下肢靜脈曲張合併巨型" 芒果" " 淋巴結腫大" ???

這個從事餐飲業的患者.穿著跟我一樣的不怕壓傷尖銳物品不慎掉落割傷
又防水的仿冒勃肯鞋跟女朋友來看門診
一進來就撩起褲管讓我看他已經疼痛了兩個禮拜的腳
明顯的鬱血性皮膚炎有著斑斑點點甚至成塊狀整片的色素沉澱斑
漲大的靜脈曲張瘤好像榕樹粗壯的氣根沿著小腿內外側到處攀延

病人疼痛的地方是在小腿的中段內側脛骨的旁邊
明顯的是靜脈曲張造成的表淺性血栓靜脈炎產生的疼痛硬塊
病人很願意開刀處理
可是對價格昂貴的微創手術望之卻步

我建議他使用傳統手術
跟微創手術的差別差在兩個一寸的傷口
一個在腹股溝一個在腳踝內側
可能術後比較會有瘀青血腫疼痛的狀況
可是會在兩個禮拜完全緩解
對平日工作影響不大
我也願意幫他在比較大條的分枝血管上做免費的顯微手術( 迷你靜脈鉤除術 )
只要不住院
門診健保手術大約一千元就可以打發
其他的小型靜脈曲張則在門診視情況做硬化治療
如此應該是目前最省錢的一種手術方法

病人沒有考慮多久立刻決定當日手術
做了麻醉前的抽血X光片以及心電圖檢查看了麻醉科手術前門診
下午空腹時間一夠
馬上就可以手術了
為了方便待會的顯微靜脈瘤鉤除手術
我們幫病人漲大的小腿靜脈曲張做了詳細的記號
病人躺在床上
做手術前的血管超音波的時候才發現大腿根部有個幾乎網球那麼大的硬塊

看起來是在大隱靜脈主幹的走向

我問他這顆瘤都久了
有沒有痛過
他說有兩個禮拜了
一開始很痛
最近慢慢不覺得痛了只是影響走路
他以為是性病 ( *長芒果* )
連女朋友都沒敢讓她知道
我聽了肚子笑到快抽筋
可是腦子裡還是飛快地想著幾個可能
第一個: 靜脈瘤產生血栓靜脈炎
第二個: 小腿血栓靜脈炎造成腹股溝淋巴發炎
第三個: 淋巴瘤
第四個: 性病?????
....
可是表面還是很鎮定地用超音波確定這顆硬塊真的是靜脈曲張的靜脈瘤


裡面充滿硬的軟的新的舊的血塊
才用肯定的語氣跟他解釋
這個不是甚麼性病造成的腹股溝淋巴結腫大也不是甚麼腫瘤
而是非常少見的巨型大隱靜脈瘤裡面塞滿血栓發炎的變化
 然後請他放心手術後自然就消失了

手術第一步當然先阻斷大隱靜脈與股靜脈的交接口防止手術中任何不當動作
造成血栓往上移動產生深層靜脈栓塞甚至肺栓塞造成生命危險
接著找出內踝的大隱靜脈
靜脈曲張剝除器意外地發現可以很輕鬆地穿過血腫塊
可能超音波下比較黑的軟質血塊比較容易通過

大隱靜脈剝除隨著大量原本在靜脈瘤內的血塊擠破血管瘤可以輕鬆地從傷口擠出
病人原本腫脹有如網球般的硬塊迅速消失
接著我跟總醫師兩個人一人一個區域利用五六個小洞
鉤掉小腿內外側比較大型的枝幹靜脈曲張
再將小腿中段脛骨旁的另一坨發炎中的表淺靜脈瘤也是開個小洞擠出血塊
然後從擠血塊的小洞拿米勒靜脈鉤鉤出可以拿掉的靜脈瘤
完成手術
只剩下一些小型的靜脈曲張在腳背與小腿外側
留待門診硬化治療

我想到以往也在門診看過好幾個有這種巨型靜脈曲張瘤產生巨型血塊的患者
老一點的患者我會在門診直接使用個刀片以及一些局部麻藥就將靜脈瘤內的血塊擠掉
拿走一部分的靜脈曲張
病人一個禮拜後回來不痛了也消腫了
病人多半滿意地不願意再接受手術

最有印象的是個生產完的病人
一樣巨型的疼痛硬塊產生在大腿中段
考慮我們幾個建議後
選擇住院接受血栓溶解治療
一樣讓初形成的疼痛硬塊自然緩解變軟
不再疼痛
然後使用彈性襪壓迫吃了三個月的抗凝血劑
後來也沒症狀病人也不願意開刀

可是這種巨型靜脈瘤血塊發生在大腿根部
讓男性患者以為是" 長芒果"
那就少見了
哈...

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

表淺性血栓靜脈炎 superficial thrombophlebitis 的另一種治療選項

前陣子, 有人在外面出名的診所做完靜脈曲張的硬化治療結果變成一個疼痛的腫塊
我們稱之為" 表淺性血栓靜脈炎"
此毛病還會常常在沒有治療或拒絕治療的嚴重靜脈曲張患者身上看到
原來是太大的靜脈曲張會造成血液在血管腔室中打轉, 這可以在血管超音波上面看到血液呈現漩渦狀或冒煙狀
如果病人長時間壓迫更會阻滯血流造成血液凝固變成一個血栓造成發炎疼痛  

以前遇到這個情況老師總是說給病人抗凝血劑三至六個月
叫病人多熱敷可以幫助血塊吸收
病人往往要痛個兩三個禮拜然後再慢慢消炎最後疼痛的血腫塊有時會完全打通變成原先的靜脈曲張大小的柔軟血管瘤有些病人則變成一個小硬塊無法完全消失
像這位患者由於血腫塊形成的時間還不足兩個禮拜可以用顯微手術的方法將病人的血腫塊與靜脈曲張血管以一兩個小傷口將之掏出如圖中所示, 可以弄出非常多的血塊與原先的靜脈曲張血管叢出來

過了短短一週, 你看病人的腳已經變成正常的樣子, 不僅血栓不見了連同原先的靜脈曲張也消失了
你說神不神奇
提供給所有靜脈曲張的患者家屬及醫師大力參考