成功癒合保住一隻腳出院的病人回來做心導管檢查
剛好讓對面愁眉苦臉的病人及家屬看一下同病相憐的病人一年後的成果

哈哈
果然病人飯也吃得下覺也睡得著
高高興興的接受我們每週的擴創手術以及昂貴的保濕性敷料處理傷口
果不其然, 病人今天成功的補皮了
算一算由一個腳趾頭發臭糜爛的截趾失敗的糖尿病病人不算在骨科治療的時間, 在成功的做完動脈整形及血管支架手術後, 三個禮拜就可以補皮其實還真的很不錯
感謝我們親愛的專科護理師, 以無比的耐心幫病人解釋換藥
也非常謝謝對面床只住兩天的病人適時出現, 讓病人看到日後成功的典範
讓我們的治療計畫可以得到病人最大的諒解以及合作

總算沒有白白辛苦了

使用葉克膜成功使做完心導管支架手術的病人度過心臟無力期

我們心臟內科同仁比較願意通知我們使用葉克膜來處理心因性休克的病人
這是最近成功的病例


這個患者才50歲, 因為嚴重糖尿病已經超過二十年,  這幾年偶而有心臟疼痛的問題
一直到那天晚上突然胸口大痛直冒冷汗
才由家人送來急診
由於心電圖馬上發現有嚴重的急性心肌梗塞現象
所以急診室馬上啟動緊急心導管小組到院做緊急心導管及支架置放
成功的在一個小時左右就打通病人梗塞的右冠狀動脈

可是病人通完血管並不如預期的迅速恢復反而產生嚴重的休克
判斷為延遲性的心肌震嚇現象 ( myocardial stunning )
心臟超音波發現病人整個右側心臟鼓漲,收縮不良造成全身靜脈回流不正常, 病人的 臉及脖子與肚子積水腫脹, 簡直換了一個人

經過高劑量的強心劑以及主動脈幫浦急救仍無法有效解決右側心臟無力的問題
所以加護病房主任馬上想到需使用葉克膜來解決此時的困境
所以我們很快的裝上葉克膜
病人的右側心臟鼓漲的狀況也迅速消失, 總算病人脫離休克的窘境

過了五天, 葉克膜的人工肺臟或稱為氧合器就開始冒泡我們嘗試的要移除葉克膜可惜發現病人的右側心臟雖然在葉克膜支持下好像收縮的不錯, 我們將機器關掉右側心臟馬上漲起來收縮不動了
只好我們再裝上一套新的導管及氧合器
幸運的病人於10 天後, 終於成功拔除葉克膜, 右側心臟功能也恢復一半以上
病人不必使用右心室輔助器也不用換心臟了

其實這類的病例一直都有
有時值班主治醫師沒有想到葉克膜病人可能就會因為休克太嚴重無法急救了
有時內科根本不想讓外科介入利用葉克膜的優點迅速讓病人脫離休克的問題
再來想辦法是否需研究裝置心臟輔助器或準備換心

還好這位患者夠幸運,
恢復的真不錯
祝福他

學長學長, 我接的洗腎廔管怎麼常會塞住?

最近一直訓練新來的總醫師做洗腎廔管
照理說,  洗腎廔管吻合手術是心臟外科的基本功夫
就曾如一位外科主任說的
    每一個外科醫師都應該去心臟血管外科學學怎麼縫血管, 指得便是做動靜脈廔管

洗腎的動靜脈廔管,   最簡單的就是將患者手腕附近的一條表淺靜脈剝離出來找出足夠長度的靜脈後打斷再以顯微手術的方法接合在手腕的動脈上面( 一般說法是遠端頭臂靜脈的末端吻合到橈動脈的側面, 橈動脈並不打斷, 可以 維持遠端橈動脈的血流)
這樣的手術如果患者的血管夠大條, 血管的品質不錯沒有硬化或纖維化, 我最快曾經15分鐘可以縫完結束, 整個血管縫合的過程, 只要掌握原則, 甚至一個外科助手或刷手小姐都可以縫得很好
因為血管夠大, 可以容忍一些不完美的瑕疵, 不影響病人的血流, 術後還是可以摸到很棒的震顫音(  thrill )
可是遇到血管小, 動脈有嚴重硬化或動脈硬化斑塊, 靜脈曾經發炎血栓過, 或靜脈已經硬化漲不開或走到一半阻塞了的時候, 即使很有經驗的醫師也很難做得好
初學者最常造成接完血管流量不足,震顫音微弱的狀況是吻合的縫線拉得太緊,產生荷包縫合的效應, 也就是因為連續縫合時, 只要醫師因為害怕縫合的地方出血, 就把兩頭線拉得很緊, 反而讓吻合口像荷包的開口樣被束了起來了, 原先一公分大的接口可能就變成不到一半大了, 當然會影響血流, 結局一定是不好的
其實解決的方法就是拆掉縫線重新再縫合一次, 或請學長縫一次給您看, 您就可以發現兩個人接完的血流可以相差多多

如果您們看過換肝的醫師縫合下腔靜脈您就會非常慚愧的發現, 人家打結是故意留下兩公分長的距離供血管漲起來後頂住變成不會出血, 預先留下血管漲大的空間才是正確的手法

至於如何使用超音波檢查病人是否有足夠的本錢可以使用自己的血管, 則是下一個深造的方向了, 您說是嗎????