大師的血管吻合術 學一下starzl 的shoulder technique

歲末最後一日
我們的換肝team 決定用一台緊急換肝來做跨年
我也排了三台刀
準備一邊等donor 的肝臟準備好
不要浪費時間

今天的狀況很好
donor  這邊因為肝體積夠大
他們決定直接拿走右肝連同中肝靜脈
我不需要重建取下來的右肝上的中肝靜脈
大老闆的狀況也很好
高興的在取下來的肝臟上上起課來

今天首先討論的是
我們使用右胃網膜動脈拿來做移植肝的肝動脈接合口的入口血管的成績不佳
跟國外的報告差別太大
大老闆懷疑是我們使用parachout 的縫合方法過分拉扯血管造成小動脈攣縮
希望我們有機會改變縫合方法
直接做side by side 的right hand suture
只是我用過左胃動脈以及大隱靜脈倒是從來沒有用過胃網膜動脈
很難想像為甚麼只要用到胃網膜動脈我們的成績總是不太理想
是取胃網膜動脈的動作太粗魯了
還是縫合血管的方法有些缺陷
????

再來是大老闆親自示範從匹茲堡學回來的一種血管吻合方法
shoulder technique
可以讓肝靜脈整形的共同接口的縫合口平整光滑
以大老闆的溝通習慣
可以知道他應該是覺得我們心臟外科縫合肝靜脈與門靜脈總是隨性自在
不管血管內緣是否平整應該對血管的內皮修復有不好的影響
這在大血管大動脈或者沒有差別
可是以我們的縫合方法
老是造成吻合口後壁的內膜內翻invert
一定會造成日後在吻合處形成一個纖維化的ridge
在小血管就會造成血管吻合口的狹窄或快速阻塞


大老闆一邊表演一邊指著血管後壁縫合後是多麼平整
讓我非常吃驚
不是覺得讓一個肝移植大師教血管外科的醫師縫合血管實在是多麼奇妙的事情
而是
我早十年多前就已經在血管縫合營裡面幫實習醫師住院醫師上了這麼多次課
整理過市面上買得到的各種血管吻合的書籍
也知道Starzl 教授的名字出現在某些血管吻合的基本技巧上的例圖上
代表著他不遜於1912年因血管吻合技術得到諾貝爾獎的Alexis Carrel的地位
( carrel 發明直針三角縫合法, 如下圖, 讓外科醫師可以輕鬆地接合中大型的血管)

卻連聽都沒有聽過甚麼shoulder technique
???????


回到家
趕緊google一下
這個Thomas Starzl在1968年提出來的一種改良自
Blalock and Taussig continuous everting mattress suture輔以外層連續縫合
的較精細複雜的血管縫合方法
Starzl 自己簡稱為" shoulder technique" 以取代大多數血管外科醫師縫合血管所
使用的over-and-over, non-everting  continuous suture
去除掉縫線造成血管邊緣組織往內翹起來造成不平整的土堤突起般的表面(mound )


Starzl 教授在發表的外科婦產科學雜誌上以手繪圖
用當初外科常做的側面與側面的門靜脈與下腔靜脈分流術做例子
強調以外翻式( out-in-in-out)單針的吊起吻合切口的兩個angle做traction
然後將針由血管外帶進血管內開始類似連續mattress 縫合的方法
在下圖A之2的血管一邊的cutting edge 1-2毫米處做in-out-out-in 再縫到另一邊的
cutting edge 1-2毫米處一樣做in-out-out-in的類似連續mattress suture
如此一來可以確保兩邊的血管邊緣內膜平整的貼合
又有傳統over-and-over連續縫合法的快速便利
(他的原文描述實在令人不敢恭維
附註如下
Its principle is the immediate formation of intraluminal shoulders in both vessels,
as briefly mentioned in a previous report on homotransplantation of the liver (2).
Stay sutures are placed at the ends of the anastomosis (Fig. 1A, 1). The needle is passed
into the posterior part of the lumen of 1 of the vessels 1 or 2 millimeters from the line of
 incision (Fig. 1A, 2). A firm bite of the other vessel is then taken, making sure that the
entry and exit sites of the needle pass through the intima at some distance from the cut
 edge (Fig. 1A, 2). The full thickness of the wall of the vessel is included. As the thread is
 pulled tight, a mound of protruding tissue presents, which makes similar placement of
subsequent sutures easy (Fig. 1A, 3). When the opposite end of the posterior anastomotic
line is reached, the needle is passed outside (Fig. 1A, 4), and the anterior row is completed
 with an everting over-and-over suture (Fig. 1A, 5).





這下子
總算聽得懂換肝大師老是嫌我們縫合技巧的弦外之音了
下次的肝靜脈吻合與門靜脈吻合就用這個方法來試試看了
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