恐怕有欠思考的手術： 洗腎血管瘤的縮小術的講究

外院洗腎室直接請病人來門診請我幫忙處理廔管已經變成每一次門診
讓我大為振奮的一個興奮劑

有的時候病人突然出現在門診
短短的幾分鐘
要讓我腦中馬上反應出對病人最有利的手術方式
有些情況實在非常困難
似乎開刀除了要讓病人跟家屬有時間考慮與心理準備
外科醫師也要放慢腳步
回家想一想怎麼幫病人做最好的手術設計

最近腦袋中一直反覆出現的畫面是有個上臂血管瘤的患者
前來門診的主要要求是
因為洗腎這幾年上臂的洗腎血管越洗越大
她跟腎臟內科醫師討論
希望可以將這些血管瘤縮小

看到這樣的血管瘤患者
我總是會跟他們講
如果沒有皮膚幾乎脹破發炎潰瘍
沒有血管瘤內血栓形成
應該不需開刀
如果開刀反而造成廔管感染或者皮膚壞死
反而影響原本正常洗腎的

病人跟女兒考慮了幾分鐘就決定將其中一個比較大顆的血管瘤縮小
我在手術前幫他做了一個血管超音波
大致描繪出病人血管瘤的走向
打算使用血管瘤側面切除縮小的技巧
看看能不能將血管瘤縮小又不影響病人洗腎

我心裡想的手術方法有三個
一個是將血管瘤左右各切掉一點讓血管瘤變成一個稍稍鼓起成梭形的血管

另一個是將血管瘤部分切除
保留鼓起來的一邊血管流讓他可以繼續利用這個血管瘤洗腎

最後一個就是
直接將血管瘤整個切除
換成一條十毫米左右的人工血管

手術使用局部麻醉下將整個血管瘤跟皮膚分離
原本以為將整個瘤的流入與流出口看清楚那麼做血管瘤的縮小術會效果好一些
等到我試著將整顆瘤利用血管夾夾出一個可以還可以用來打針的小血管瘤的樣子
都發現我才夾住血管瘤一點點
整顆血管瘤都像是會變成一條直挺挺的管子
而不是一個還可以鼓出一邊的血管瘤
跟我原本想像的設計不一樣

我試著變換位置夾起血管瘤幾次
希望可以達到縮小血管瘤又可以讓病人術後找得到地方扎針的終極目標
我決定夾在血管瘤的內側面切掉約3x1公分長的血管瘤壁
然後將內側瘤壁縫合起來

這下子好了
等到放開血管瘤
原本希望縫線會在血管瘤的內側面
卻隨著血流的鼓漲起來
縫線跑到血管瘤的正上方了
整科血管瘤看起來像是個
綁著棉線的火腿

唉唷
這下子我知道慘了
等到我將病人的傷口關起來
縮小的血管瘤在皮膚下摸起來會是個變成一個有著又硬又厚的前壁的管狀物
可以想像洗腎室小姐會非常難找得到地方扎針
這下怎麼辦....

隔一個禮拜病人回來檢查傷口
果然切開的皮膚下面摸起來實在不是一個適合用來扎針的血管
對方診所洗腎室小姐另外找一個扎針的地方來暫時當作洗腎使用
我好像將病人在意的血管瘤縮小了
可是卻讓他損失了一個原本非常好用的靜脈端扎針處
自己實在非常不滿意

我後來想應該將傷口開在外側
別將整顆瘤跟皮膚分離保持要保留的瘤體跟皮膚緊緊相連
可能做一小部分的瘤體切除就不會將整顆瘤變成一個棍狀火腿狀
恐怕會是個比較好的選擇

後記:
還好病人一個月後回來看
已經消腫可以摸到上面一點的血管了
又恢復正常扎針了
阿彌陀佛

我們應該比較像水利工程師而不是水管工

內科學弟又趁我門診時後轉一個困難病例來
理由是原本因為洗腎不順前幾天才到外科做廔管處理
可是通完之後還是無法洗腎
希望我幫病人看一看

病人是幾年前做的自體廔管
脹得非常漂亮的血管在打針的地方各鼓成一個包
這幾次洗腎發現動脈扎針處
比較靠近手腕的第一個包
扎針下去都是黑色的血塊


其實仔細摸病人的廔管發現
動脈扎針處變成一個搏動硬梆梆的血管瘤
而這顆血管瘤的靜脈流出道則整個發炎變硬形成一個慢性阻塞的狀況



按照以前開刀的方法
我應該是會打開靜脈流出道
切除血塊後
做個廔管攝影然後決定怎麼將這個靜脈流出道不順暢的問題解決
比較最近的作法
我則會使用血栓溶解劑
將這個發炎阻塞的靜脈流出道的血塊溶解得差不多後
直接不製造傷口地使用兩根血管攝影鞘管做上下廔管的處理

可是這個病例我在門診想得更多
我調出病人幾天前的血管攝影
動脈扎針血管瘤的遠端有個嚴重狹窄
原本廔管的吻合口應該還好



動脈扎針處的靜脈流出道真的完全阻塞了


肘頭臂靜脈靜脈扎針口附近血管很不錯


學弟將動脈扎針處的狹窄段使用氣球擴張就結束手術了


果然兩天後病人就又出現在門診
呈現動脈扎針口阻塞變硬只會搏動無法抽出紅色動脈血的狀況
證明沒有解決動脈瘤的靜脈流出道是無法讓病人繼續用這顆原本洗得還不錯的血管瘤
繼續洗腎的目的


我先跟病人講
如果他選擇放棄原本拿來打針的血管瘤塞掉不管
換成別的地方扎針洗腎
應該也沒問題
結果病人拒絕
理由是洗腎室小姐跟他說上臂的血管彎曲變形恐怕不容易打得上

我在門診思考了幾個開刀的方法
最簡單的一個是以氣球擴張手法打通原本血管瘤阻塞的靜脈流出道
還原成原本血管阻塞前的狀況
可是我跟病人說
血管瘤內如果充滿血塊
這個方法不容易將血塊清除乾淨
另外手術完後前臂會有兩條血管相互競爭
比較差的一條最終會時常塞掉時常來開刀房報到處理不見得是個好選擇

我建議如果術前超音波看到血管瘤內塞滿血塊就選擇用開刀繞道或者重整血管比較實際
有三個方法可以選擇
第一個

先用超音波找到手肘前後比較大條的靜脈
將血管瘤打開
血栓清除
拉一條血管到這個新的靜脈口上
等於重新做一個靜脈流出道
這個方法還是有競爭性血流的問題
只是靜脈可以選在大條的血管上
可能比較不會輸另外一條

第二個方法是模仿秀傳將醫師的方法
將血管瘤側側吻合縫在另一條正常靜脈的側面



只要接合口夠大那麼血管瘤就不會輕易在裡面囤積血塊
只是這個手術的困難在於要將整顆血管瘤完整跟皮膚分離又不會弄破皮膚
那要很幸運以及高超的技巧

第三個方法恐怕比較容易一點
就是將正常靜脈再分支處打斷
接回血管瘤上
拿正常靜脈當作血管瘤的靜脈流出道


如此整個前臂靜脈變成只有一條
沒有任何競爭血流的問題
唯一的狀況是原本血管瘤前的靜脈狹窄做過氣球擴張
必須在超音波下證明沒有殘存狹窄才行

後來病人選擇最後一種方法
整個血管瘤打開都是滿滿的血塊貼緊內壁
非得動用楊克氏吸管無法完全清除乾淨
血管接合口我幾乎切開了有三公分長
希望血管瘤內的血液渦流都可以很快流進靜脈流出道不要造成太久的停留變成
瘤腔內的血塊
開完刀
得到非常強勁的震顫
我要求病人吃一周的阿斯匹靈再回來門診追蹤
希望可以讓病人廔管動脈瘤處不要太快長出血塊
動脈瘤扎針處可以恢復正常洗腎的功能

我仔細回想整個過程
我發現
如果我仍然像前幾年一樣
只是將塞掉的血管血管清除
狹窄的地方用氣球擴張處理
那麼我充其量只不過是個技術還不錯的水管工罷了
這幾年我發現
我們更應該再開刀前考慮計畫得更多
讓廔管更合乎流體力學
才能讓廔管用得順用得久
我期望自己更高階一點變成擁有水利工程師般的設計能力的廔管醫師

少見的自體廔管感染

繁亂的門診見到腎臟科主任轉來的一個疑難病例
總是可以讓我精神為之一振
病人主訴他沒在用的手肘前靜脈扎針口在上次洗完腎後
才一天就變成腫大疼痛又發紅的硬塊


這讓我想到之前有病人早就沒有使用阻塞了好久的人工廔管
也會這樣突然間感染起來
這跟病人的廔管裡面充滿細菌的培養溫床的阻塞血塊以及病人的血液時常因為反覆
扎針的洗腎動作容易帶有細菌以及病人比較差的免疫力有關

不用做太多檢查就知道
這個發紅疼痛的硬塊一定是個阻塞的肘前靜脈血管感染發炎了

我排了一個放射科的軟組織超音波檢查
還沒看到放射科做的檢查影像上傳電腦
就接到腎臟科總醫師的電話
告訴我病人的廔管抽血培養三天就長出了抗藥性金黃色葡萄球菌
詢問我們怎麼打算處理病人棘手的廔管問題
看到內科醫師這麼積極處理廔管感染
讓我有一點點想要偷懶得心情都拋到九霄雲外

要解決這個阻塞的血管發炎其實很簡單
只要切開發炎的血管上的皮膚劃開血管拿掉血塊
換個幾天藥打幾劑抗生素
這個發炎的血管過幾天自然就好了

可是我想的是
病人的廔管會出現這個問題是因為肘前靜脈的血管瘤的靜脈流出道不佳
應該還要順便解決病人廔管靜脈流出道不順暢的問題才對

我用超音波稍微看一下
果然在病人原本的靜脈扎針口下面是個塞掉的血管瘤裡面充滿血塊

我仔細地找了一下病人的靜脈流出道
果然一般在肘前靜脈分成兩支肘頭臂靜脈與肘基底靜脈的血管都找不到大條的表淺靜脈
這個正中肘靜脈原本就靠著穿通靜脈流進深層靜脈

只要這條通路流得不順暢正中肘靜脈就會在某一天阻塞形成類似血栓性靜脈炎般的
疼痛硬塊

我請病人晚上12點後不要吃東西喝水
準備隔天一早幫他做手術
打算將前臂的廔管打斷然後拉一條粗的人工血管到手肘上
連接動脈的那一端是打算使用端端吻合
 

 結果人算不如天算
我被命令去做肝移植血管吻合
這台手術後來請同事開
同事做的是動脈流入口採用端側吻合
雖然血流可能相差不多
我相信以後人工血管與自體血管吻合口出現狹窄問題的機率
端側吻合還是略高於端端吻合

就等著日後驗證囉

持續脹大疼痛不堪的漿液瘤

前一陣子外院洗腎室轉來的人工廔管患者
因為在剛做好一個月左右的人工血管旁邊產生一個不小的漿液瘤


所以內科醫師不敢使用這個摸起來其實震顫音還不錯的廔管

後來我在病人擁有還不錯的表淺靜脈的右手做了一個新的廔管
計畫等到兩三個月後自體廔管可以使用了之後
就可以將這個漿液瘤連同人工血管移除

可惜兩個禮拜不到
病人滿臉憂愁不舒服地來到門診
抱怨我原本告訴她可以等兩三個月再處理的漿液瘤變得又痛又紅又腫
整個晚上完全無法睡覺

 我想是不是我當初的診斷錯誤
原本我以為的漿液瘤其實是個接口假性動脈瘤
怎麼可能漿液瘤在短期間突然間變得這麼大

我請病人住院
安排一個超音波檢查
發現
廔管旁邊的硬塊還是一個充滿纖維質的腫塊
並不是一個假性動脈瘤的樣子
 
可是在動脈端靠近接口的人工血管旁
卻有一圈空洞充滿輕微流動的液體
 
 我猜測應該是跟我之前開刀處理的漿液瘤一樣
因為人工血管的滲漏
持續有血漿從人工血管旁跑出來
沿著筋膜上蔓延變大

既然疼痛持續變大
這樣的漿液瘤我想只能盡快開刀處理
將人工血管移除將漿液瘤清除乾淨
然後想辦法讓開刀的傷口可以正常癒合不會造成感染

就跟我上面畫的圖計畫的一樣
我打算打開原本的傷口找出人工血管的吻合口
做人工血管的近全切除 subtotal excision of graft
希望留下來的一小段接口附近的人工血管不會持續滲出血漿
我也準備病人的腳踝附近的大隱靜脈
萬一必須做到人工血管全切除時
我必須拿一小段大隱靜脈做肱動脈的繞道手術

為了小心起見
我還在病人的腋窩下的上臂區段綁了一個電動止血帶
萬一開刀大流血的時候還可以不需要手忙腳亂地找出動脈破裂處
皮膚切開
馬上果凍般的纖維質馬上向外湧出


將纖維質挖掉找出人工血管先在次全切除
仔細觀察接口附近的人工血管會不會持續滲漏血漿出來
結果發現很幸運地剩下的動靜脈接口旁的各一小段人工血管並沒有產生持續的血漿滲漏
反倒是移除纖維物質害的空腔
到處滲血的亂七八糟
幾乎要做到焦土政策才有辦法讓下雨般的空腔壁滲血稍微變慢

其餘的人工血管經由另一個小漿液瘤的移除傷口順利地使用
剝除靜脈曲張的不鏽鋼條全部移除
最後再檢查一次沒有再嚴重的出血點
然後擺上一條封閉式引流管
關閉傷口
祈禱傷口可以順利生長
不會有淋巴滲漏或者持續血腫塊產生
.....
PS: 病人一個月後再回來
已經笑顏逐開
原本人工血管與漿液瘤部分已經完全清除乾淨
我還在他的另一隻手做了一個自體廔管儼然就快要可以使用了
家屬在離開門診前終於還是沒忍住又問了一個問題
他問我如果原本就有自己的血管可以拿來做洗腎廔管
幹嘛一開始幫我們裝人工血管????

我趕緊說
以我們的經驗
年紀大的病人使用人工血管來洗腎比較容易扎針不怕漏針啦
這是當初您們的廔管醫師對您母親的體貼哩...

又來一個洗腎扎針孔皮膚壞死出血的病例

上次腎臟內科學長轉來的那位洗腎扎針的地方皮膚壞死最後導致廔管大出血的
病人終於來門診拆線成功過關了
 
第一次處理這種狀況的我使用人工血管繞道然後切除疑似感染壞死的扎針處皮膚連同
底下的血管瘤
造成三個各三四公分長的傷口
尤其切除感染皮膚壞死的那個傷口足足等了兩個禮拜才確定長好沒事
病人的手上留下醜陋的疤痕


手術後我一直思考
能否在病人的皮膚壞死還沒感染的時候或者還是小範圍感染的時候
就幫病人開刀
切掉死掉的那塊皮膚
修補可能有一點"凸龜" 的扎針處動脈瘤
簡單的完成手術
實在是這一位患者的皮膚感染狀況有些蔓延
我不敢貿然只修補動脈瘤以及切掉壞死皮膚
直接縫合完成手術
只能用人工血管繞道來達到治療感染性動脈瘤又可以維持原本洗腎廔管功能的手術目的

好巧
上次門診
腎臟科學弟轉來另一個病人
一樣在手肘前的頭臂靜脈扎針處形成一個皮膚乾燥壞死的硬痂
曾經被病人嘗試摳掉皮膚硬痂的時候出血過一次
 
 這次患者的皮膚壞死皮膚附近就沒有感染的現象
我請病人在門診手術下
使用電動止血帶的幫助
準備來切掉這塊乾掉的皮膚以及底下的動脈瘤部分的血管壁
然後修補血管修補皮膚
解決病人可能壞死皮膚感染出血的日後困擾

手術前我用超音波看看病人的皮膚底下的血管瘤離開皮膚層有無一個安全距離讓我
可以安然地將皮膚跟血管壁分離
天呀
超音波下血管瘤整個就是貼住皮膚的真皮層
完全沒有空隙
我想只能跟開皮脂腺囊腫一樣
必須遠離腫瘤切除皮膚的地方
利用腫瘤外側緣與皮膚自然就會產生一定的空隙的定理


我在病人的動脈瘤上面畫了幾個記號
一個是縱向切口跟動脈瘤平行
一個是橫向切口跟動脈瘤垂直
後來我選擇後者
只是這樣的楔形切口我相信比較容易關起來

 為了安全起見
我使用電動止血帶先將整個廔管的血流阻斷
才開始切除這個楔形的皮膚
果然離開皮膚乾燥壞死的地方足夠距離
皮膚跟血管瘤中間就有一個安全空隙
等到整個楔形皮膚的外側緣一半已經被我分離之後
我使用封水縫合法water seal suture

先使用連續水平縫合線縫在動脈瘤頂端與皮膚的脖子地方
兩頭拉起

放開電動止血帶
切掉楔形皮膚與一部分的動脈瘤壁

然後在連續over and over 縫合回來
才發現整個皮膚壞死與動脈瘤壁部分切除手術沒有流超過5毫升的血
根本不需使用電動止血帶就可以輕鬆地完成手術

最後請總醫師將皮膚邊緣與動脈瘤壁做足夠的undermine
然後使用雙層縫合關起傷口完成手術

最後檢查切下來乾燥壞死部位的楔形皮膚
正面圖
 
背面圖
可以看到沾黏得死緊的動脈瘤壁

越發覺得今天突然間想到的這個做法
應該可以非常方便使用在以後的病人身上
也相信這位病人回診
傷口看起來應該會比前一個漂亮多了

自體洗腎廔管接口動脈瘤

最近有個老病人從桃園敏x醫院跑來我門診
希望我檢查他之前被我開刀後的洗腎廔管

我看了一下電腦紀錄
發現他是九十三年前因為自體洗腎廔管動脈瘤感染出血被我們開刀緊急手術
將動脈瘤切掉將橈動脈吻合起來再將遠端1/4前臂的頭臂靜脈再接回更近端的橈動脈上
三個手術在一個傷口中完成

病人就回到桃園
最近因為住台中的媽媽也洗腎要做廔管了
才想到在掛號讓我看一看需不需要再檢查一次
 
很慶幸的原本接口處很大顆的血管瘤完全移除後還能順利地接回病人的橈動脈
所以還可以摸到她手腕處的橈動脈脈博
整個廔管摸起來的震顫音非常理想
動靜脈扎針的地方就三個地方輪流插
眼看就是那種可以洗個二三十年不會有事的優良廔管
不需要任何的檢查

 結果沒想到前一個病人高高興興地出去
下一個病人進來一樣撩起袖子一看
哈
是個小顆的動靜脈廔管接口動脈瘤



病人說原本看的醫師說這樣的小顆動脈瘤不會怎樣可以觀察看看
可是昨天這個動脈瘤卻產生發紅發熱疼痛
我猜測是動脈瘤內腔室血栓形成造成刺激發炎疼痛
經過病人努力的熱敷加上藥膏按摩
今天就好得多了

病人說之前有醫師告訴她可以幫他做縮小手術
一樣讓血管恢復成管狀不要像現在變成球形就可以了
類似新加坡醫師之前發表的做法將動脈瘤縫成湖南肉粽般
http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo10Oct2007/V36N10p851.pdf



他昨天痛了一天仔細考慮了一下提出他的要求
希望我將這個動脈瘤完全切掉另外重新做個新的接口
並且希望不會需要用到頸部或者腹股溝的暫時性洗腎導管手術

我猜想作法應該跟上個病人多年前的做法一樣
只是傷口跟單純做動脈瘤摺疊術或者結紮以及重新做個近端接口比起來
可能會大了一點應該可以達到病人的期望
我另外在網路上找了一下是否有新的建議
看到外國的醫師也是跟我一樣直接挑戰原本的血管接口
才會真的漂亮的處理好動靜脈廔管接口動脈瘤而不是只是叫病人忍耐或者結紮或者折疊術
哈
我果然做得沒錯
http://www.emergencysurgery.it/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=86&Itemid=121&lang=it

附上幾張他的精采美圖欣賞一下
 

 雖然傷口大了一點
可是預後一定比不敢重新找出動靜脈接合口只是縮小動脈瘤來得漂亮

清除洗腎人工廔管的血塊陷阱之二...極度轉彎的靜脈吻合口

我一直很喜歡挑戰外面醫院專門做洗腎廔管的醫師宣布沒辦法再做廔管的病例
有了超音波幫助以及醫院放射科醫師幫忙重組病人的雙手動靜脈的3D影像
我幾乎在門診就可以斷定病人的雙手滿滿阻塞超過一兩個月以上的人工廔管
能不能再做改良繞道或者做一個全新的廔管或者是一半新一半舊的人工廔管

這個患者
在外院做了一個上臂直形的人工廔管洗了半年阻塞後就被外院醫師宣布沒救應該
換手做廔管了
後來他找了另一家醫院在前臂做了一個新的環形人工血管
同樣洗了三個多月又宣告阻塞
之後來到我們醫院
我們學弟在上臂中段用8毫米的人工血管做了一個大圈的環形人工血管
滿以為這次可以用個一兩年才會塞吧
沒想到打針的針孔竟然發炎感染了
病人用了七八個月就又來開刀房
這次學弟切掉他感染的人工血管在原本人工血管沒有感染的部分做了一個更外圈的繞道


這次繞道總算用了超過一年
一個月前
病人在一次呼吸道感染肺炎發燒洗腎的時候血壓一低
這個超大圈的上臂環型人工廔管就塞住了

學弟用傳統通廔管血栓的方法使用氣球導管拉掉血塊然後再試著在X光機下試著將
泥鰍導絲放入轉彎得非常厲害的靜脈流出道
很快就發現導絲將靜脈接口炸開了
病人馬上抱怨上臂內側疼痛不堪
趕緊收手改做右側頸部暫時性洗腎導管

過了三四個禮拜
家屬帶著這個患者來到我的門診
理由是脖子的暫時性洗腎導管讓阿公非常痛恨
無法正常洗澡又時常動不動就會痛起來
時常看到阿公伸手想要拉掉管子

我仔細看著他原本上臂幾乎變成一個大圓圈的環形人工廔管
還有一道又一道的舊有手術疤痕
靜脈接口處還是腫著一個大包


看來過了近一個月
原本血管破裂的地方還是毫不留情的形成一個硬塊恐怕會影響我接下來的工作

搞不清楚當初學弟是怎麼想的
將人工廔管接成這樣一個大圓形
可能是考慮病人的腋下靜脈曾經被使用過無法拿來做一個有品質保證的靜脈流出道
而將他接在上臂的基底靜脈上
也可能是之前廔管的扎針處有感染重新做一個人工血管繞道找到可以接的靜脈就接上去了

問題是這樣的接口可能剛開始只要縫合沒有出錯
可能都有不錯的靜脈流出道
可是一旦阻塞
負責通血管的內外科醫師就很難通過幾乎呈現嚴重髮夾彎  > 形狀的靜脈接口
遇到粗魯一點的外科醫師使用氣球導管去除血塊的時候就可能將有一點硬
的氣球導管直接捅出去血管外面造成一個大破洞了
所以遇上這種病人
我總是使用血栓溶解劑不用氣球除血栓導管
再接上小心翼翼地將泥鰍導絲通過極度轉彎的靜脈接口
才不會出現遺憾事件
 

 我的手術計畫是
1.檢查病人的左側腋下靜脈與鎖骨下靜脈與中央靜脈是否有狹窄不通
   這包括使用前行性靜脈攝影或者胸部+左手上臂3D電腦斷層血管攝影
    還有使用血管超音波檢查之前被蹂躪的腋下靜脈是否有另外一條夠大的靜脈可以使用
    來改接血管
2. 手術時打開靠近腋下靜脈的人工血管看看能不能將已經塞了一個月的人工血管動脈接口端
     的血塊通掉, 達到足夠強勁血流的動脈端供血, 如果不行就將靠近動脈接口的人工血管拆下來
     , 改接到手肘上的肱動脈上
3. 將靜脈接口端的人工血管分離鬆足夠長直接將他拉到夠大夠好的腋下靜脈做吻合
如果一切順利, 我可以將這個原本很大的幾近圓形的人工廔管改成直型的人工廔管
以後如果廔管阻塞會比較好通血管一點


手術非常順利
病人的腋下靜脈很大並沒有因為之前的幾次廔管吻合造成受損
找手肘上的肱動脈因為之前的手術有些困難
整個肱動脈嚴重的沾粘不過還是順利地分離出來完成新的動脈吻合口手術
術後的震顫音非常響亮
不需要拆一條新的人工血管就完成手術了
我想應該不用一個禮拜就可以直接在人工廔管上扎針
拆掉惱人的頸部暫時性洗腎導管了