只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是
醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!
我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理
人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局
我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部
如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用
除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......
雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰
我有一些經驗如下
一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了
可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處
二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命
三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質
四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管
所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩
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