超級筋肉人

從醫院出去開業的內科學弟每次總是疲累不堪的語氣
跟我聯絡處理洗腎病人廔管的問題
讓人心疼
他最讓他的病人喜愛的原因就是只要轉診出來的病人
要嘛就是有司機或者護士助理陪同就醫一直等到病人開完刀一起離開
要嘛就是千叮嚀萬叮嚀家屬怎麼帶怎麼開車怎麼做車
病人還沒到電話就已經撥進我的診間或開刀房了
一直到開完刀
我用簡訊跟他通知處理好了
他還是會再親自打電話跟我說聲謝謝學長
實在足感心

這次的病人聽說已經在許多家醫院做過很多次處理
甚麼中央靜脈阻塞
手上的廔管大到鎖骨下都有動脈瘤
非常恐怖
全部的形容詞讓我從門診一開始就一直期待這位患者的出現

挖裡咧
病人一坐在門診椅上
衣服撩開
超級筋肉人
好像賽亞人般的粗大手臂
可惜不是肌肉而是大得非常恐怖的洗腎廔管
 
我按耐心裏的疑惑
好像心理諮商師的口吻標準的OSCI開頭
問他這樣子洗腎有甚麼困擾
(心裡面我想這個問題真是白癡, 困擾就是一個醜啦 $%^&*())
他告訴我打針的地方會發紅疼痛
有些地方薄得像可以看到紅血球在血管內做跑酷的動作打轉翻滾
去過許多地方做過氣球擴張做過縮減手術做過束帶手術
還是無法減慢這樣的血管瘤繼續變大

我好像是一個在考場看到一個沒有做過的數學微積分難題
腦筋一片空白完全弄不清楚我怎麼幫助這個患者
....
我努力的思考書上說的血管通路瘤的處理原則
應該是包括所有的假性動脈瘤以及有併發症的血管瘤
看來他是屬於後者
可以考慮手術
手術的原則與方法應該是
     R/O AND Treat central stenosis
 Covered stent-graft exclusion
 Surgical fistula-salvage options
 Aneurymorrhaphy
 Excision of redundant segment and primary anastomosis
 Plication
 AV graft replacement
 Ligation and excision
 More aggressive in salvage for upper arm than forearm AVF


我可以用超音波先排除有無假性血管瘤
然後安排廔管攝影看看有無中央靜脈狹窄或阻塞問題
再然後切除兩個扎針處的大型血管瘤
正常的血管段則以原位人工血管置換來處理

可是我擔心的問題有兩個
一個是開完刀後病人用甚麼地方洗腎
????
暫時性導管嗎?還是換個位置洗個兩三個禮拜再說???
另一個是
病人的廔管是否還是太大了
我是否應該趁著這次手術應該縮減這條廔管的血流量
才是真的對病人有好處

嗚?
再跟學弟商量一下再說...