是個學長兩年前做的前臂人工廔管
因為反覆阻塞已經來我們醫院內科外科通了超過十次了
短短最近一個半月
這次是第四次星期六洗完腎又從內科診所轉來
告訴我們她們在人工廔管上扎針回抽不到血
病人及家屬第一次來我的門診
當然免不了抱怨某某醫師幫他通了好幾次可是越來越差
原本還可洗兩三個禮拜現在忍痛通完血管洗腎完隔天就塞住了....
我不太管她們太多的抱怨
只是奇怪如果廔管塞了那麼他怎麼可以洗完腎再來門診
我翻出他的前臂上的人工廔管仔細觀看
才知道
原來病人原本曾經有個很不錯的肘前自體廔管洗了十年後因為反覆上臂
頭靜脈cephalic vein 阻塞
找到我們學長幫他直接將肘前自體廔管改成前臂環型人工廔管
結果每次人工廔管塞住了
洗腎診所就勉強地從還沒塞住的自體廔管上扎針
然後找出前臂一條還不錯的自體基底靜脈/ 貴要靜脈/basilic vein 做洗腎
時的靜脈流出道(第二針 )
一般這類肘前自體廔管以往出問題必須做廔管修理的時候
在我們還沒有做現在我最常做的表淺化與去皮下脂肪手術前
就是改成人工廔管
改在前臂的話
就像這個病人我們會將人工血管接在深層靜脈側端
動脈端則接在已經養得很粗而且已經動脈化跟動脈壓力一致的正中肘靜脈上
就像我們學長做的第一個選擇那樣
( 下圖choice 1 )
有時學弟做的時候
會傻傻地將靜脈接口端側吻合在正中貴要靜脈上(下圖choice 2 )
有一陣子這樣子的人工廔管塞得一蹋糊塗
最後由我規定
這樣的廔管必須將正中貴要靜脈打斷隔斷所有原本肘前自體廔管來的動脈血流
然後將人工血管靜脈口端端吻合接在已經養得非常粗大的正中貴要靜脈上
才有辦法勉強達到長期暢通的結果( 下圖choice 3 )
事實上, 過了好多年我才發現這樣的廔管設計三個都存在一個嚴重的缺陷
就是拿人工廔管與自體廔管競爭動脈血流, 當然是人工血管壓力大容易流入道
血流不足
還是很容易阻塞
三種選擇沒有一個是個好設計!
我跟病人及家屬繪圖說明後
建議她們
第一, 繼續用原本洗腎的扎針點來洗腎, 看來可以洗非常多年不會有問題, 我強烈推薦
第二, 作上臂基底靜脈/ 貴要靜脈表淺化( 如果超音波下貴要靜脈size 不錯的話 )這樣的
話可以創造第三個打針的位置, 對病患洗腎通路的便利性有幫助
第三, 將原本人工廔管的動脈接口端改到手肘上完全享用上臂肱動脈的動脈血流不可以
繼續跟肘前自體廔管分擔動脈血流, 否則這一條人工廔管路上有任何的狹窄都會造成這
條人工廔管的迅速組塞; 還要做血栓清除及氣球擴張靜脈端, 如此動靜脈端問題都獲得解
決才不會重蹈覆轍 (傻子才這麼選 )
出乎我意外的
病人及家屬選擇第三個選項理由是人工廔管洗腎扎針比較容易比較方便
我趕緊叫她們回家仔細想一想
跟內科醫師討論一下
再來告訴我答案
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我實在很不想開這台刀哩!!
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