或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外
絕多半是原發性的!
雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面
學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表
病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說 因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題
我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤
我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診
我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重
雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒
病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者
我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除
最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了
嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!
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