洗腎廔管第一次修理/ 氣球擴張也可以是很難的

昨天從一個我從未合作過的一間新洗腎診所轉來兩個病人
都是洗腎廔管在透析的時候出問題的
其中一個患者問題好像較為簡單就是靜脈壓上升再循環率超標肌酐酸近日累積
腎臟內科醫師相信是這個才做了幾個月的前臂人工廔管出了問題
我看病人的手上有個超級大圈的人工廔管看起來就不是我們醫院的手法
詭異的是病人的手肘附近產生許多類似側枝循環的網狀型皮下靜脈曲張
摸起來原本應該有電流流過般震動顫抖般觸感的廔管卻只能摸到跳動感
我馬上警覺這個患者的問題絕不單純
反正先排個廔管攝影檢查看看再說

選擇從動脈洗腎穿扎孔更近端放入鞘管打算可以一次處理所有可能病灶
人工血管平順只是有些皮下隧道彎曲貌

靜脈接口看起來還好
想不通皮下側枝血管怎麼形成的

我使用0.035''超滑導絲想說一定可以很容易鑽入近端深層靜脈
結果試了十分鐘使用torque 都無法將導絲轉入近端深層靜脈
永遠都進入遠端往手腕方向走的粗大靜脈中
我轉動病人的手肘
再做一次靜脈接口端攝影
赫然出現一長段原本藏在手肘轉彎處重疊顯影的靜脈
才知道身材肥胖一點的人正常擺位時常會漏失一長段靜脈
一定要記得轉動病人的手肘再照一張才會清楚

我還是用原本的導絲試了五分鐘
試得病人都抱怨他的手肘轉得非常難過
我才決定換成最近很愛用的0.018''泥鰍導絲
很順利地不到一分鐘就成功轉入上臂深層靜脈中
我接著想推入原本用來做為支撐用的7毫米氣球導管
結果就卡住了
當然是我們一直都在手術房中只備了.035系統的氣球導管的關係
只要選擇使用細一點的導絲就容易發生氣球推不進去的窘境
只好冒著被健保核刪的風險
再拆一根3mm的氣球導管
順利地通過狹窄處

再推入7mm氣球導管
完成靜脈接口附近的廔管狹窄的處理

馬上可以摸到病人廔管強勁的血流震顫音
最後再按照學長的教誨
完整地幫第一次做廔管氣球擴張整形術的患者做個完整的中央靜脈攝影
上臂靜脈ok

左鎖骨下靜脈
啊。。。。。。糗了
導絲在鎖骨下靜脈與無名靜脈交接口處有個狹窄病灶

我詢問患者是否在鎖骨下有打過中央靜脈注射管
他說上次住院在內科加護病房中曾經在左鎖骨下靜脈打過很痛的一針靜脈管
哈
。。。
算了, 由於已經摸到很好的震顫音了
我就不打算拆第三隻氣球導管做這個位置的氣球擴張了
留待下次吧

來談談氣球擴張對血管的傷害

偶而去參加廠商舉辦的研討會
總是會訝異有這麼多同行擠在小小一間會議室中
犧牲假日與家人相處或者運動或者休息的時間
去聽一些演講吸收新知還有彼此交換經驗
尤其看到滿頭華髮的老醫師還是用以前醫學院上課的精神
認真的一邊點頭一邊嘖嘖出聲地讚賞演講者的論調
我更是驚訝
是否自己在這樣一個心臟血管外科突發猛進好像快翻了一個圈的時代
還必須這樣努力精進再十年二十年不變
...

新光醫院林醫師是我從未謀面的一位醫界前輩
在大多數的心臟血管外科醫師還沒有嗅到血管內治療會徹底推翻近二十年來
心臟血管外科醫師每天在做的標準工作流程的詭譎氣氛時
他已經遠赴亞利桑納州血管支架三四家大廠商的大本營學習血管內治療的最新觀念與技巧
所以在北部許多醫學中心心臟外科醫師還埋首心臟手術時
他與長庚柯醫師已經立定志向投入專做血管內治療未知前途的先驅行列中
聽他的演講
當然要努力的學習他在每個治療計畫的邏輯思考與實際經驗

很有趣的
大家做了這幾年也都注意到氣球擴張導管對動脈阻塞病人血管的傷害
所以大多數人已經對阻塞的狹窄的血管採取愈來愈保守的治療手段
用小一點短一點的氣球
治療有意義狹窄的區段就好了
不要大砍大伐
可能會對病人的動脈阻塞毛病造成更多不利的影響

相對於周邊動脈阻塞疾病
大家治療洗腎廔管態度就積極多了
林醫師主張用8mm的氣球處理6mm的人工血管接口狹窄
許多深層靜脈狹窄處也是盡量用大一點的氣球來處理防止血管病灶太快回縮
有一點理由是
超高速流量的廔管對於血管擴張後內膜受損產生不平滑血管內表面造成血管擴張後
急性阻塞還是有一定的預防作用

嘻
對於這樣的論述
大家都知道有一定的道理可是還是有一些臨床病例可以證明這樣的說法不見得全對
今天來醫院通血管的患者
光是手術前翻看內科醫師做過的廔管攝影與溶栓加上氣球擴張的照片
就知道
血管內治療醫師總是有辦法將病人的血管弄得再糟一些
兩年前的溶栓後的血管圖

長氣球擴張後

血管美多了


洗了三個月則是因為靜脈端壓力過高又來導管室報到
同樣的位置廔管攝影起來嚇死人了
變成念珠樣的血管狹窄

腋下靜脈有一段約五公分長完全阻塞
只有靠側枝循環支撐

努力使用導管及各式氣球撐開不太美的側支循環血管


變成還可以看的血管樣子

再用大氣球通開念珠狀血管狹窄處, 血流增加不少可是靜脈端壓力只減少了20mmHg

過了五個月
今天因為血管完全塞住前來手術室
使用簡易的X光機照影
近端上臂深層靜脈末端只剩細細一條線

腋下靜脈斷掉約六七公分長
測枝循環血管爛透了

我使用各種導絲試了一二十分鐘就知道只能放棄
建議病人先使用暫時性雙腔洗腎導管洗腎
找一天來做廔管的靜脈接口繞道手術

我不確定要用已經養得很大條的上臂深層肱靜脈接到腋下靜脈
還是將手肘前靜脈端的人工血管接到超音波下看起來品質還不錯的頭臂靜脈
還是乾脆做個肱動脈至上臂頭臂靜脈的自體廔管
完全放棄這條舊的廔管
...
嗚
再讓我想一想.....