肘前自體洗腎廔管改道大失敗

最近一直有許多疑難雜症的洗腎廔管病人過來門診
今天有個幾個月前做的肘前自體洗腎廔管的患者過來
抱怨洗腎沒多久就發現上臂的表淺靜脈打針不順
不是打到腫一大包
就是打不上必須將靜脈肢的那一針改到腳踝上的大隱靜脈

我掀開他厚重的衣服
發現上臂的頭臂靜脈主幹已經被反覆打針還是打針漏血血塊壓迫完全阻塞了
只剩下一條往上臂外側九彎十八拐般彎曲的表淺靜脈應該是一條上臂頭臂靜脈的側枝循環
當作病人的主要靜脈流出道
在手肘附近也沒有摸到很漂亮的肘前基底靜脈
有一些逆衝性的血流震顫還可以在病人的前臂中段明顯不太粗的外側頭臂靜脈上摸到

家屬很明顯地非常了解當初外科醫師手術的設計與目前的狀況
要求我就目前的自體廔管現狀提出可以改進原本廔管功能的所有方法
讓八十多歲的老人家可以有個順利洗腎的血管通路

我好像參加一場重要考試整張試卷只有一題申論題般的心情
在沒有血管超音波的輔助診斷下
提供家屬幾個可能方案做參考
1) 甚麼多不用做, 繼續維持原本的廔管做動脈端, 腳踝的大隱靜脈做靜脈端來洗腎
2)做個頸部的暫時性洗腎導管, 讓病人可以有可以信賴的洗腎通道可以用, 再慢慢來研究怎麼修理這個
原本的肘前自體廔管
3) 超音波評估上臂基底靜脈血流量與血管粗細, 做基底靜脈的表淺化或者轉位手術
4) 將肘前自體廔管改為前臂環型人工廔管
5)將上臂還不錯直徑的頭臂靜脈切斷端端吻合用一條人工血管接到肱靜脈或腋下靜脈去


家屬非常乾脆
不到十分鐘就已經決定好要選擇第四個選項
直接在門診結束後局部麻醉下進行手術

在開刀房裡面
我用血管超音波簡單的檢查一下原本的自體廔管
發現之前的外科醫師將正中肘靜脈的穿通靜脈接到肘前的肱動脈上
正中肘靜脈大約兩公分左右分成肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈
前者已經纖維化明顯狹窄變小還是有一些動脈性的血流
後者則是主要的靜脈流出道
只是在上臂的頭臂靜脈則發現跟門診摸到的靜脈一樣
主幹的上臂頭臂靜脈塞住了
只剩下一條外側彎曲轉折的側枝循環靜脈

我在病人的手上畫了一些圖樣
想像怎麼做一個前臂的環形人工廔管
不要將靜脈接口弄到手肘上
包括幾個方案
1) 不管原本的肘前自體廔管, 直接做一個環形人工廔管在前臂上
     動脈接在近端橈動脈或者遠端肱動脈上
     靜脈接在深層肱靜脈上
     問題是病人就有兩個廔管
    對心臟功能的負擔可能太大了一些
2) 將正中肘靜脈砍斷, 一半做動脈的接口,  一半做靜脈的流出道; 只要原本的肘前穿通靜脈
     與肱動脈的接口沒有狹窄, 這樣的設計似乎是個又好又便利的設計
 
 3) 將人工血管的靜脈端擺在超音波上面看起來最好的手肘上基底靜脈, 相信以後如果人工血管有何
狹窄阻塞的話, 相信會比較容易處理; 只是這樣的吻合會讓人工血管跨過手肘, 對廔管的長期暢通率會有不小的影響

沒有考慮太久
我選擇第二個方案
由於血管在超音波下直徑不小
我選擇8毫米的人工血管
正中肘靜脈與肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈以及肘前穿通靜脈
還有前臂的頭臂靜脈都毫無困難的分離出來準備吻合血管
做好人工血管的皮下隧道後
先將正中肘靜脈靠近原本動脈接口處結紮
以端側吻合方法先吻合人工血管的靜脈端到正中肘靜脈上
順便將肘前基底靜脈開口的一些纖維組織移除確定正中肘靜脈的血流可以正常流到上臂的頭臂靜脈
與基底靜脈方便日後人工廔管出問題時可以沒困難的做氣球擴張處理

然後做人工血管動脈端的吻合
也是用端到側的方法做血管吻合
血管吻合前我沒有測試這樣的設計動脈血流量與壓力夠不夠大
只有在要打結線結之前放開血管夾看一下動脈流量
才發現流量很差
人工廔管的震顫音要用杜卜勒才聽得到
很難讓人放心

最後我決定將動脈端吻合口的縫線拆掉
重新將人工血管接到肘前的肱動脈上
才恢復正常的人工廔管的震顫音

手術完成我一直在思考原本看來應該是可行的繞道計畫節結局怎麼會是個大失敗
我想最有可能的是由於想要留給靜脈端最大長度的正中肘靜脈
我貼著穿通靜脈做正中肘前靜脈的結紮時
可能太貼近學長原本的吻合口
造成吻合口的狹窄才會造成後來動脈流入道的血流不足壓力不夠

希望下次還有機會用同樣的設計再做一個患者
這種失敗的自體肘前靜脈廔管的改道手術
真的是我非常有興趣的一大挑戰
我覺得我這樣的設計應該是很不錯的一種方法才是!

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

想辦法讓不得已使用人工廔管的洗腎患者一隻手的廔管修理改道後可以盡量維持正常洗腎使用十年以上....

腎臟科患者來心臟外科門診評估做洗腎廔管
只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是

醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!

我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理

人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局

我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部

如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用

除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......


雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰

我有一些經驗如下

一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了

可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處

二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命


三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
 繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質

四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端 
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管


所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

清除洗腎人工廔管的血塊陷阱之二...極度轉彎的靜脈吻合口

我一直很喜歡挑戰外面醫院專門做洗腎廔管的醫師宣布沒辦法再做廔管的病例
有了超音波幫助以及醫院放射科醫師幫忙重組病人的雙手動靜脈的3D影像
我幾乎在門診就可以斷定病人的雙手滿滿阻塞超過一兩個月以上的人工廔管
能不能再做改良繞道或者做一個全新的廔管或者是一半新一半舊的人工廔管

這個患者
在外院做了一個上臂直形的人工廔管洗了半年阻塞後就被外院醫師宣布沒救應該
換手做廔管了
後來他找了另一家醫院在前臂做了一個新的環形人工血管
同樣洗了三個多月又宣告阻塞
之後來到我們醫院
我們學弟在上臂中段用8毫米的人工血管做了一個大圈的環形人工血管
滿以為這次可以用個一兩年才會塞吧
沒想到打針的針孔竟然發炎感染了
病人用了七八個月就又來開刀房
這次學弟切掉他感染的人工血管在原本人工血管沒有感染的部分做了一個更外圈的繞道


這次繞道總算用了超過一年
一個月前
病人在一次呼吸道感染肺炎發燒洗腎的時候血壓一低
這個超大圈的上臂環型人工廔管就塞住了

學弟用傳統通廔管血栓的方法使用氣球導管拉掉血塊然後再試著在X光機下試著將
泥鰍導絲放入轉彎得非常厲害的靜脈流出道
很快就發現導絲將靜脈接口炸開了
病人馬上抱怨上臂內側疼痛不堪
趕緊收手改做右側頸部暫時性洗腎導管

過了三四個禮拜
家屬帶著這個患者來到我的門診
理由是脖子的暫時性洗腎導管讓阿公非常痛恨
無法正常洗澡又時常動不動就會痛起來
時常看到阿公伸手想要拉掉管子

我仔細看著他原本上臂幾乎變成一個大圓圈的環形人工廔管
還有一道又一道的舊有手術疤痕
靜脈接口處還是腫著一個大包


看來過了近一個月
原本血管破裂的地方還是毫不留情的形成一個硬塊恐怕會影響我接下來的工作

搞不清楚當初學弟是怎麼想的
將人工廔管接成這樣一個大圓形
可能是考慮病人的腋下靜脈曾經被使用過無法拿來做一個有品質保證的靜脈流出道
而將他接在上臂的基底靜脈上
也可能是之前廔管的扎針處有感染重新做一個人工血管繞道找到可以接的靜脈就接上去了

問題是這樣的接口可能剛開始只要縫合沒有出錯
可能都有不錯的靜脈流出道
可是一旦阻塞
負責通血管的內外科醫師就很難通過幾乎呈現嚴重髮夾彎  > 形狀的靜脈接口
遇到粗魯一點的外科醫師使用氣球導管去除血塊的時候就可能將有一點硬
的氣球導管直接捅出去血管外面造成一個大破洞了
所以遇上這種病人
我總是使用血栓溶解劑不用氣球除血栓導管
再接上小心翼翼地將泥鰍導絲通過極度轉彎的靜脈接口
才不會出現遺憾事件
 

 我的手術計畫是
1.檢查病人的左側腋下靜脈與鎖骨下靜脈與中央靜脈是否有狹窄不通
   這包括使用前行性靜脈攝影或者胸部+左手上臂3D電腦斷層血管攝影
    還有使用血管超音波檢查之前被蹂躪的腋下靜脈是否有另外一條夠大的靜脈可以使用
    來改接血管
2. 手術時打開靠近腋下靜脈的人工血管看看能不能將已經塞了一個月的人工血管動脈接口端
     的血塊通掉, 達到足夠強勁血流的動脈端供血, 如果不行就將靠近動脈接口的人工血管拆下來
     , 改接到手肘上的肱動脈上
3. 將靜脈接口端的人工血管分離鬆足夠長直接將他拉到夠大夠好的腋下靜脈做吻合
如果一切順利, 我可以將這個原本很大的幾近圓形的人工廔管改成直型的人工廔管
以後如果廔管阻塞會比較好通血管一點


手術非常順利
病人的腋下靜脈很大並沒有因為之前的幾次廔管吻合造成受損
找手肘上的肱動脈因為之前的手術有些困難
整個肱動脈嚴重的沾粘不過還是順利地分離出來完成新的動脈吻合口手術
術後的震顫音非常響亮
不需要拆一條新的人工血管就完成手術了
我想應該不用一個禮拜就可以直接在人工廔管上扎針
拆掉惱人的頸部暫時性洗腎導管了

醫源性靜脈曲張血管瘤

臨床上大多數的靜脈曲張除了因為之前的深層靜脈栓塞造成表淺靜脈脹大
或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外

絕多半是原發性的!

雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面

學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表

病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說  因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題

我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤

我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診

我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重

雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒

病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者

我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
 
 幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除

最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了

嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!

清除洗腎人工廔管阻塞血栓的陷阱--扎針處假性動脈瘤

同樣的冷冽早晨
吸入肺裡的冰冷涼爽空氣讓人快活地幻想住在北國
很想離開醫院封閉的環境
穿起保暖衣套上卡鞋騎著自行車往山上跑一跑

我邊喝著保溫瓶中的咖啡
看著手錶
7:50分
祈禱今天應該是個不需要開晨會的寧靜早上
同樣的時間
同樣的早上第一班洗腎的患者陸陸續續地躺到洗腎機器前面等著洗腎室小姐幫忙扎針上機
然後就是一個個的電話
" 噯, 我們是xxx洗腎室, 我們一大早又有病人廔管阻塞了, 請問您們今天有沒有空幫忙處理病人
阻塞的洗腎血管... "
" 嗨, 我們是急診, 您們昨天開不完的廔管阻塞患者還有兩個在急診室等, 病人家屬問說要不要
轉院???"
" 我們是開刀房, 院長室打電話來關說, 可不可以將今天表定的第四台刀往前移, 盡量在九點至
十一點之間下刀, 家屬有看黃曆...."
" 學弟呀,  您們醫院內科是怎們回事呀, 我的洗腎患者躺在急診室兩天了還沒辦法輪到她
去心導管室手術,隨便找一個腎臟科總醫師就嚇唬她要幫她在腹股溝插管,
她上次腹股溝插管形成動靜脈廔管種了一大包
好不容易開完刀處理結束, 差一點沒有殺進您們院長室...趕快幫忙處理一下唄..."
......

然後就是每天幾乎固定的流程
找開刀房護理站控檯小姐
想辦法喬出房間與機器與人力
然後一個個安排各個醫院洗腎的病人來開刀房報到
或者更幸福一點的
將所有要轉來醫院開刀的患者一律婉拒轉到內科或者別的醫院的處理廔管的血管中心
只因為心臟外科永遠要等在一大堆主任確定沒有其他的小腫瘤病人要來手術之後才能動用手術房間
然後順利沒有人要搶開刀房搶X光機搶超音波的話
一個病人接著一個病人的靠著自己的兩隻手耐心地做手術
然後等著急診室或者心導管室做不完的困難廔管阻塞的病人一個個地丟來外科
然後發現自己連吃中餐看門診的時間都被延誤了
最後發現
其實我早就習慣每天這樣的開頭與中場休息
只期待可以來得及在老婆倒掉晚餐的剩菜前趕回家囫圇吞棗般地吃下一頓飯
然後等著月底收到一封醫品會的電子郵件告訴你這個月您有幾天遲到門診
要罰扣幾千元...
.................................

還好習慣先在病人填寫手術同意書與相關資料的空檔查看病人的病歷與X光片紀錄
知道病人在半年前在外科通完血管後
才在一個月前又在內科做過氣球擴張手術
比較兩者的廔管攝影發現
病人一個月前的氣球擴張手術明顯發現在上臂人工血管上有個明顯的假性動脈瘤

這樣的動脈瘤
幾乎都是反覆的打針在人工血管上造成人工血管破損很難止血
最後在皮下形成一包搏動的還有腔室的血腫塊或者時間久一點形成一個覆蓋平整假性血管
內皮的囊狀血管瘤
也可以是之前的廔管處理因為使用大口徑的血管攝影鞘管
可能在拔除時壓迫止血不夠確實
也可以形成如此的一個皮下假性動脈瘤

病人還沒帶進房間
我還在思考這樣的動脈瘤怎麼將血塊移除又不會造成事後血管瘤破裂或者感染等問題
有沒有可能不要切開人工血管只使用血栓溶解劑來迅速完成手術
還是我應該積極地打開血管瘤切除血塊後順便將血管瘤上人工血管的破洞修補起來
一兼兩顧?????

等到病人躺在手術台上我仔細檢查血管
咦????
假性動脈瘤不見了
病人的上臂人工廔管上只見到用3M固定著的一個沾血的紗布
紗布下見到一個皮膚糜爛的破孔汨汨地流著黑血
哈
假性動脈瘤不知道甚麼時候破了

我問病人這個紗布是怎麼一回事
病人說  昨晚吃飯完準備洗澡就突然人工廔管大出血
流了一地
趕著到外院的急診室又是壓迫又是輸血搞了一整夜才止血
結果早上趕去原本的洗腎室就被告知
廔管塞掉了
....
我仔細觀察廔管破裂的洞
明顯是一個感染性假性動脈瘤造成皮膚破裂大出血的樣子
我跟家屬與病人說明
這樣的皮膚與人工血管狀況並不適合在這個時候做血栓清除或者動脈瘤切除修補等動作
應該先擺個暫時性的洗腎導管
觀察一兩個禮拜人工血管皮膚破裂的地方是否感染可以控制得住
才來決定下一步怎麼走
我拿出IPAD找出之前外院做的一個感染性假性動脈瘤的病人圖片給家屬看
我相信只要我通完血管不理會這個感染性假性血管瘤
不出三天一定變成這個樣子


家屬跟病人當然都願意一切以安全為最重要的考量
我快手快腳地準備放希克曼管
然後很焦慮地跟開刀房小姐交代
" 快快快  下一個...下一個..."
" 要接看時辰的嗎???應該剛好來得及唷..."
" 急診刀優先, 急診刀優先, 看時辰的叫他們看看要不要找主任做手術才對, 請他們再
翻一翻還有改天可以選..."
天呀, 我還在慶幸沒有傻傻地沒搞清楚就幫有感染性假性動脈瘤的病人通血管
就有一堆麻煩事
呼.......................................

外科處理洗腎廔管阻塞的強項之一 ---- 瘤樣血栓

每年越近年終天氣越來越冷
就是越多心臟血管問題的病人來急診就診
早上一上班就聽說昨晚連續來了兩台急診刀
一個主動脈剝離一個急性心肌梗塞休克內科只放了臨時心臟節律器就丟給外科處理了
更可憐的是開整夜刀的值班醫師還要應付白天一整天的血管刀與門診

我則是一早就接接到各個洗腎診所的電話
甚麼在外院做了洗腎廔管後手麻掉變黑了
甚麼早班洗腎一上針就發現廔管停了
甚麼外院做的希克曼管才用了一次今天就不順抽不出血
好像天氣一冷血液也變得黏稠了
把血管啦甚麼人工管路啦也都害得不正常作用了

趕著將簡單的人工廔管阻塞的兩個患者使用高濃度血栓溶解劑加上氣球擴張
迅速地完成手術
還調整了外院做的一個希克曼管的頸部角度以及在腔靜脈的位置
準備全力精神對付心導管室轉來的自體廔管瘤樣血栓完全阻塞的病人

病人的左手腕幾年前在別的醫院做了廔管手術後
一直使用得很順利


前臂一半的地方以及靠近手肘的地方因為反覆扎針變成一個血管瘤的變化
從昨晚開始在一陣疼痛之後
他的廔管就被他自己發現完全阻塞了
他很快地來急診室
急診室找了心臟內科也安排了今天一大早準備做廔管氣球擴張處理

不用超音波檢查就知道
病人的廔管鼓起的兩個血管瘤全部塞滿硬質血塊
整條廔管只有在靠近原本血管吻合處還有一些跳動之外
全部靜悄悄一直到正中肘靜脈的地方全部發硬

以前這些患者
內科醫師會試著運用血栓溶解劑加上反覆的氣球擴張勉強在廔管內打出一條路出來


勉強讓血管可以通
病人可能還可以勉強找得到地方扎針洗腎
可是一些要求高一點的洗腎醫師就不希望病人通完廔管還有一圈血塊卡在患者血管瘤腔中
實在是這樣的廔管要讓洗腎室小姐準確地扎針在瘤體沒有血塊的管腔中
真的太強人所難了

所以如果血塊的量實在太大或者血管瘤內的血塊無法溶解乾淨
他們最後就會通知我們將廔管血管瘤切開取出其他貼壁的血塊
完成內外科醫師一人做一半的氣球擴張血管整形與血管瘤內血栓清除的手術
後來
內科醫師可能生意太好做不完一大早接來的所有病例
只要碰到這種有大量瘤樣血栓的自體廔管阻塞患者就全部直接轉給外科了
這樣的病人可不像一般人工廔管阻塞或者只是洗腎診所轉來靜脈端壓力過高或者廔管
血流速不足的病人那麼簡單
總是要將廔管血管瘤打開掏光血塊然後再從塞掉的血管瘤裡面找到一條可以信賴的靜脈
流出道
才能夠讓廔管血管瘤內不會因為靜脈流出道不順造成血液在血管瘤內形成渦流最後產生
血塊血栓塞掉整條廔管
花得時間久
絕對不是一個很上算的手術


病人躺在床上我利用開刀房小姐還在準備東西
拿起手邊的血管超音波看一下病人的血管狀態
整條血管在錢幣其實沒有甚麼地方狹窄
只是裡面塞滿血塊
倒是在肘前靜脈藉著一條穿通靜脈鑽入深層靜脈後
一直到上臂的遠端1/4處才看到沒有阻塞發炎的靜脈
從穿通靜脈一直到手肘上肱靜脈狹窄組塞還有血管周邊的發炎現象
這在這類自體廔管阻塞的病人身上並不少見

看來我除了要清除血管瘤內的血塊外
我最大的難題還是在要讓泥鰍導絲在肘前血管瘤內鑽進穿通靜脈然後再送入
手肘上的深層肱靜脈
然後清除阻塞的血塊擴大血管
創造出一條可以信賴的夠大的靜脈流出道出來

我在第一個靠手腕的血管瘤外打開一個兩三公分長的傷口
切開血管瘤清除裡面的血塊
並試著能不能只靠這個切口就清除掉所有前臂表淺靜脈內所有的血塊
結果失敗
大量硬質血塊還是塞在血管瘤的內壁中無法完全取出
我的習慣是
先清除靜脈端的所有血塊
盡量不讓靠近動脈接口端的軟質血塊不小心也被擠出來或者拉掉了
那麼我必須浪費一隻手壓在動脈端控制出血
那麼手術就太辛苦了

沒有考慮半分鐘
立刻在第二個血管瘤也就是靠近肘前靜脈的地方打開第二個小傷口
一樣切開血管瘤
擠出血管瘤內的所有血塊
然後關掉血管瘤切口
再回過頭來清理靠近動脈接口處的殘餘血塊
最後確定整條可以掏出血塊的所有表淺靜脈連同血管瘤中都沒有血塊後
縫合第一個血管瘤上的切口
然後準備血管攝影

血管攝影果不其然發現整條上臂的表淺靜脈壓力極高
表示病人的廔管血流無法被小小的一條穿通靜脈消化順利且迅速地流進深層肱靜脈中
難怪會在血管瘤上產生渦流與血塊

花了一些功夫順利地將泥鰍導絲送入幾乎完全塞住的穿通靜脈然後轉入深層肱靜脈中
再三確定導絲沒有穿出血管外
然後開始一系列的氣球擴張
先用小汽球再用大氣球
手肘深層靜脈的品質很差
才做完氣球擴張
再回過頭來做廔管攝影就發現又塞住了
表示穿通靜脈太小手肘深層靜脈太狹窄容易recoil
阻力還是過高
簡直必須使用支架才能過關
只是狹窄的位置在肘關節處使用支架看來不是好主意
我反覆了使用大氣球以及更大的氣球撐了一分鐘三分鐘三分鐘五分鐘六分鐘一共五六次
才勉強讓這條靜脈流出道的阻力下降足夠很快地引流掉動脈接口來的強勁動脈血流
然後摸到廔管有明顯震顫音我才收手關好兩個小傷口

看看時鐘
厚,  整整通了快兩個小時
實在太不划算了
我也想要通內科通的那種還沒全塞沒有血管瘤血栓的患者啦

Ebstein's anomaly 艾伯斯坦氏異常的新式手術方法

做心臟外科主治醫師十年
可能可以看到幾個先天性的三尖瓣異常  Ebstein's  anomaly  艾柏斯坦氏異常
以一年心臟手術約兩百台的中大型醫學中心來說
這類的病人總是會幾年就會突然出現在會診或者聯合討論會上

醫院的小兒心臟科是我待過的幾家醫院裡面算是非常認真的一科
為了吸引我們忙碌的心臟外科醫師一起參與討論
總是事前準備聯絡發放講義準備餐點還會準備好論文
可能是介紹全世界其他醫學中心發表的成績或者經驗
可能是檢討死掉病人或者出問題的病人的可能原因
可能是介紹一個已經行之多年可是還算新的手術方法讓我們認識學習
這次學妹準備了她們科追蹤了七八年的一個病例
由於持續心臟擴大以及嚴重三尖瓣閉鎖不全
希望可以在不使用人工瓣膜的前提下幫病人早一點動手術

Ebstein anomaly 是一種先天右心室與三尖瓣膜異常


可以包含下列六種狀況
1) 三尖瓣的葉片跟鄰近的心肌黏合( 心臟瓣膜發育時分層失敗 )
2) 功能性瓣膜環狀部往前往心尖位移
3) 右心室有部分變成一個心房化的擴大空間, 右心室會有不同程度的肥大與心室壁變薄
4) 前葉片會有垂墜, 穿孔或腱索拉扯的變化
5) 右心房與右心室交接處 ( 也就是真正的瓣膜環狀部 ) 會擴大
6) 不等程度的右心室功能異常合併不同程度的三尖瓣閉鎖不全以及右心房與右心室擴大
以及心房性或心室性心律不整

以往的教科書多半教外科醫師幾個傳統的修補三尖瓣膜的方法以及手術的同時順便縮小
心房化的右心室還有縮小過大的右心房
主要是以法國Carpentier 大師的瓣膜修補方法或是直接置換瓣膜或者搭配1又1/2心室修補法
做一個雙向式格蘭分流管 ( Bidirectional Glenn Shunt )
一直到2003年巴西聖保羅醫學大學心臟中心 達希爾瓦教授 Jose Pedro Da Silva


改良的三尖瓣修補法
cone reconstruction 三尖瓣錐形重建術陸續在各大心臟外科權威雜誌發表早期與中期追蹤成果
先天心臟病艾柏斯坦異常的手術才進入另一個階段

 
 我們的小病人從一歲就被診斷出有心房中膈缺損以及艾柏斯坦異常
出生三四歲的心臟還算正常大小
 
七歲的心臟已經有擴大現象
 
 九歲的樣子已經心臟無比巨大

 超音波下可以見到很大的右心房右心室嚴重壓迫左心室與左心房腔室
 
 彩色血流測定發現嚴重三尖瓣逆流

可以想見這樣的狀況再擺下去只靠吃藥只會換來越來越嚴重的右心衰竭
最後連開刀改善心臟衰竭的意義都會被稀釋掉了

所以在我們簡單的床邊討論後就決定勸病人家屬開刀
使用現在包括波士頓兒童醫學中心與Mayo 診所都大量採用的錐狀三尖瓣重建方法來手術
手術的計畫還包括縮小右心房
如果三尖瓣修補不理想的話再加上一個雙向葛蘭氏分流管
減少右心室的負擔
手術前我們還觀看了CTSnet上達希爾瓦教授的教學影帶

 http://www.ctsnet.org/sections/videosection/videos/vg2012_CaputoM_coneReconstruct.html
希望手術過程不會傷及右心室壁與房室溝內的右冠狀動脈以及三尖瓣中隔葉附近的心臟節律組織

手術很順利
三尖瓣整個可以從右心室的肌肉部分拆下來在不傷及重要腱索的前提下
整個三尖瓣呈現錐狀地從拉扯住的心室肌肉上拆下來
然後縮小心房化的右心室部分
再然後將錐狀的三尖瓣膜及膜下結構重新固定在原本的心房與心室交接環狀部
然後縫合好心房中隔缺損
再縮小右心房
讓血液重新進入右心房中然後在食道超音波下看看重整過的三尖瓣的功能

右心室的前後徑小了很多
 
可以見到三尖瓣的中隔葉片與中隔的連接處我們保留不敢整圈挖下來
 
修補好的三尖瓣膜在這個角度看起來很不錯

放大一點看

 彩色血流測定就發現原本嚴重的三尖瓣逆流變成輕度到中度之間
 
 套上現在最夯我們醫院還沒升級彩版軟體的3D超音波
三尖瓣打開的樣子

 三尖瓣關起來的樣子看起來中間coaptation 不太夠
 

最後還是做了一個雙向葛蘭氏分流管
希望可以減少右心室負擔
讓一部分的減氧血直接從上腔靜脈不經由右心室回到肺動脈中
減少右心室負擔
看來要再等有同樣的病例可以讓我們再嘗試修補一遍可能又要五六年了
加油加油

令人摸不著頭緒的洗腎廔管

這位患者輾轉從多家的醫院診所轉診而來
原因是左手上臂97年在一家出名的醫院做好的洗腎廔管
原本都可以正常使用
最近洗腎室小姐說
打針的地方有血塊常常要換地方打才抽得到血
許多醫院的內科醫師一看到他的洗腎廔管都說從沒有看過這樣的洗腎血管
認為只能外科處理可能必須將血塊清除
到了外科
外科醫師卻說沒有原本醫院的開刀紀錄他不知道怎麼著手處理

最後打聽到我們醫院外科可以在門診用超音波就知道病人的洗腎廔管怎麼接
動脈在哪一邊靜脈在哪一邊
完全不需要去原本的醫院影印手術紀錄單
直接在門診就會建議病人怎麼處理
廔管怎麼改道
手術怎麼計畫有哪一些選擇
還可以住院麻醉請個保險給付之類的優點
就不辭辛苦地跑來我們醫院了

光聽完他的病史
就讓我迫不急待地想看看他的洗腎廔管
粗看他的廔管
動脈扎針處是打在手上的三顆明顯的瘤上面
一開始用手肘附近的當動脈再加上靠近腋窩的血管瘤當靜脈
後來因為靜脈端壓力過高去內科做了氣球擴張之後還是沒有改善
靜脈扎針的地方就改成前臂手肘前靠近內側下方的基底靜脈
再來是因為手肘上打針的地方後來用久了就腫成一個大包了
改成手肘上的地方扎針做動脈端
用了幾年
這個手肘上打針的地方也變成一個大包
還會偶而抽不出血來



看著病人打針形成的血管瘤上的兩道疤痕
我猜測這是一個肘前自體廔管加上基底靜脈的表淺化手術
可是整個廔管完全沒有摸到一絲絲的震顫音
可能跟廔管前後的血管有區段性的嚴重狹窄甚至阻塞有關係

我請病人來到開刀房
使用開刀房的血管超音波做個術前檢查
超音波下他指出的手肘上的那個動脈扎針處常常抽不到血
原來是血管內一個大型血栓在裡面飄動


超音波下還發現
這個腫大的血管瘤旁邊有兩條漂亮的靜脈
卻找不到肱動脈
我不敢置信自己的眼睛
從腋下動脈一路用超音波找下來
果然發現
原來病人一直用來洗腎的" 廔管 "
根本不是" 廔管"
而是一條經過手術表淺化的肱動脈

往往用在中央靜脈阻塞或者有嚴重竊血症候群完全找不到其他方法做廔管的患者
透過手術的方法先將夠大的肱動脈抬到或者縫到皮下層
讓洗腎室可以直接在動脈上打針勉強洗腎
這樣的表淺化的動脈打針久了
就會真的讓動脈變成一個超大的動脈瘤
唯一的壞處是動脈瘤可能造成日後的遠端肢體栓塞可能造成血管破裂
不然就是跟這個患者一樣
動脈瘤裡面卡入很多血塊
造成扎針抽血的不順
可能在我住院醫師的時代看過學長做過一兩例同樣的病例
實在是非常罕用的辦法
難怪外面醫院的內外科醫師一致告訴病人這樣的血管阻塞無法處理

我跟病人商量
最好做個靜脈攝影看看他的上肢靜脈一直到心臟這整條路有沒有順暢
然後在這隻手或另一隻手重新做一個新的廔管
可是患者卻說他一直用得好好的
只是偶而機器會叫洗腎會痛調整打針的地方就可以了
希望可以直接將血管瘤內的血栓清除乾淨就好了

這讓我非常困擾
不是手術的難度問題
是清除肱動脈血管瘤內的血塊聽起來就是一個會被其他醫師打槍的一種無效的手術方法
因為血管瘤內的血塊形成是因為血流在瘤樣的腔室內打轉最後在腔室內壁卡成一圈血塊
我即使將血塊清除乾淨
我相信不到一兩個禮拜
新的血塊一定會再度在瘤體內形成
我的手術豈不是白搞一場

最後達成的協議是
我先將動脈瘤切除換成一段人工血管
然後病患再找時間回來安排做一個上肢動靜脈攝影
看看當初他的廔管醫師幫他做這樣的手術是否因為有中央靜脈阻塞的困擾
還是擔心竊血症候群

我使用局部麻醉藥
幫他的動脈瘤切除換上一段人工血管


然後交代他在這條人工血管內皮還沒長好穩固前不要直接扎針
一定要回來評估做個真正的洗腎動靜脈廔管才對
....

我看這個病例都可以投稿透析期刊了
找時間來查一下有沒有國外醫院也曾經這樣做過

超級筋肉人

從醫院出去開業的內科學弟每次總是疲累不堪的語氣
跟我聯絡處理洗腎病人廔管的問題
讓人心疼
他最讓他的病人喜愛的原因就是只要轉診出來的病人
要嘛就是有司機或者護士助理陪同就醫一直等到病人開完刀一起離開
要嘛就是千叮嚀萬叮嚀家屬怎麼帶怎麼開車怎麼做車
病人還沒到電話就已經撥進我的診間或開刀房了
一直到開完刀
我用簡訊跟他通知處理好了
他還是會再親自打電話跟我說聲謝謝學長
實在足感心

這次的病人聽說已經在許多家醫院做過很多次處理
甚麼中央靜脈阻塞
手上的廔管大到鎖骨下都有動脈瘤
非常恐怖
全部的形容詞讓我從門診一開始就一直期待這位患者的出現

挖裡咧
病人一坐在門診椅上
衣服撩開
超級筋肉人
好像賽亞人般的粗大手臂
可惜不是肌肉而是大得非常恐怖的洗腎廔管
 
我按耐心裏的疑惑
好像心理諮商師的口吻標準的OSCI開頭
問他這樣子洗腎有甚麼困擾
(心裡面我想這個問題真是白癡, 困擾就是一個醜啦 $%^&*())
他告訴我打針的地方會發紅疼痛
有些地方薄得像可以看到紅血球在血管內做跑酷的動作打轉翻滾
去過許多地方做過氣球擴張做過縮減手術做過束帶手術
還是無法減慢這樣的血管瘤繼續變大

我好像是一個在考場看到一個沒有做過的數學微積分難題
腦筋一片空白完全弄不清楚我怎麼幫助這個患者
....
我努力的思考書上說的血管通路瘤的處理原則
應該是包括所有的假性動脈瘤以及有併發症的血管瘤
看來他是屬於後者
可以考慮手術
手術的原則與方法應該是
     R/O AND Treat central stenosis
 Covered stent-graft exclusion
 Surgical fistula-salvage options
 Aneurymorrhaphy
 Excision of redundant segment and primary anastomosis
 Plication
 AV graft replacement
 Ligation and excision
 More aggressive in salvage for upper arm than forearm AVF


我可以用超音波先排除有無假性血管瘤
然後安排廔管攝影看看有無中央靜脈狹窄或阻塞問題
再然後切除兩個扎針處的大型血管瘤
正常的血管段則以原位人工血管置換來處理

可是我擔心的問題有兩個
一個是開完刀後病人用甚麼地方洗腎
????
暫時性導管嗎?還是換個位置洗個兩三個禮拜再說???
另一個是
病人的廔管是否還是太大了
我是否應該趁著這次手術應該縮減這條廔管的血流量
才是真的對病人有好處

嗚?
再跟學弟商量一下再說...

大師的血管吻合術 學一下starzl 的shoulder technique

歲末最後一日
我們的換肝team 決定用一台緊急換肝來做跨年
我也排了三台刀
準備一邊等donor 的肝臟準備好
不要浪費時間

今天的狀況很好
donor  這邊因為肝體積夠大
他們決定直接拿走右肝連同中肝靜脈
我不需要重建取下來的右肝上的中肝靜脈
大老闆的狀況也很好
高興的在取下來的肝臟上上起課來

今天首先討論的是
我們使用右胃網膜動脈拿來做移植肝的肝動脈接合口的入口血管的成績不佳
跟國外的報告差別太大
大老闆懷疑是我們使用parachout 的縫合方法過分拉扯血管造成小動脈攣縮
希望我們有機會改變縫合方法
直接做side by side 的right hand suture
只是我用過左胃動脈以及大隱靜脈倒是從來沒有用過胃網膜動脈
很難想像為甚麼只要用到胃網膜動脈我們的成績總是不太理想
是取胃網膜動脈的動作太粗魯了
還是縫合血管的方法有些缺陷
????

再來是大老闆親自示範從匹茲堡學回來的一種血管吻合方法
shoulder technique
可以讓肝靜脈整形的共同接口的縫合口平整光滑
以大老闆的溝通習慣
可以知道他應該是覺得我們心臟外科縫合肝靜脈與門靜脈總是隨性自在
不管血管內緣是否平整應該對血管的內皮修復有不好的影響
這在大血管大動脈或者沒有差別
可是以我們的縫合方法
老是造成吻合口後壁的內膜內翻invert
一定會造成日後在吻合處形成一個纖維化的ridge
在小血管就會造成血管吻合口的狹窄或快速阻塞


大老闆一邊表演一邊指著血管後壁縫合後是多麼平整
讓我非常吃驚
不是覺得讓一個肝移植大師教血管外科的醫師縫合血管實在是多麼奇妙的事情
而是
我早十年多前就已經在血管縫合營裡面幫實習醫師住院醫師上了這麼多次課
整理過市面上買得到的各種血管吻合的書籍
也知道Starzl 教授的名字出現在某些血管吻合的基本技巧上的例圖上
代表著他不遜於1912年因血管吻合技術得到諾貝爾獎的Alexis Carrel的地位
( carrel 發明直針三角縫合法, 如下圖, 讓外科醫師可以輕鬆地接合中大型的血管)

卻連聽都沒有聽過甚麼shoulder technique
???????


回到家
趕緊google一下
這個Thomas Starzl在1968年提出來的一種改良自
Blalock and Taussig continuous everting mattress suture輔以外層連續縫合
的較精細複雜的血管縫合方法
Starzl 自己簡稱為" shoulder technique" 以取代大多數血管外科醫師縫合血管所
使用的over-and-over, non-everting  continuous suture
去除掉縫線造成血管邊緣組織往內翹起來造成不平整的土堤突起般的表面(mound )


Starzl 教授在發表的外科婦產科學雜誌上以手繪圖
用當初外科常做的側面與側面的門靜脈與下腔靜脈分流術做例子
強調以外翻式( out-in-in-out)單針的吊起吻合切口的兩個angle做traction
然後將針由血管外帶進血管內開始類似連續mattress 縫合的方法
在下圖A之2的血管一邊的cutting edge 1-2毫米處做in-out-out-in 再縫到另一邊的
cutting edge 1-2毫米處一樣做in-out-out-in的類似連續mattress suture
如此一來可以確保兩邊的血管邊緣內膜平整的貼合
又有傳統over-and-over連續縫合法的快速便利
(他的原文描述實在令人不敢恭維
附註如下
Its principle is the immediate formation of intraluminal shoulders in both vessels,
as briefly mentioned in a previous report on homotransplantation of the liver (2).
Stay sutures are placed at the ends of the anastomosis (Fig. 1A, 1). The needle is passed
into the posterior part of the lumen of 1 of the vessels 1 or 2 millimeters from the line of
 incision (Fig. 1A, 2). A firm bite of the other vessel is then taken, making sure that the
entry and exit sites of the needle pass through the intima at some distance from the cut
 edge (Fig. 1A, 2). The full thickness of the wall of the vessel is included. As the thread is
 pulled tight, a mound of protruding tissue presents, which makes similar placement of
subsequent sutures easy (Fig. 1A, 3). When the opposite end of the posterior anastomotic
line is reached, the needle is passed outside (Fig. 1A, 4), and the anterior row is completed
 with an everting over-and-over suture (Fig. 1A, 5).





這下子
總算聽得懂換肝大師老是嫌我們縫合技巧的弦外之音了
下次的肝靜脈吻合與門靜脈吻合就用這個方法來試試看了
................................................

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......