洗腎廔管第一次修理/ 氣球擴張也可以是很難的

昨天從一個我從未合作過的一間新洗腎診所轉來兩個病人
都是洗腎廔管在透析的時候出問題的
其中一個患者問題好像較為簡單就是靜脈壓上升再循環率超標肌酐酸近日累積
腎臟內科醫師相信是這個才做了幾個月的前臂人工廔管出了問題
我看病人的手上有個超級大圈的人工廔管看起來就不是我們醫院的手法
詭異的是病人的手肘附近產生許多類似側枝循環的網狀型皮下靜脈曲張
摸起來原本應該有電流流過般震動顫抖般觸感的廔管卻只能摸到跳動感
我馬上警覺這個患者的問題絕不單純
反正先排個廔管攝影檢查看看再說

選擇從動脈洗腎穿扎孔更近端放入鞘管打算可以一次處理所有可能病灶
人工血管平順只是有些皮下隧道彎曲貌

靜脈接口看起來還好
想不通皮下側枝血管怎麼形成的

我使用0.035''超滑導絲想說一定可以很容易鑽入近端深層靜脈
結果試了十分鐘使用torque 都無法將導絲轉入近端深層靜脈
永遠都進入遠端往手腕方向走的粗大靜脈中
我轉動病人的手肘
再做一次靜脈接口端攝影
赫然出現一長段原本藏在手肘轉彎處重疊顯影的靜脈
才知道身材肥胖一點的人正常擺位時常會漏失一長段靜脈
一定要記得轉動病人的手肘再照一張才會清楚

我還是用原本的導絲試了五分鐘
試得病人都抱怨他的手肘轉得非常難過
我才決定換成最近很愛用的0.018''泥鰍導絲
很順利地不到一分鐘就成功轉入上臂深層靜脈中
我接著想推入原本用來做為支撐用的7毫米氣球導管
結果就卡住了
當然是我們一直都在手術房中只備了.035系統的氣球導管的關係
只要選擇使用細一點的導絲就容易發生氣球推不進去的窘境
只好冒著被健保核刪的風險
再拆一根3mm的氣球導管
順利地通過狹窄處

再推入7mm氣球導管
完成靜脈接口附近的廔管狹窄的處理

馬上可以摸到病人廔管強勁的血流震顫音
最後再按照學長的教誨
完整地幫第一次做廔管氣球擴張整形術的患者做個完整的中央靜脈攝影
上臂靜脈ok

左鎖骨下靜脈
啊。。。。。。糗了
導絲在鎖骨下靜脈與無名靜脈交接口處有個狹窄病灶

我詢問患者是否在鎖骨下有打過中央靜脈注射管
他說上次住院在內科加護病房中曾經在左鎖骨下靜脈打過很痛的一針靜脈管
哈
。。。
算了, 由於已經摸到很好的震顫音了
我就不打算拆第三隻氣球導管做這個位置的氣球擴張了
留待下次吧