開心, 傷心: 洗腎廔管阻塞

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2013年12月24日星期二

建立可信賴的靜脈流出道才能確保洗腎廔管血栓清除後的手術成果

病人來門診熱請地跟我打招呼
還不忘批評我們另外一個廔管醫師怎麼手術不行態度惡劣通完血管一洗完腎馬上廔管塞住了
他拜託洗腎診所的醫師打聽才跑來我的門診

一個前臂環形的人工血管廔管有個明顯的昨天才清過血栓的一道超過一寸長的傷口
加上一大條過手肘的靜脈端繞道人工血管一直接到幾乎腋下的地方
看來是有些歲月的痕跡
問了一下這個廔管已經使用超過四五年了
我不敢給病人太大的希望
只跟他說我盡量通通看
先請病人老公到原本醫院拿氣球擴張的血管攝影圖以及手術報告
再開立藥囑請他去櫃台結帳到藥局領兩隻血栓溶解劑
打算用血栓溶解劑溶解掉大多數的血栓
再單純使用氣球擴張做人工廔管的處理
只是人工血管的長度實在太長
有一點讓我擔心

病人昨天的手術圖片很快拿到
這是清完血栓之後發現動脈接口有個狹窄還是小血塊
可以輕鬆地處理

處理前

處理後

看起來很糟的人工血管可能是厲害的人工血管內假性內皮增生

不過還是可以輕鬆處理

靜脈流出道發現有兩條靜脈
偏偏靜脈端延伸的人工血管是接在比較小的深層靜脈上更近端的靜脈似乎全塞住了
還好透過一條交通靜脈連接至比較大的深層靜脈
看起來不知道可不可以

接下來醫師嘗試做靜脈的導絲穿入一再失敗
只好勉強將還可以處理的地方盡量做了氣球擴張

做完前的血管攝影發現
還是有厲害的廔管反流流到動脈接口端
表示靜脈端的阻力很大
廔管醫師可能累了或者病患喊痛喊累了
就結束手術了
結果就是才洗完腎就馬上廔管阻塞了

一研究完這些之前醫師的失敗經驗
我知道重點還是在打通一條足夠令人信任的靜脈流出道才是解決之道
我還是按照這幾年做的無切口廔管阻塞處理
使用血栓吸除以及兩隻血栓溶解劑加上氣球擴張的技巧
輕鬆地打開人工血管

環形人工血管

跨手肘的跳接人工血管

人工血管的靜脈接口端有一點點狹窄
還有一些些血塊在靜脈流出道中

試著用有些角度的導管將導絲送進交通靜脈中

結果一直失敗
導絲反而非常容易地送進比較小條的深層靜脈還順利地送入鎖骨下靜脈中

可是使用最小的氣球就是無法將氣球送過狹窄地段
使用氣球直接做一下血管攝影
證明真的在血管內
可是氣球換成3mm還是無法順利送進狹窄處

結果就是一直無法先打開至少一條可以信賴的靜脈流出道
所以又回過頭來做交通靜脈
這次使用豬尾導管很有耐心地做了約五分鐘
就讓我鉤進了有一點血塊塞在入口的交通靜脈

用小氣球與大氣球盡量撐開這個交通靜脈
小氣球

通完變成這樣

大氣球

通完變成這樣

這下子可以在病人的廔管上摸到還不錯的震顫音了
看了一桌子的大小氣球及血管攝影導管
我決定再把比較小條的深層靜脈也打開
使用細的導絲加上細導絲專用小氣球這次終於可以通過極度狹窄區
再一路換成大汽球
最後還是打開了這一條原本幾乎塞掉的深層靜脈

最後再將環形人工血管內附著於人工血管內的殘存血塊一路處理乾淨

檢查一下動脈接口端

終於完成手術了
相信不會再一洗完腎就馬上塞住了

2013年8月29日星期四

不是每個瘤樣自體廔管阻塞都需要切一刀掏血塊

這個禮拜真的奇怪
幾乎所有自體廔管血管瘤的患者似乎都在這陰雨綿綿的日子裡塞掉了
那些瘤體超級大塞滿血塊的自體廔管幾乎都無法使用無切口的方法做血栓溶解
及氣球擴張手術
我的興趣擺在如何用最小最少的傷口來完成手術
以及如何快速有效的完成

這個患者也是突然間廔管塞掉經過聯絡直接從洗腎診所來開刀房

不是太硬塞掉的血管瘤以及偏軟的血塊
還有幾乎沒有血塊的手肘前正中靜脈
以及還有脈動的遠端頭臂靜脈血管瘤
以及從外面就可以摸到明顯的遠端頭臂靜脈短短的一段狹窄

在在都讓我想要嘗試不需要切一刀
單單用血栓溶解與氣球擴張來完成手術
至少這樣做一個病人開完一台刀應該可以控制在一個小時內剛好可以讓他來得及下午回去洗腎

利用常用的雙鞘管穿刺技術
將鞘管擺在塞掉的血管裡面
經由反覆的抽吸血塊以及
我最近想到的一個方法從一邊的鞘管打肝素水從另外一根鞘管可以放出許多碎裂的小血塊
幾乎可以將廔管內的所有軟質血塊全部清除乾淨

我一定會將靜脈端的血塊都盡量吸掉
也盡量用血栓溶解劑在管腔中反覆沖洗直到裡面摸不到任何的軟質血塊為止
最後才開始做動脈端
讓動脈血流恢復

先處理遠端前臂的頭臂靜脈狹窄處
剛好是手術前就可以明顯摸到狹窄的地方

想辦法將導線穿進血管吻合口
然後將少量的血塊拉離最狹窄的地方
馬上就可以摸到動脈端的強勁脈動

做個血管攝影看看動脈端的廔管有無殘存血塊或狹窄

反過來做靜脈端
可以發現慢性阻塞的正中肘靜脈
透過一個小穿通靜脈鑽進深層靜脈中
難怪我在術前沒能摸到明顯的肘靜脈
還可以看到明顯的肘基底靜脈狹窄

可以想像這樣的靜脈端應該非常難通
導線必須非常艱難地以轉一圈的方式通過穿通靜脈才能進入肘基底靜脈

小心嘗試了非常多次用導線穿過成袢的靜脈
再利用軟質氣球導管也順利神奇地轉一圈通過穿通靜脈
完成肘基底靜脈的氣球擴張

總算又可以摸到強勁的震顫音了

2013年8月26日星期一

最難的自體動靜脈廔管血管瘤血栓清除術

自體廔管一般相信是比較不容易阻塞的一種洗腎廔管
可是大家都知道
一旦洗了很久的自體廔管突然阻塞了
往往就是非常難處理的狀況
尤其已經有超級大血管瘤的病人
內科平日看到這樣的病人總是不由分說
立刻轉來外科...

這個病人在周日來到急診室
主要是自己摸到平常跳動得不錯的洗腎廔管突然間不會跳了
他沒有等到周一上班日直接就到急診報到準備接受廔管血栓清除手術
我們醫院心臟內科心導管室有周休二日
這樣的病人一定歸心臟外科處理

超音波下這樣的自體廔管阻塞一定在血管瘤內塞滿血塊
病人還說靠近手腕的那一顆瘤這幾次洗腎已經不太容易扎出血都需要換別的地方了
果然超音波下充滿鈣化硬質血塊在靠近動脈接口平常用來當作動脈扎針孔的第一
顆血管瘤上
而軟質血塊從第二顆瘤延續到手肘上的第三科血管瘤內
還延伸到接近肩膀處的頭臂靜脈中
看來是個非常難通的洗腎廔管阻塞
我設定給自己的挑戰是
能不能只用一個切口完成手術...

我的計畫是從第二顆瘤打開一個大洞
看清楚血管進來與出去的孔道
直接從孔洞內做一般氣球導管的血栓清除
必要還要加上沖洗與大管徑的經導線氣球導管的抽拉血栓或者使用環形刮搔器將血管瘤壁
上的血塊清除
果然一切順利
使用楊克氏抽吸管將大量的軟質血塊吸除
就可以使用一般的氣球導管做血栓清除
許多硬質血塊只需稍稍擠壓弄碎
竟全部可以用氣球導管與指頭擠壓弄乾淨了
只是鈣化的血管瘤壁

很難從外面觸摸分辨出瘤腔中的血塊有沒有清除乾淨

可憐的外科值班醫師幫我用力壓住動脈端的強勁血流防止病人出血過多
等著我們一群有點老花眼的刷手護士以及老醫師顫抖的手夾好針縫好切口
總算可以放開壓迫點
讓廔管又恢復血流
也馬上可以在手腕附近摸到一點點震顫音
我看住院醫師猛甩他的手
我相信他剛剛光是壓迫血管讓動脈不會噴出血來
已經整隻手都沒力快麻掉廢了
這些我們都經歷過了

接著趕緊用兩隻血管攝影鞘管準備做血栓清除後的氣球擴張手術
一般這樣的自體廔管會突然阻塞
要嘛就是動脈端有個嚴重狹窄處
要嘛就是手肘的附近或者在肩膀附近的靜脈有嚴重狹窄段

遠端前臂( 靠手腕動脈吻合口處 ) 頭臂靜脈的狹窄
其實做血栓清除時就可以感到狹窄相信這是病人這次廔管整個塞住的主要原因

好不容易通過導線( 導絲 ) 做個氣球擴張
動脈瘤壁上的鈣化內膜就不理它了

第二顆血管瘤也是我切開掏血塊的地方
看起來還不錯
可是連接第二顆瘤跟上臂第三顆瘤中間的靜脈段
肘前頭臂靜脈與肘頭臂靜脈就很差了
這也可以在手術前的觸診清楚發現

使用氣球導管擴大一下

再用大一點的氣球再擴大一遍

然後看第三顆血管瘤
嗚
明顯的殘存血塊在瘤腔內
我在瘤腔內打了一支的血栓溶解劑等了五六分鐘

慘了
血栓反而塞住小小的上臂頭臂靜脈
這也是這條廔管唯一的流出道
只好出動氣球導管做擊碎血栓及氣球擴張

氣球擴張後的頭臂靜脈
發現瘤體與頭臂靜脈交接口有明顯鈣化狹窄
幾乎將汽球打到30大氣壓才可以完全撐開
恐怕也是病人廔管反覆阻塞的原因之一

再繼續往上做
上臂段與肩膀段都有些血栓後的血管孿縮而已

做完手術
病人的廔管已經出現非常大聲的震顫了
看看時鐘
可惡已經超過兩個鐘頭
這樣的手術
跟平常人工廔管阻塞
簡單的半個小時就通好了
一樣的健保申報卻很不一樣的難易度
真的非常不公平

我拿藥單讓病人批價
病人問我一句
有沒有辦法做手術繞道讓他的廔管比較不會反覆阻塞
嗯
大哉問, 我還要好好計畫計畫
到門診再詳談吧, 呼!!!

2013年8月16日星期五

洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見

有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況

雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

2013年7月14日星期日

沒辦法只做血栓溶解處理的廔管阻塞

自從這一兩年來開始學起內科醫師做無切口的廔管阻塞血栓溶解+氣球擴張
頗受病患間與洗腎診所的推崇與喜愛
大多數血栓一兩天的廔管阻塞
都可以使用一兩支的血栓溶解藥劑順利溶栓並利用氣球做血栓擊碎與病灶區的氣球擴張處理

統計超過一百個病人幾乎所有的人工廔管都可以順利溶栓
只有阻塞時間過久尤其已經出現扎針處血管瘤的患者
一定要打開一個洞做血栓清除之外
大抵廔管阻塞處理使用無切口手術可以達到成功率九成以上

做無切口洗腎廔管阻塞的處理
科內的醫師最大的掙扎
還是單純做血栓溶解與氣球擴張跟傳統切開一個洞使用氣球導管掏掉血塊
比起來少了六千多點的手術費
可是一直為了一點點手術提成遲遲沒踏入這個療法的領域中
病患間就會慢慢地有不太好的傳聞出來
慕名而來的病人就漸漸地少了
也不是很好的做法

最近我開始整理
我們使用無切口手術做廔管阻塞處理失敗的患者
真的發現
有些患者就是不適合做無切口溶栓治療

這個患者是因為反覆自體廔管阻塞
阻塞的嚴重狹窄位置一直在手肘前頭臂靜脈
學弟幫他做了一個從前臂中段頭臂靜脈端側吻合使用大管徑人工血管繞道到手肘前的
基底靜脈這一頭一樣是端側吻合
這樣的繞道似乎頗為順暢
可是病人還是反覆地在內外科做廔管阻塞的處理

這次病人來門診看診的時候
已經發現廔管有問題一個禮拜了
可是這兩次洗腎都還可以從自體血管上面扎針洗腎
原本還可以從人工血管扎針變成沒有回血了
所以洗腎診所還是叫他來找我看看

使用聽診器一聽就知道這條繞到的人工血管完全塞掉了