下肢靜脈曲張合併巨型" 芒果" " 淋巴結腫大" ???

這個從事餐飲業的患者.穿著跟我一樣的不怕壓傷尖銳物品不慎掉落割傷
又防水的仿冒勃肯鞋跟女朋友來看門診
一進來就撩起褲管讓我看他已經疼痛了兩個禮拜的腳
明顯的鬱血性皮膚炎有著斑斑點點甚至成塊狀整片的色素沉澱斑
漲大的靜脈曲張瘤好像榕樹粗壯的氣根沿著小腿內外側到處攀延

病人疼痛的地方是在小腿的中段內側脛骨的旁邊
明顯的是靜脈曲張造成的表淺性血栓靜脈炎產生的疼痛硬塊
病人很願意開刀處理
可是對價格昂貴的微創手術望之卻步

我建議他使用傳統手術
跟微創手術的差別差在兩個一寸的傷口
一個在腹股溝一個在腳踝內側
可能術後比較會有瘀青血腫疼痛的狀況
可是會在兩個禮拜完全緩解
對平日工作影響不大
我也願意幫他在比較大條的分枝血管上做免費的顯微手術( 迷你靜脈鉤除術 )
只要不住院
門診健保手術大約一千元就可以打發
其他的小型靜脈曲張則在門診視情況做硬化治療
如此應該是目前最省錢的一種手術方法

病人沒有考慮多久立刻決定當日手術
做了麻醉前的抽血X光片以及心電圖檢查看了麻醉科手術前門診
下午空腹時間一夠
馬上就可以手術了
為了方便待會的顯微靜脈瘤鉤除手術
我們幫病人漲大的小腿靜脈曲張做了詳細的記號
病人躺在床上
做手術前的血管超音波的時候才發現大腿根部有個幾乎網球那麼大的硬塊

看起來是在大隱靜脈主幹的走向

我問他這顆瘤都久了
有沒有痛過
他說有兩個禮拜了
一開始很痛
最近慢慢不覺得痛了只是影響走路
他以為是性病 ( *長芒果* )
連女朋友都沒敢讓她知道
我聽了肚子笑到快抽筋
可是腦子裡還是飛快地想著幾個可能
第一個: 靜脈瘤產生血栓靜脈炎
第二個: 小腿血栓靜脈炎造成腹股溝淋巴發炎
第三個: 淋巴瘤
第四個: 性病?????
....
可是表面還是很鎮定地用超音波確定這顆硬塊真的是靜脈曲張的靜脈瘤


裡面充滿硬的軟的新的舊的血塊
才用肯定的語氣跟他解釋
這個不是甚麼性病造成的腹股溝淋巴結腫大也不是甚麼腫瘤
而是非常少見的巨型大隱靜脈瘤裡面塞滿血栓發炎的變化
 然後請他放心手術後自然就消失了

手術第一步當然先阻斷大隱靜脈與股靜脈的交接口防止手術中任何不當動作
造成血栓往上移動產生深層靜脈栓塞甚至肺栓塞造成生命危險
接著找出內踝的大隱靜脈
靜脈曲張剝除器意外地發現可以很輕鬆地穿過血腫塊
可能超音波下比較黑的軟質血塊比較容易通過

大隱靜脈剝除隨著大量原本在靜脈瘤內的血塊擠破血管瘤可以輕鬆地從傷口擠出
病人原本腫脹有如網球般的硬塊迅速消失
接著我跟總醫師兩個人一人一個區域利用五六個小洞
鉤掉小腿內外側比較大型的枝幹靜脈曲張
再將小腿中段脛骨旁的另一坨發炎中的表淺靜脈瘤也是開個小洞擠出血塊
然後從擠血塊的小洞拿米勒靜脈鉤鉤出可以拿掉的靜脈瘤
完成手術
只剩下一些小型的靜脈曲張在腳背與小腿外側
留待門診硬化治療

我想到以往也在門診看過好幾個有這種巨型靜脈曲張瘤產生巨型血塊的患者
老一點的患者我會在門診直接使用個刀片以及一些局部麻藥就將靜脈瘤內的血塊擠掉
拿走一部分的靜脈曲張
病人一個禮拜後回來不痛了也消腫了
病人多半滿意地不願意再接受手術

最有印象的是個生產完的病人
一樣巨型的疼痛硬塊產生在大腿中段
考慮我們幾個建議後
選擇住院接受血栓溶解治療
一樣讓初形成的疼痛硬塊自然緩解變軟
不再疼痛
然後使用彈性襪壓迫吃了三個月的抗凝血劑
後來也沒症狀病人也不願意開刀

可是這種巨型靜脈瘤血塊發生在大腿根部
讓男性患者以為是" 長芒果"
那就少見了
哈...

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

醫源性靜脈曲張血管瘤

臨床上大多數的靜脈曲張除了因為之前的深層靜脈栓塞造成表淺靜脈脹大
或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外

絕多半是原發性的!

雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面

學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表

病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說  因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題

我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤

我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診

我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重

雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒

病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者

我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
 
 幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除

最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了

嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!