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2013年8月29日 星期四

不是每個瘤樣自體廔管阻塞都需要切一刀掏血塊

這個禮拜真的奇怪
幾乎所有自體廔管血管瘤的患者似乎都在這陰雨綿綿的日子裡塞掉了
那些瘤體超級大塞滿血塊的自體廔管幾乎都無法使用無切口的方法做血栓溶解
及氣球擴張手術
我的興趣擺在如何用最小最少的傷口來完成手術
以及如何快速有效的完成

這個患者也是突然間廔管塞掉經過聯絡直接從洗腎診所來開刀房


不是太硬塞掉的血管瘤以及偏軟的血塊
還有幾乎沒有血塊的手肘前正中靜脈
以及還有脈動的遠端頭臂靜脈血管瘤
以及從外面就可以摸到明顯的遠端頭臂靜脈短短的一段狹窄


在在都讓我想要嘗試不需要切一刀
單單用血栓溶解與氣球擴張來完成手術
至少這樣做一個病人開完一台刀應該可以控制在一個小時內剛好可以讓他來得及下午回去洗腎

利用常用的雙鞘管穿刺技術
將鞘管擺在塞掉的血管裡面
經由反覆的抽吸血塊以及
我最近想到的一個方法從一邊的鞘管打肝素水從另外一根鞘管可以放出許多碎裂的小血塊
幾乎可以將廔管內的所有軟質血塊全部清除乾淨

 我一定會將靜脈端的血塊都盡量吸掉
也盡量用血栓溶解劑在管腔中反覆沖洗直到裡面摸不到任何的軟質血塊為止
最後才開始做動脈端
讓動脈血流恢復

先處理遠端前臂的頭臂靜脈狹窄處
剛好是手術前就可以明顯摸到狹窄的地方

想辦法將導線穿進血管吻合口
然後將少量的血塊拉離最狹窄的地方
馬上就可以摸到動脈端的強勁脈動

做個血管攝影看看動脈端的廔管有無殘存血塊或狹窄
 
反過來做靜脈端
可以發現慢性阻塞的正中肘靜脈
透過一個小穿通靜脈鑽進深層靜脈中
難怪我在術前沒能摸到明顯的肘靜脈
還可以看到明顯的肘基底靜脈狹窄

可以想像這樣的靜脈端應該非常難通
導線必須非常艱難地以轉一圈的方式通過穿通靜脈才能進入肘基底靜脈


小心嘗試了非常多次用導線穿過成袢的靜脈
再利用軟質氣球導管也順利神奇地轉一圈通過穿通靜脈
完成肘基底靜脈的氣球擴張
  
 總算又可以摸到強勁的震顫音了

2013年8月26日 星期一

最難的自體動靜脈廔管血管瘤血栓清除術

自體廔管一般相信是比較不容易阻塞的一種洗腎廔管
可是大家都知道
一旦洗了很久的自體廔管突然阻塞了
往往就是非常難處理的狀況
尤其已經有超級大血管瘤的病人
內科平日看到這樣的病人總是不由分說
立刻轉來外科...

這個病人在周日來到急診室
主要是自己摸到平常跳動得不錯的洗腎廔管突然間不會跳了
他沒有等到周一上班日直接就到急診報到準備接受廔管血栓清除手術
我們醫院心臟內科心導管室有周休二日
這樣的病人一定歸心臟外科處理

 超音波下這樣的自體廔管阻塞一定在血管瘤內塞滿血塊
病人還說靠近手腕的那一顆瘤這幾次洗腎已經不太容易扎出血都需要換別的地方了
果然超音波下充滿鈣化硬質血塊在靠近動脈接口平常用來當作動脈扎針孔的第一
顆血管瘤上
而軟質血塊從第二顆瘤延續到手肘上的第三科血管瘤內
還延伸到接近肩膀處的頭臂靜脈中
看來是個非常難通的洗腎廔管阻塞
我設定給自己的挑戰是
能不能只用一個切口完成手術...

我的計畫是從第二顆瘤打開一個大洞
看清楚血管進來與出去的孔道
直接從孔洞內做一般氣球導管的血栓清除
必要還要加上沖洗與大管徑的經導線氣球導管的抽拉血栓或者使用環形刮搔器將血管瘤壁
上的血塊清除
果然一切順利
使用楊克氏抽吸管將大量的軟質血塊吸除
就可以使用一般的氣球導管做血栓清除
許多硬質血塊只需稍稍擠壓弄碎
竟全部可以用氣球導管與指頭擠壓弄乾淨了
只是鈣化的血管瘤壁


 
很難從外面觸摸分辨出瘤腔中的血塊有沒有清除乾淨

可憐的外科值班醫師幫我用力壓住動脈端的強勁血流防止病人出血過多
等著我們一群有點老花眼的刷手護士以及老醫師顫抖的手夾好針縫好切口
總算可以放開壓迫點
讓廔管又恢復血流
也馬上可以在手腕附近摸到一點點震顫音
我看住院醫師猛甩他的手
我相信他剛剛光是壓迫血管讓動脈不會噴出血來
已經整隻手都沒力快麻掉廢了
這些我們都經歷過了

接著趕緊用兩隻血管攝影鞘管準備做血栓清除後的氣球擴張手術
一般這樣的自體廔管會突然阻塞
要嘛就是動脈端有個嚴重狹窄處
要嘛就是手肘的附近或者在肩膀附近的靜脈有嚴重狹窄段

遠端前臂( 靠手腕動脈吻合口處 ) 頭臂靜脈的狹窄
其實做血栓清除時就可以感到狹窄相信這是病人這次廔管整個塞住的主要原因
 
好不容易通過導線( 導絲 ) 做個氣球擴張
動脈瘤壁上的鈣化內膜就不理它了
 
 第二顆血管瘤也是我切開掏血塊的地方
看起來還不錯
可是連接第二顆瘤跟上臂第三顆瘤中間的靜脈段
肘前頭臂靜脈與肘頭臂靜脈就很差了
這也可以在手術前的觸診清楚發現

使用氣球導管擴大一下

 再用大一點的氣球再擴大一遍

然後看第三顆血管瘤

明顯的殘存血塊在瘤腔內
我在瘤腔內打了一支的血栓溶解劑等了五六分鐘

慘了
血栓反而塞住小小的上臂頭臂靜脈
這也是這條廔管唯一的流出道
只好出動氣球導管做擊碎血栓及氣球擴張
 
氣球擴張後的頭臂靜脈
發現瘤體與頭臂靜脈交接口有明顯鈣化狹窄
幾乎將汽球打到30大氣壓才可以完全撐開
恐怕也是病人廔管反覆阻塞的原因之一
 
 再繼續往上做
上臂段與肩膀段都有些血栓後的血管孿縮而已


做完手術
病人的廔管已經出現非常大聲的震顫了
看看時鐘
可惡已經超過兩個鐘頭
這樣的手術
跟平常人工廔管阻塞
簡單的半個小時就通好了
一樣的健保申報卻很不一樣的難易度
真的非常不公平

我拿藥單讓病人批價
病人問我一句
有沒有辦法做手術繞道讓他的廔管比較不會反覆阻塞

大哉問, 我還要好好計畫計畫
到門診再詳談吧, 呼!!!

2013年7月14日 星期日

沒辦法只做血栓溶解處理的廔管阻塞

自從這一兩年來開始學起內科醫師做無切口的廔管阻塞血栓溶解+氣球擴張
頗受病患間與洗腎診所的推崇與喜愛
大多數血栓一兩天的廔管阻塞
都可以使用一兩支的血栓溶解藥劑順利溶栓並利用氣球做血栓擊碎與病灶區的氣球擴張處理

統計超過一百個病人幾乎所有的人工廔管都可以順利溶栓
只有阻塞時間過久尤其已經出現扎針處血管瘤的患者
一定要打開一個洞做血栓清除之外
大抵廔管阻塞處理使用無切口手術可以達到成功率九成以上

做無切口洗腎廔管阻塞的處理
科內的醫師最大的掙扎
還是單純做血栓溶解與氣球擴張跟傳統切開一個洞使用氣球導管掏掉血塊
比起來少了六千多點的手術費
可是一直為了一點點手術提成遲遲沒踏入這個療法的領域中
病患間就會慢慢地有不太好的傳聞出來
慕名而來的病人就漸漸地少了
也不是很好的做法

最近我開始整理
我們使用無切口手術做廔管阻塞處理失敗的患者
真的發現
有些患者就是不適合做無切口溶栓治療

這個患者是因為反覆自體廔管阻塞
阻塞的嚴重狹窄位置一直在手肘前頭臂靜脈
學弟幫他做了一個從前臂中段頭臂靜脈端側吻合使用大管徑人工血管繞道到手肘前的
基底靜脈這一頭一樣是端側吻合
這樣的繞道似乎頗為順暢
可是病人還是反覆地在內外科做廔管阻塞的處理

這次病人來門診看診的時候
已經發現廔管有問題一個禮拜了
可是這兩次洗腎都還可以從自體血管上面扎針洗腎
原本還可以從人工血管扎針變成沒有回血了
所以洗腎診所還是叫他來找我看看

使用聽診器一聽就知道這條繞到的人工血管完全塞掉了


動脈端的血流靠著頭臂靜脈的背側枝勉強維持暢通
靜脈端的基底靜脈也是靠著原本的血流維持通暢無虞
難怪繞道血管塞住了還可以正常洗腎

我請病人先到開刀房讓我們總醫師先做溶栓及氣球導管擴張看看
果然
使用了三支的血栓溶解劑
還是有一大堆血栓卡在人工血管內

雖然還是可以摸到明顯變好的震顫音
我還是堅持必須在人工血管內打開一個洞將血栓掏除
 
由於氣球導管完全無法移動卡在人工血管內的血塊
我們使用作腦下垂體腫瘤的ring currete 環形刮除器
做血栓的移除
可以看到這些附著力很強的固化沾黏血塊
都可以輕鬆刮搔出來
 
做個完成的血管攝影再看一遍
 
 往手肘方向做的血管攝影都沒有問題

請病人吃一個禮拜的抗凝血劑再回來追蹤
並拆掉縫線
病人的人工血管又可以拿來做洗腎扎針口了
整個動脈端的血管瘤壓力也下降容易止血了
完美的完成手術
 
最後只剩下一個問題
如果人工血管繞道還是產生一個容易血栓或者阻力偏大的一條通道造成反覆阻塞
我是否應該將頭臂靜脈的背側枝血管結紮
讓所有的動脈衝來的血流都只能沿著人工血管洩洪
不要被自體血管分流會好一點呢?????
就看這次手術後可以維持廔管暢通多久了!!!

2013年6月19日 星期三

不使用人工血管絕妙的使用側枝循環靜脈作為阻塞廔管新的靜脈流出道的轉位手術

每次在門診看到洗腎廔管的怪異病例總會讓我興奮異常
比一個禮拜開四五台自費五六萬元的雷射顯微靜脈曲張手術還令人高興

這個患者使用左手遠端前臂的自體廔管洗腎才不到一年
就因為靜脈端的壓力上升轉來我的門診
原來的頭臂靜脈在肘前完全阻塞了
卻有一條頗大的側枝循環血管將血流導引至基底靜脈然後回流至手肘上的基底靜脈

偏偏手肘部位的基底靜脈偏小
造成病人用來作為靜脈扎針口的基底靜脈一直有靜脈端壓力太高的困擾
我在門診第一個感覺是我應該可以將基底靜脈做氣球擴張讓這個側枝循環的血流
有比較好的靜脈流出道
 
就算解決病人靜脈扎針口靜脈端壓力過高的問題
可是我再仔細觀看觸摸病人的廔管
發現其實病人的側枝循環血管連接到基底靜脈處實在彎曲狹小
恐怕不只是將肘基底靜脈用氣球撐開撐大
就可以完全解決病人問題

我開始計畫第二種方案
我想有沒有可能使用自體的靜脈做過肘的靜脈流出道繞道手術
直接將側枝循環靜脈拿下足夠長的靜脈段
將他轉向往手肘上吻合到基底靜脈或者深層肱靜脈上
 
徹底解決病人這條洗腎廔管靜脈流出道狹窄的問題

經過跟病人與家屬的溝通
他們同意我的第二個決定
我立刻讓病人門診結束到開刀房
在使用超音波確定病人的手肘上深層肱靜脈比基底靜脈還大了三毫米之後
將病人手肘前有些彎曲的側枝循環靜脈分離出約八九公分長的長度
讓他轉而向上接到手肘上的深層肱靜脈上


完成後的前臂洗腎廔管震顫音變強尾音明顯拉長許多
整個廔管馬上擁有跟原來有正常正中肘靜脈的廔管一樣
有寬大沒有狹窄的靜脈流出道可以引流動脈來的強勁血流

希望這樣的改道手術可以比反覆做肘基底靜脈的氣球擴張手術來得持久好用

後記:
病人一個禮拜後回來準備拆線


已經可以正常地使用血管
再也不用扎在那一個雖然很大一坨可是卻阻力很大的前臂基底靜脈瘤上了
現在就是在觀察這樣的處理血管是否可以達到多久的暢通性了

2012年12月16日 星期日

困難的洗腎廔管氣球擴張術: 捲曲又有狹窄病灶的深層靜脈

患者因為反覆的洗腎廔管的那隻手水腫
經隔壁床腎友介紹來我的門診
這種已經做過無數次廔管改造以及左右兩側希克曼管植入手術的患者
幾乎都有不等程度的深層靜脈阻塞甚至中央靜脈阻塞的問題
所以也不需解釋太多
直接安排廔管攝影看看血管狀況再說了


病人的廔管從肘前的肱動脈在前臂形成一個環形人工血管往尺骨方向彎最後將靜脈接口
擺在手肘上的深層肱靜脈上
解決病人已經做過前臂自體廔管阻塞上臂直型人工廔管阻塞的困擾
證明現在的專門做洗腎廔管的醫師非常的有水準
不會隨便告訴病人已經做到上臂直型人工廔管接到腋下靜脈就已經死棋了
無法在同一隻手再做任何廔管

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廔管攝影發現從前臂轉過來至手肘上的人工血管上有兩個明顯反覆扎針造成人工血管小型
假性動脈瘤的樣子但沒有狹窄的問題



往上看到人工血管接到肱靜脈的地方就轉了奇怪的角度
人工血管末梢有一小段狹窄
接口處倒是非常脹大




靠近腋下靜脈的肱靜脈看起來就很不妙了
似乎有個明顯狹窄的地方就在接口往腋下方一兩公分的地方有個窄縮的區段
然後是之前上臂人工血管接至腋下靜脈的地方有個狹窄
導絲在彎曲旋轉的深層靜脈上拼命打轉
就是進不了近端的腋下靜脈


雖然柯伯伯曾經在我的網頁上交代我不可以拿氣球導管亂戳
不過在我試了各種角度的血管攝影導管
更細的導絲都沒有效果
最後竟然是使用氣球導管往內頂到底將轉彎的血管撐直了之後
就輕鬆地將泥鰍導絲擺進腋下靜脈了



使用小的氣球然後大的氣球做了幾次擴張
原本狹窄處就不見了



腋下靜脈的地方都沒有問題


左鎖骨下靜脈就發現患者的無名靜脈不見了
不知道跟他之前開過心臟手術有無關聯
只看到靜脈血流往左側頸靜脈逆流

出乎意外的導絲很容易轉入阻塞的靜脈進入右心房
可是氣球導管卻推不進去
只好找出我們器材車上小一點的四號氣球
試著推推看
還好四號氣球可以進入可能非常狹窄的無名靜脈中
然後依序換成七號氣球最後使用十號氣球
將狹窄的區段做好擴張


最後完成圖
左頸靜脈的逆流血流大幅減少
病人的手上的廔管震顫音變得非常強勁
相信他的手過幾天就可以完全消腫

2012年10月24日 星期三

使用迷你靜脈鈎除手術處理下肢靜脈曲張表淺性血栓靜脈炎

患者跛著腳由家屬攙扶進來血管外科的診間
我猜不是有個各種原因造成的疼痛傷口或者急性動脈阻塞或者嚴重下肢外傷骨折擦挫傷
不然就是出名的血栓靜脈炎了

果不其然
病人因為下肢靜脈曲張幾年前來看過門診之後建議開刀就失去連絡了
這次突然間整個小腿內側無預警性的發炎腫痛了三四天
想起我之前告訴他靜脈曲張常見的後遺症有一個就是會在靜脈曲張上面出現疼痛硬塊
所以就跑回來了
我請他把褲管撩起來
果然發現有兩條發紅腫痛的血管硬塊在脹大彎曲的靜脈瘤上

以往這類的患者
我總是在門診使用11號尖刀直接在靜脈瘤上開個小洞將血管內的血塊擠出
病人的疼痛就會在一兩周內完全緩解
再配合抗凝血劑的治療
可以得到相當不錯的療效
可是這樣治療三個月半年後硬塊可能消失
基本上靜脈曲張還是依然存在
形成靜脈曲張的壓力源頭還是沒有處理掉
還是有可能再度引起類似的或者新的靜脈曲張相關的後遺症

所以
自從醫院向台中衛生局報備讓我們可以跟台北以及台中出名的靜脈曲張診所一樣
自費計價做迷你靜脈剝除手術後
我們開始大力的推廣此項手術
只要是還沒發炎沒有跟皮膚形成嚴重緊密結合的嚴重或者輕症的靜脈曲張病人
我一律建議病人做這項手術
只是我還沒嘗試過使用迷你靜脈曲張手術的技巧去拿掉這類的表淺靜脈曲張發炎裡面充滿血塊的血管
心裡還不斷地思考能不能拿得跟孩沒有出現血栓或者發炎皮膚炎的靜脈曲張一樣乾淨漂亮

這個患者我不敢採取局部麻醉
建議病人使用半身麻醉
好處是靜脈曲張血栓的地方不會被我打滿稀釋後的腫脹麻醉藥劑弄得邊緣不清楚
術前仔細地描繪靜脈曲張血栓的邊緣以及計畫下刀每隔四五公分遠約零點二公分長的傷口
一共在血栓靜脈炎的兩大條枝幹靜脈曲張血管上
慢慢地拿掉血栓以及急性慢性還沒纖維化以及半纖維化的靜脈曲張血管連同血管內血栓
竟然都毫無困難的完全清除乾淨不留下任何硬塊以及靜脈曲張血管
從早上十一點開刀
包括腹股溝以及膝蓋下主幹靜脈抽除以及迷你傷口結紮脛骨旁穿通靜脈的兩個兩公分傷口
以及迷你靜脈剝除的傷口共十個零點二公分的傷口
一點出頭包紮好傷口
感覺還真不錯
相信病人會十分滿意手術的成果
...

2012年9月20日 星期四

來談談氣球擴張對血管的傷害

偶而去參加廠商舉辦的研討會
總是會訝異有這麼多同行擠在小小一間會議室中
犧牲假日與家人相處或者運動或者休息的時間
去聽一些演講吸收新知還有彼此交換經驗
尤其看到滿頭華髮的老醫師還是用以前醫學院上課的精神
認真的一邊點頭一邊嘖嘖出聲地讚賞演講者的論調
我更是驚訝
是否自己在這樣一個心臟血管外科突發猛進好像快翻了一個圈的時代
還必須這樣努力精進再十年二十年不變
...

新光醫院林醫師是我從未謀面的一位醫界前輩
在大多數的心臟血管外科醫師還沒有嗅到血管內治療會徹底推翻近二十年來
心臟血管外科醫師每天在做的標準工作流程的詭譎氣氛時
他已經遠赴亞利桑納州血管支架三四家大廠商的大本營學習血管內治療的最新觀念與技巧
所以在北部許多醫學中心心臟外科醫師還埋首心臟手術時
他與長庚柯醫師已經立定志向投入專做血管內治療未知前途的先驅行列中
聽他的演講
當然要努力的學習他在每個治療計畫的邏輯思考與實際經驗

很有趣的
大家做了這幾年也都注意到氣球擴張導管對動脈阻塞病人血管的傷害
所以大多數人已經對阻塞的狹窄的血管採取愈來愈保守的治療手段
用小一點短一點的氣球
治療有意義狹窄的區段就好了
不要大砍大伐
可能會對病人的動脈阻塞毛病造成更多不利的影響

相對於周邊動脈阻塞疾病
大家治療洗腎廔管態度就積極多了
林醫師主張用8mm的氣球處理6mm的人工血管接口狹窄
許多深層靜脈狹窄處也是盡量用大一點的氣球來處理防止血管病灶太快回縮
有一點理由是
超高速流量的廔管對於血管擴張後內膜受損產生不平滑血管內表面造成血管擴張後
急性阻塞還是有一定的預防作用


對於這樣的論述
大家都知道有一定的道理可是還是有一些臨床病例可以證明這樣的說法不見得全對
今天來醫院通血管的患者
光是手術前翻看內科醫師做過的廔管攝影與溶栓加上氣球擴張的照片
就知道
血管內治療醫師總是有辦法將病人的血管弄得再糟一些
兩年前的溶栓後的血管圖

長氣球擴張後

血管美多了


洗了三個月則是因為靜脈端壓力過高又來導管室報到
同樣的位置廔管攝影起來嚇死人了
變成念珠樣的血管狹窄

腋下靜脈有一段約五公分長完全阻塞
只有靠側枝循環支撐

努力使用導管及各式氣球撐開不太美的側支循環血管


變成還可以看的血管樣子

再用大氣球通開念珠狀血管狹窄處, 血流增加不少可是靜脈端壓力只減少了20mmHg

過了五個月
今天因為血管完全塞住前來手術室
使用簡易的X光機照影
近端上臂深層靜脈末端只剩細細一條線

腋下靜脈斷掉約六七公分長
測枝循環血管爛透了

我使用各種導絲試了一二十分鐘就知道只能放棄
建議病人先使用暫時性雙腔洗腎導管洗腎
找一天來做廔管的靜脈接口繞道手術

我不確定要用已經養得很大條的上臂深層肱靜脈接到腋下靜脈
還是將手肘前靜脈端的人工血管接到超音波下看起來品質還不錯的頭臂靜脈
還是乾脆做個肱動脈至上臂頭臂靜脈的自體廔管
完全放棄這條舊的廔管
...

再讓我想一想.....