不使用人工血管絕妙的使用側枝循環靜脈作為阻塞廔管新的靜脈流出道的轉位手術

每次在門診看到洗腎廔管的怪異病例總會讓我興奮異常
比一個禮拜開四五台自費五六萬元的雷射顯微靜脈曲張手術還令人高興

這個患者使用左手遠端前臂的自體廔管洗腎才不到一年
就因為靜脈端的壓力上升轉來我的門診
原來的頭臂靜脈在肘前完全阻塞了
卻有一條頗大的側枝循環血管將血流導引至基底靜脈然後回流至手肘上的基底靜脈

偏偏手肘部位的基底靜脈偏小
造成病人用來作為靜脈扎針口的基底靜脈一直有靜脈端壓力太高的困擾
我在門診第一個感覺是我應該可以將基底靜脈做氣球擴張讓這個側枝循環的血流
有比較好的靜脈流出道
 
就算解決病人靜脈扎針口靜脈端壓力過高的問題
可是我再仔細觀看觸摸病人的廔管
發現其實病人的側枝循環血管連接到基底靜脈處實在彎曲狹小
恐怕不只是將肘基底靜脈用氣球撐開撐大
就可以完全解決病人問題

我開始計畫第二種方案
我想有沒有可能使用自體的靜脈做過肘的靜脈流出道繞道手術
直接將側枝循環靜脈拿下足夠長的靜脈段
將他轉向往手肘上吻合到基底靜脈或者深層肱靜脈上
 
徹底解決病人這條洗腎廔管靜脈流出道狹窄的問題

經過跟病人與家屬的溝通
他們同意我的第二個決定
我立刻讓病人門診結束到開刀房
在使用超音波確定病人的手肘上深層肱靜脈比基底靜脈還大了三毫米之後
將病人手肘前有些彎曲的側枝循環靜脈分離出約八九公分長的長度
讓他轉而向上接到手肘上的深層肱靜脈上


完成後的前臂洗腎廔管震顫音變強尾音明顯拉長許多
整個廔管馬上擁有跟原來有正常正中肘靜脈的廔管一樣
有寬大沒有狹窄的靜脈流出道可以引流動脈來的強勁血流

希望這樣的改道手術可以比反覆做肘基底靜脈的氣球擴張手術來得持久好用

後記:
病人一個禮拜後回來準備拆線


已經可以正常地使用血管
再也不用扎在那一個雖然很大一坨可是卻阻力很大的前臂基底靜脈瘤上了
現在就是在觀察這樣的處理血管是否可以達到多久的暢通性了

少見的自體廔管感染

繁亂的門診見到腎臟科主任轉來的一個疑難病例
總是可以讓我精神為之一振
病人主訴他沒在用的手肘前靜脈扎針口在上次洗完腎後
才一天就變成腫大疼痛又發紅的硬塊


這讓我想到之前有病人早就沒有使用阻塞了好久的人工廔管
也會這樣突然間感染起來
這跟病人的廔管裡面充滿細菌的培養溫床的阻塞血塊以及病人的血液時常因為反覆
扎針的洗腎動作容易帶有細菌以及病人比較差的免疫力有關

不用做太多檢查就知道
這個發紅疼痛的硬塊一定是個阻塞的肘前靜脈血管感染發炎了

我排了一個放射科的軟組織超音波檢查
還沒看到放射科做的檢查影像上傳電腦
就接到腎臟科總醫師的電話
告訴我病人的廔管抽血培養三天就長出了抗藥性金黃色葡萄球菌
詢問我們怎麼打算處理病人棘手的廔管問題
看到內科醫師這麼積極處理廔管感染
讓我有一點點想要偷懶得心情都拋到九霄雲外

要解決這個阻塞的血管發炎其實很簡單
只要切開發炎的血管上的皮膚劃開血管拿掉血塊
換個幾天藥打幾劑抗生素
這個發炎的血管過幾天自然就好了

可是我想的是
病人的廔管會出現這個問題是因為肘前靜脈的血管瘤的靜脈流出道不佳
應該還要順便解決病人廔管靜脈流出道不順暢的問題才對

我用超音波稍微看一下
果然在病人原本的靜脈扎針口下面是個塞掉的血管瘤裡面充滿血塊

我仔細地找了一下病人的靜脈流出道
果然一般在肘前靜脈分成兩支肘頭臂靜脈與肘基底靜脈的血管都找不到大條的表淺靜脈
這個正中肘靜脈原本就靠著穿通靜脈流進深層靜脈

只要這條通路流得不順暢正中肘靜脈就會在某一天阻塞形成類似血栓性靜脈炎般的
疼痛硬塊

我請病人晚上12點後不要吃東西喝水
準備隔天一早幫他做手術
打算將前臂的廔管打斷然後拉一條粗的人工血管到手肘上
連接動脈的那一端是打算使用端端吻合
 

 結果人算不如天算
我被命令去做肝移植血管吻合
這台手術後來請同事開
同事做的是動脈流入口採用端側吻合
雖然血流可能相差不多
我相信以後人工血管與自體血管吻合口出現狹窄問題的機率
端側吻合還是略高於端端吻合

就等著日後驗證囉

2010年巴西發表成果還不錯的大隱靜脈轉位股動脈隱靜脈廔管femoro-saphenous AVF 手術

我在國外的醫學會上聽過年紀很大的老醫師
搞不好是很出名的發明DRIL 這類手術的大腕醫師Schanzer
我也不記得只記得這位很有地位的樣子的醫師
說過大隱靜脈轉位手術已經可以宣告obsolete
因為長期的效果不好
...

 2010 巴西Santo Andr'ea 醫師們就在BMC surgery 發表他們追蹤幾乎六年56個
股動脈與隱靜脈廔管 加上大隱靜脈轉位的成果報告
兩年暢通率有六成以上六年暢通率有五成以上
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2482-10-28.pdf

他們手術設計的特色是不打斷隱靜脈與股靜脈的交接口
只是將大隱靜脈游離
然後在大腿遠端1/4處將大隱靜脈打斷
重新埋在皮下隧道中
然後將大隱靜脈斷端
接在大腿遠端1/3處淺股動脈鑽進內收肌隧道前

節錄一些手術中照片
供自己日後參考
擺出姿勢做好記號重要的是用超音波準確定位出夠好的大隱靜脈
以及預計要做皮下隧道的地方
 
用三四個小傷口找出大隱靜脈出來當然要結紮掉分支血管
 
 找出遠端1/3處的表淺股動脈


截斷大隱靜脈準備開始做皮下隧道
 
皮下隧道穿好大隱靜脈當然要注意靜脈主體不可旋轉打折

做靜脈與動脈的端側吻合
 

關閉傷口 ( 好大的三條傷口, 再加上一個小的穿皮下隧道的傷口共四個
我會考慮使用內視鏡取脈法縮成只有兩個四五公分長傷口加上一個一兩公分大的
皮下隧道用傷口 )
 

做一個肱動脈肱靜脈轉位自體廔管brachiobrchial transposition arteriovenous fistula 來看看吧...

美國腎臟學會洗腎患者準則
KDOQI guideline 將非慣用手手腕部的自體廔管 ( radiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第一個選擇
然後將非慣用手的肘前自體廔管 ( brachiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第二個選擇
萬一遇到沒有理想的表淺靜脈的患者
就可以建議使用前臂環型的人工血管的洗腎廔管

令人訝異的是人工血管的使用優先順序還高於前臂跟上臂的轉位動靜脈廔管
( basilic vein translocation AVF 或是brachio-brachial AVF )
理由當然是人工血管取得容易
一年兩年的暢通率都還在很不錯的範圍
比較差一點的自體血管轉位廔管報告一年的暢通率有低到只有四成
已經比人工血管還低了
不禁讓人想要放棄這種大傷口的自體廔管手術

我們心臟外科執著於自體血管轉位手術的醫師大家都知道
看到有病人從那裏流出來使用超級大的自體廔管在上臂上愉快地洗腎
如果沒有出現竊血症候群這類的後遺症或者接口狹窄洗腎血流不順
或者廔管假性動脈瘤出血等問題
我們幾乎不敢相信
真的有醫師可以勸這麼多的患者接受傷口非常大
而且傷口時常不只一處的
股靜脈轉位或者基底靜脈轉位或者肱靜脈轉位等手術 ( 隱靜脈轉位大多已經被放棄了 )
手術可能不能一階段完成必須分成兩個階段
時常讓我看得興趣盎然
非常喜歡問病人手術後腫多久痛多久
麻醉醒過來後有沒有訝異傷口這個多這麼大
後不後悔這樣的手術等等
白癡問題...

剛好最近我自己要安排一位學長肘前靜脈廔管做完
結果上臂頭臂靜脈阻塞
基底靜脈又被學長拿來做前臂環形人工血管的靜脈流出道的患者手術
超音波下發現
所有肘前動靜脈廔管的動脈血流完全被深層肱靜脈承接了
整個上臂的肱靜脈變成一個超過六毫米將近一公分大的大條靜脈有著強勁的血流

簡直是個建議做個深層肱靜脈轉位手術的絕佳病人
我查詢文獻
還在猶豫是要用兩個四五公分的傷口做上臂近端與遠端肱靜脈的表淺去皮下脂肪化
還是要將整段可以拿起來的肱靜脈重新在皮下穿個漂亮隧道再接回基底靜脈或者另一條肱靜脈上

http://cdn.intechopen.com/pdfs/24611/InTech-The_brachio_brachial_arteriovenous_fistula.pdf
附上這篇論文中的圖片
讓我再好好想一想...

第一階段
在手肘前或者手肘上的四公分左右傷口做肱動脈與肱靜脈的側端吻合
 
 四周後若超音波下深層肱靜脈超過四毫米
做上臂內側傷口到腋下做肱靜脈分離與所有小分支靜脈的結紮

將除了沾粘住的動靜脈接口不勉強分離外所有可以游離的肱靜脈分離出最大長度出來

表淺化分離好的肱靜脈留下一點皮下脂肪層( 論文中要求1.5公分 )
做肱靜脈表淺化手術
 
 三個禮拜後就可以拿這條表淺化的肱靜脈來扎針了
這比起轉位手術小得多了
可能是我的首選

我想有另外一個十多歲先天糖尿病的小女孩只有一條明顯的肘基底靜脈
應該可以考慮做這種兩階段手術
可以大力推荐她一下

鎖骨下靜脈裸支架運用在洗腎廔管反覆再回縮病灶上

病人在門診跟我熱情打招呼
我已經忘記她的臉了
只隱約記得她的名字

調閱電子病歷
這是開業的腎臟科學弟的病人
因為反覆性的左鎖骨下靜脈狹窄



即使是上臂的自體血管( 肱動脈頭臂動脈自體廔管 brachiocephalic AVF )
每三個月至半年還是會因為廔管靜脈端壓力過大甚至廔管的那一隻手水腫
( 廔管攝影上狹窄得非常厲害的左鎖骨下靜脈)

有的時候完全阻塞掉反覆的進出我們醫院開刀房



 ( 隔個三個月又因為手腫來醫院, 又是一樣的病灶 )


後來我們乾脆建議她在反覆阻塞段的鎖骨下靜脈自費放置一根裸支架


希望可以讓廔管的狀況改善一些
不會動不動就進醫院

昨天隔了一年多再回來門診
抱怨靜脈扎針處不容易止血
靜脈端壓力會跳高
我看完病歷心裡跳了一下
莫非支架內又產生了狹窄
那麼病人一年多前自費的三萬多元豈不是....

懷著忐忑
還是要面對現實幫病人做個廔管攝影
首先發現靜脈扎針處形成的血管瘤後面有個只剩下一條縫的嚴重狹窄
可以解釋病人的靜脈扎針不容易拔針後容易針孔出血不止以及洗腎時靜脈端壓力跳動的原因
花了一些時間讓導絲穿過狹窄的隙縫
前進至鎖骨下靜脈支架前
先照個靜脈攝影看看支架內的狀況
嗯
有一點點支架內的狹窄
可是血流還算順暢
這以一支市面上最便宜的裸支架可以達到這樣的效果已經非常令人興奮了
 
 一一地打開近端然後遠端靜脈狹窄處
 
 完全撐開病灶狹窄

 完成圖看起來非常不錯


 看來即使支架廠商在我全程做裸支架置放時非常不建議我這麼處理
經過了一年多
支架內狹窄似乎比想像得好
應該裸支架還是可以用在特定的某些病人身上吧

做在大腿上的人工動靜脈洗腎廔管

前一陣子連續幫幾個中央靜脈阻塞的患者重作人工廔管
幾個都是因為前臂或上臂的人工廔管雖然暢通勉強可以洗腎
卻總是造成該側上肢腫脹不便難堪

不然就是容易阻塞
阻塞了之後勉強清除血栓
沒多久又塞了
偏偏中央靜脈阻塞在這幾個患者都是慢性阻塞
即使在開刀房內耐心的使用各種導絲導管還是無法通過完全阻塞段
還有一個試過從股靜脈兩頭去通塞掉的血管都沒能成功

所以就建議讓病人在大腿上做個洗腎廔管
手術之前我在門診會先排個下肢3D重組電腦斷層掃描動脈攝影
選周邊動脈沒有狹窄阻塞的那一邊
選深層股靜脈一直到髂骨靜脈都是正常的那一邊

我們大腿的動靜脈廔管其實改革了幾次
首先
我們學外院的做法
直接在腹股溝找出股動脈與股靜脈或者大隱靜脈
在大腿根部做一個很大圈的人工廔管


 如此動靜脈接口都是在向心臟的方向
以後阻塞非常容易處理
可是這個做法的壞處是
傷口太靠近腹股溝容易感染或者淋巴滲漏
一旦損壞了或者傷口感染了影響底下的人工血管接合口
幾乎就斷送了病人在同側下肢再做一次廔管的機會

後來我們學香港大學的作法
找近端大腿的淺股動脈與深層股靜脈

如此可以有效的避開許多腹股溝處的淋巴管不會被分離血管的動作被切斷犧牲
又遠離會陰部不容易傷口感染
更好的是如果事後靜脈接口出現問題還可以腹股溝的方向一路修正
如此可以保證這樣的人工廔管可以多用幾年

最近我們的做法
將動靜脈接口更往下移
主要是在超音波淺股動脈還沒有鑽進內收隧道區( adductor cannel )的地方

如此可以確保這樣的大腿環形人工廔管如果出問題幾乎還可以做修正或者重做三四次
相信對病人更有利

這樣的設計廔管
我一直以為應該很合理不會出問題
總醫師就可以做得很好了
所以我只要術前標示出傷口的位置
其他找血管以及鑽皮下隧道做血管縫合
我就一律交給他們處理

一直到幾個禮拜前
我接手總醫師做一半的大腿廔管才發現
如果大腿的動靜脈找得太低
為了人工血管跟自體血管接合的角度與走向
會被迫將ㄧ大段的人工血管埋在肌肉下面
實際上在皮下隧道的人工血管就變短了
病人以後使用這個廔管的實際人工血管長度會大幅受限

我將總醫師已經打好的人工血管隧道重新做
發現如果將一部分動脈端的人工血管埋在縫匠肌之下
靜脈端則擺在皮下
似乎會比較自然可以使用的人工血管段也比較多


所以再下一個病人
我就自己再做一次
發現的確沒錯
原本總醫師礙於淺股動脈與深層股靜脈比較深
所以將人工血管環形皮下隧道幾乎各有一半藏在肌肉下面
事實上是可以克服的
只要將動脈端的人工血管靠近接口處埋在縫匠肌下
靜脈端的人工血管則完全擺在皮下
人工血管與自體血管的走向會非常自然不會被擠壓或者扭曲
也不會影響人工血管的扎針使用長度


哈
我已經好久沒有在意這條縫匠肌了
竟然在我們大腿遠端的洗腎人工廔管上遭遇到阻礙
真是當初在紙上的設計
還是比不上真的上場做一次來得準確