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2013年7月1日 星期一

上臂自體洗腎廔管的另一個好選擇: 肱動脈-基底靜脈或者肱動脈-肱靜脈動靜脈廔管

自體洗腎廔管的好處是所有洗腎室小姐洗腎室醫師洗腎病人血管外科醫師心臟內科醫師
都讚不絕口的洗腎通道
如果說有一種洗腎通路可以使用超過十年二十年三十年不會壞
那一定是自體廔管

所以
比較先進一點國家都應該監測各大醫院各個醫療區自體廔管與人工廔管的比率
防止外科醫師因為貪圖方便或者其他因素
幫太多比率的患者裝上人工血管

只要病人使用止血帶從外觀或者觸摸或者超音波確定有不錯的表淺靜脈主幹
不管是前臂的頭臂靜脈或者基底靜脈或者上臂的頭臂靜脈
就可以考慮使用自體廔管
自體廔管的選擇從前臂靠近手腕的橈動脈-頭臂靜脈動靜脈廔管
或者尺動脈-基底靜脈動靜脈廔管
到手肘前的肱動脈-頭臂靜脈或者肱動脈-穿通靜脈 或者肱動脈-正中肘靜脈的自體廔管
到手肘上的肱動脈-頭臂靜脈廔管等常見選擇

比較特殊的狀況是病人手術前只有摸到還不錯的肘基底靜脈( cubital basilic vein )
走了短短的一小段就鑽進淺筋膜下外觀摸不到了
以淺遇到這種病人
我們不是勉強的做了肘前的自體廔管結果後來無法順利洗腎
只好再改成人工血管
後來甚至一看到這種病人就直接做前臂環形人工血管
再後來發現這樣先做自體廔管再改成人工廔管的病人往往通暢性不加
反而非常適合做第二階段手術
直接將原本深埋在深層筋膜下的基底靜脈挖出來埋在皮下
不需要真的像長庚醫院幾年前做過的基底靜脈轉位廔管
一樣病人可以利用這條表淺化的基底靜脈洗腎洗得很好
 

前一陣子我找了一些論文
想要將這樣的手術方法延伸成另一種故意的雙階段手術
也就是將連一條短短的肘基底靜脈都沒有的病人
將他的深層肱靜脈在手肘前接到肱動脈上
然後一個月後做超音波追蹤看看病人的深層肱靜脈有無正常擴大到約六七毫米以上
然後再約病人回來將深層肱靜脈跟肱動脈分離開然後表淺化讓他在皮膚下可以輕鬆摸到打針打得到
讓原本應該使用人工血管來做廔管的病人有機會擁有可能可以使用非常久的自體廔管

之後我就連續用這兩種方法做了非常多個
幾乎有很長一陣子都沒有再使用人工血管幾乎忘了怎麼做人工廔管了
最近更發展出表淺化血管外再加上去脂肪手術
讓有嚴重蝴蝶袖的病人也有機會擁有非常容易扎針的自體廔管


A. 已經養了一個月的肱動脈基底靜脈自體廔管
      在基底靜脈走向下緣劃兩個刀口


B. 兩個傷口分別找出基底靜脈
    將血管與正中神經以及尺神經完全分離開來

C. 切除切口上緣多餘的皮下脂肪
    採用以前做乳癌切除手術的方法只保留真皮層下面一點點的脂肪層

D. 切除掉的脂肪塊( 有一半已經被丟到垃圾桶了, 殘念 )

E. 將深層筋膜在表淺化的基底靜脈下用horizontal mattress 手法縫兩針
    讓血管更貼近表皮一點不會再往下沉

F. 做近端的基底靜脈下筋膜固定

G. 雙層縫合皮下筋膜與皮膚
     可以在薄博的上緣皮膚下摸到明顯漲大的基底靜脈
     兩周後就可以從這個自體血管打針了

2013年6月19日 星期三

不使用人工血管絕妙的使用側枝循環靜脈作為阻塞廔管新的靜脈流出道的轉位手術

每次在門診看到洗腎廔管的怪異病例總會讓我興奮異常
比一個禮拜開四五台自費五六萬元的雷射顯微靜脈曲張手術還令人高興

這個患者使用左手遠端前臂的自體廔管洗腎才不到一年
就因為靜脈端的壓力上升轉來我的門診
原來的頭臂靜脈在肘前完全阻塞了
卻有一條頗大的側枝循環血管將血流導引至基底靜脈然後回流至手肘上的基底靜脈

偏偏手肘部位的基底靜脈偏小
造成病人用來作為靜脈扎針口的基底靜脈一直有靜脈端壓力太高的困擾
我在門診第一個感覺是我應該可以將基底靜脈做氣球擴張讓這個側枝循環的血流
有比較好的靜脈流出道
 
就算解決病人靜脈扎針口靜脈端壓力過高的問題
可是我再仔細觀看觸摸病人的廔管
發現其實病人的側枝循環血管連接到基底靜脈處實在彎曲狹小
恐怕不只是將肘基底靜脈用氣球撐開撐大
就可以完全解決病人問題

我開始計畫第二種方案
我想有沒有可能使用自體的靜脈做過肘的靜脈流出道繞道手術
直接將側枝循環靜脈拿下足夠長的靜脈段
將他轉向往手肘上吻合到基底靜脈或者深層肱靜脈上
 
徹底解決病人這條洗腎廔管靜脈流出道狹窄的問題

經過跟病人與家屬的溝通
他們同意我的第二個決定
我立刻讓病人門診結束到開刀房
在使用超音波確定病人的手肘上深層肱靜脈比基底靜脈還大了三毫米之後
將病人手肘前有些彎曲的側枝循環靜脈分離出約八九公分長的長度
讓他轉而向上接到手肘上的深層肱靜脈上


完成後的前臂洗腎廔管震顫音變強尾音明顯拉長許多
整個廔管馬上擁有跟原來有正常正中肘靜脈的廔管一樣
有寬大沒有狹窄的靜脈流出道可以引流動脈來的強勁血流

希望這樣的改道手術可以比反覆做肘基底靜脈的氣球擴張手術來得持久好用

後記:
病人一個禮拜後回來準備拆線


已經可以正常地使用血管
再也不用扎在那一個雖然很大一坨可是卻阻力很大的前臂基底靜脈瘤上了
現在就是在觀察這樣的處理血管是否可以達到多久的暢通性了

2013年3月28日 星期四

做一個肱動脈肱靜脈轉位自體廔管brachiobrchial transposition arteriovenous fistula 來看看吧...

美國腎臟學會洗腎患者準則
KDOQI guideline 將非慣用手手腕部的自體廔管 ( radiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第一個選擇
然後將非慣用手的肘前自體廔管 ( brachiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第二個選擇
萬一遇到沒有理想的表淺靜脈的患者
就可以建議使用前臂環型的人工血管的洗腎廔管

令人訝異的是人工血管的使用優先順序還高於前臂跟上臂的轉位動靜脈廔管
( basilic vein translocation AVF 或是brachio-brachial AVF )
理由當然是人工血管取得容易
一年兩年的暢通率都還在很不錯的範圍
比較差一點的自體血管轉位廔管報告一年的暢通率有低到只有四成
已經比人工血管還低了
不禁讓人想要放棄這種大傷口的自體廔管手術

我們心臟外科執著於自體血管轉位手術的醫師大家都知道
看到有病人從那裏流出來使用超級大的自體廔管在上臂上愉快地洗腎
如果沒有出現竊血症候群這類的後遺症或者接口狹窄洗腎血流不順
或者廔管假性動脈瘤出血等問題
我們幾乎不敢相信
真的有醫師可以勸這麼多的患者接受傷口非常大
而且傷口時常不只一處的
股靜脈轉位或者基底靜脈轉位或者肱靜脈轉位等手術 ( 隱靜脈轉位大多已經被放棄了 )
手術可能不能一階段完成必須分成兩個階段
時常讓我看得興趣盎然
非常喜歡問病人手術後腫多久痛多久
麻醉醒過來後有沒有訝異傷口這個多這麼大
後不後悔這樣的手術等等
白癡問題...

剛好最近我自己要安排一位學長肘前靜脈廔管做完
結果上臂頭臂靜脈阻塞
基底靜脈又被學長拿來做前臂環形人工血管的靜脈流出道的患者手術
超音波下發現
所有肘前動靜脈廔管的動脈血流完全被深層肱靜脈承接了
整個上臂的肱靜脈變成一個超過六毫米將近一公分大的大條靜脈有著強勁的血流

簡直是個建議做個深層肱靜脈轉位手術的絕佳病人
我查詢文獻
還在猶豫是要用兩個四五公分的傷口做上臂近端與遠端肱靜脈的表淺去皮下脂肪化
還是要將整段可以拿起來的肱靜脈重新在皮下穿個漂亮隧道再接回基底靜脈或者另一條肱靜脈上

http://cdn.intechopen.com/pdfs/24611/InTech-The_brachio_brachial_arteriovenous_fistula.pdf
附上這篇論文中的圖片
讓我再好好想一想...

第一階段
在手肘前或者手肘上的四公分左右傷口做肱動脈與肱靜脈的側端吻合
 
 四周後若超音波下深層肱靜脈超過四毫米
做上臂內側傷口到腋下做肱靜脈分離與所有小分支靜脈的結紮

將除了沾粘住的動靜脈接口不勉強分離外所有可以游離的肱靜脈分離出最大長度出來

表淺化分離好的肱靜脈留下一點皮下脂肪層( 論文中要求1.5公分 )
做肱靜脈表淺化手術
 
 三個禮拜後就可以拿這條表淺化的肱靜脈來扎針了
這比起轉位手術小得多了
可能是我的首選

我想有另外一個十多歲先天糖尿病的小女孩只有一條明顯的肘基底靜脈
應該可以考慮做這種兩階段手術
可以大力推荐她一下

2013年3月26日 星期二

洗腎廔管靜脈流出道慢性阻塞: 我們可以通過多麼彎曲的血管呢?????

臨床最常見的手腕部的自體廔管
橈動脈頭臂靜脈動靜脈廔管radiocephalic AVF ; Brescia-Cimino Shunt
有不少病人在使用了幾年後發現前臂的靜脈瘤愈來愈大顆
而且原本應該不會太堅硬的靜脈瘤變得愈來越硬
最後連震顫音也感覺不到
只感到靜脈瘤上的跳動

往往來到醫院做個血管攝影就會發現
自體廔管在手肘的地方表淺靜脈完全阻塞了
只剩下一條細細的穿通靜脈流到深層的肘前肱靜脈中
 

這樣的氣球擴張手術考驗醫師的耐心與小心
 以前我們會接到內科醫師將穿通靜脈通到大爆炸手肘腫了一大包的病人緊急送進開刀房做
廔管修補或者繞道
也會接到內科醫師通了兩三個小時最後放棄的這類組塞

等到我們外科的腔內治療經驗愈來愈多
我們自然就會遇到這類患者
有的時候我會想
能不能直接在肘前的靜脈瘤接個人工血管到手肘上的深層靜脈或者基底靜脈
可能手術會快一點結束


可是開刀無論如何總是好像是對腔內治療醫師的一種侮辱
我們會嘗試個十分鐘二十分鐘半個鐘頭
試著通過狹窄的穿通靜脈
讓導絲找到適當的靜脈流出道
說實在的
不少病人在穿導絲彎入穿通靜脈再進入深層肱靜脈的時候


就可以讓平常很有耐心的外科醫師
連聲咒罵焦躁不安

上個禮拜本院洗腎室轉過來的病人
就非常幸運的
前臂的頭臂靜脈有一個短區段狹窄

前臂中段的頭臂靜脈還是有一小區段狹窄

手肘附近的肘前靜脈經由小小的穿通靜脈鑽入深層靜脈


在前臂的兩個小區段狹窄
導絲經過都有一些困難
不過都還可以找到路
肘前阻塞的靜脈瘤就讓導絲一直在裡面打轉
必須換上微彎的攝影導管試了好多次
才能夠慢慢地將導絲順利地鑽進穿通靜脈然後再鑽入深層肱靜脈中了


再來一個關卡就是沿著幾乎轉成一圈的導絲中送入上臂的肱靜脈中
往往必須選用低阻力的短氣球才能順利送進上臂的靜脈中
稍微打開一條路
這時奇怪的事情發生
導絲將幾乎成為360轉彎的靜脈流出道拉直了
我還以為是血管穿破了
還好用血管攝影證實沒有血管破裂


經過幾次大氣球血管擴張後
穿通靜脈至肱靜脈的流出道
馬上變成一個順暢的大通道


可以馬上摸到原本鼓脹只會跳動的肘前靜脈瘤
馬上壓力下降變軟
還可以摸到明顯的震顫音

跟我一起開刀的總醫師看得嘴巴開開合不攏嘴
我只跟他說
他只要先學會怎麼做肘前靜脈到手肘上的大條深層靜脈或者基底靜脈的繞道手術就好了

變成一個混合一小段的人工血管當作靜脈流出道的自體廔管
病人一樣可以順利洗腎非常多年
而這種pro級的氣球擴張
只會偶而成功試試看無妨罷了

2013年2月22日 星期五

自體洗腎廔管接口動脈瘤

最近有個老病人從桃園敏x醫院跑來我門診
希望我檢查他之前被我開刀後的洗腎廔管

我看了一下電腦紀錄
發現他是九十三年前因為自體洗腎廔管動脈瘤感染出血被我們開刀緊急手術
將動脈瘤切掉將橈動脈吻合起來再將遠端1/4前臂的頭臂靜脈再接回更近端的橈動脈上
三個手術在一個傷口中完成

病人就回到桃園
最近因為住台中的媽媽也洗腎要做廔管了
才想到在掛號讓我看一看需不需要再檢查一次
 
很慶幸的原本接口處很大顆的血管瘤完全移除後還能順利地接回病人的橈動脈
所以還可以摸到她手腕處的橈動脈脈博
整個廔管摸起來的震顫音非常理想
動靜脈扎針的地方就三個地方輪流插
眼看就是那種可以洗個二三十年不會有事的優良廔管
不需要任何的檢查

 結果沒想到前一個病人高高興興地出去
下一個病人進來一樣撩起袖子一看

是個小顆的動靜脈廔管接口動脈瘤



病人說原本看的醫師說這樣的小顆動脈瘤不會怎樣可以觀察看看
可是昨天這個動脈瘤卻產生發紅發熱疼痛
我猜測是動脈瘤內腔室血栓形成造成刺激發炎疼痛
經過病人努力的熱敷加上藥膏按摩
今天就好得多了

病人說之前有醫師告訴她可以幫他做縮小手術
一樣讓血管恢復成管狀不要像現在變成球形就可以了
類似新加坡醫師之前發表的做法將動脈瘤縫成湖南肉粽般
http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo10Oct2007/V36N10p851.pdf



他昨天痛了一天仔細考慮了一下提出他的要求
希望我將這個動脈瘤完全切掉另外重新做個新的接口
並且希望不會需要用到頸部或者腹股溝的暫時性洗腎導管手術

我猜想作法應該跟上個病人多年前的做法一樣
只是傷口跟單純做動脈瘤摺疊術或者結紮以及重新做個近端接口比起來
可能會大了一點應該可以達到病人的期望
我另外在網路上找了一下是否有新的建議
看到外國的醫師也是跟我一樣直接挑戰原本的血管接口
才會真的漂亮的處理好動靜脈廔管接口動脈瘤而不是只是叫病人忍耐或者結紮或者折疊術

我果然做得沒錯
http://www.emergencysurgery.it/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=86&Itemid=121&lang=it

附上幾張他的精采美圖欣賞一下
 

 雖然傷口大了一點
可是預後一定比不敢重新找出動靜脈接合口只是縮小動脈瘤來得漂亮

2012年10月7日 星期日

我在思考這樣的廔管設計  是否正確可行????

洗腎廔管醫師這幾年來多半都在追求自體廔管的使用比率
無可避免的
越來越多做完自體廔管手術
血管卻養不大無法使用的病人前來求診
上次聽大林慈濟陳主任的演講大家都有志一同的露出笑容
...

我一直在研究到底要不要發展的一個自體廔管的終極手術
就是股靜脈轉位手術femoral vein transposition for AV access

隨身電腦上有個資料夾就叫做femoral AVF裡面 擺了一二十篇論文
還是覺得自己還沒有準備好研究清楚不能冒然介紹給患者使用
2005年journal of vascular surgery強調可以使用在小孩手術共54個病人的兩年經驗
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(04)01371-0/abstract
2004年journal of vascular surgery 共30個病人18個月的經驗
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521404005634
另外有一篇回顧性文章點出有不錯的短期結果


理論上直接在患者身上開一個20-30公分長的傷口拿下大腿的股靜脈
再拿來手上不管是上臂直形的還是前臂環狀的當成現成的已經養好了的血管
取代我們常用的六毫米或者八毫米的鐵氟龍人工血管來做廔管
達到抗感染不易阻塞最好跟有些擁有宇宙無敵超級大條的前臂自體廔管可以用幾十年不會壞
似乎是個可以拼一下的事情

我在意的是
1. 取血管的地方會不會造成患者的後遺症如腳腫表皮神經受損傷口不易癒合留下恐怖20-30公分長
的疤痕, 有沒有辦法用內視鏡開兩個三四公分常的傷口就好來拿等等
2. 做廔管的地方會不會產生竊血症候群, 過度血流症候群, 充血性心臟衰竭傷口皮膚張力過大不易癒合
容易感染等後遺症
3. 扎這種薄壁靜脈做的廔管, 會不會較容易產生假性動脈瘤等等
4. 真的可以完成我們給病人的期待, 短期中期甚至長期有美好的將來, 廔管出問題的機會會小很多很多...

恰巧在醫學會上看到別的醫院的醫師使用類似的技巧在兩邊上腔靜脈阻塞的患者身上
一個病人是拿上臂的深層肱靜脈做同側的自體廔管
結果發現手術後手腫到不行
做了廔管攝影後發現患者有因為長期置放希克曼管中央靜脈狹窄阻塞的問題
後來手術醫師將上臂粗大的肱靜脈拿下來
做大腿根部的股動脈接到大隱靜脈的環形洗腎廔管
病人之後可以洗腎可是就有傷口長不好靜脈接口屢次狹窄等後續問題

另一個患者是拿同側的的股靜脈做同側的大腿根部環形股動脈接到大隱靜脈的環形廔管
雖然之後病人可以勉強洗腎一樣有大腿腫脹傷口癒合不良靜脈接口狹窄的後續問題

這樣的結果報告讓我更猶豫了
第一個患者的廔管設計可以想像不管是使用人工血管或者自體血管轉位一定會腫到不行
因為沒有解決中央靜脈狹窄阻塞的問題先
另外以大隱靜脈當作人工血管或者自體轉位血管的流出口似乎已經是個有定論
很容易發生靜脈流出口狹窄的後續問題
第二個患者的設計也可以想像將患者重要的深層股靜脈拿來做轉位血管
然後再犧牲重要的表淺靜脈大隱靜脈當作大腿自體廔管的靜脈流出口
應該也會讓患者的手術側大小腿腫脹到不行
這跟我們白吃地使用膕動靜脈外傷患者同側大腿大隱靜脈做膕動脈的重建手術一樣
病人的腳總是要腫個好幾個禮拜非得拜託整形外科做傷口重建否則傷口硬關起來一定爛掉一樣
...

我很想知道有沒有可能聽到或者查到在上肢靜脈至中央靜脈正常的患者使用股靜脈轉位自體
廔管的長期成功經驗
可惜只有在門診少數看到幾個外院做過類似手術還是因為廔管接口狹窄手腫脹洗腎不順的零星案例

這讓我很難鼓起勇氣跟病人勸說這個手術
我跟主任報告這個想法老是被打槍
""人工廔管好好做病人好好洗好好通就可以用很久了
幹嘛找病人麻煩...""

唉....

2009年9月7日 星期一

建立在下肢的洗腎廔管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看

2009年9月6日 星期日

惱人的漿液瘤........到底人工血管怎麼了???

苗栗有家洗腎診所醫師非常喜歡我
一直介紹各種奇奇怪怪的病例來給我傷腦筋

這個病人一開始就在別的醫院做了一個上臂的人工洗腎廔管
因為發炎我也沒有考慮太多就將他原先做的人工廔管拿掉了
病人的傷口也迅速癒合
過了幾個禮拜
我在原來的手上又用人工血管做了一次人工洗腎廔管
做完的廔管強而有力
我想應該可以很快使用

過了三週
該院腎臟科醫師氣急敗壞的打電話給我
他覺得病人的做廔管的地方腫大好像有水瘤的樣子
而且有白血球增高發炎指數增高的趨勢
他建議病人趕快來找我處理

儘管在電話上我猜想是不是因為手術後的漿液瘤造成血管縫合處日益腫大
等到病人到了醫院一看
才知道
不只接口處
連整條人工血管的隧道
都有水瘤發炎的感覺

果然一開刀進去
人工血管上面佈滿陳舊的纖維蛋白及大量漿液
至於血管隧道中則有漿液以及成塊的纖維塊


又是一個人工血管滲漏的漿液瘤的病例
算一算從年初到這個月
我已經處理了超過五個做完人工洗腎廔管後產生漿液瘤的病人了
有些慢性漿液瘤沒有很大顆超音波下也都已經形成結塊的纖維質
我便選擇讓病人不要處理
繼續使用沒有漿液瘤的血管段來洗腎

有些自己要求要拿掉漿液瘤的病人或是像這個病例已有感染現象者
我都會選擇將人工廔管整個拿掉
原因是之前以為清完漿液瘤重新縫合或擺一個密閉式引流管的患者後來都以復發漿液瘤或是感染收場
所以一旦發生
我都傾向全部拿掉...

我有興趣的是
為什麼同樣材質的人工血管有些病人不會產生漿液瘤有些病人卻是滴滴答答流不停
直要將漿液瘤的水放掉人工血管上面的孔洞馬上開始冒汗
證明原本病人的漿液瘤的壓力剛好可以壓住這些孔洞讓他不會出水
一旦壓力解除
人工血管內流動的血液產生的靜水壓就又將血漿擠出人工血管外面了

我原本想試圖使用止血凝膠來處理看看
一直沒找到適當的病人
後來出來了三層鐵氟龍的人工血管
我也做了幾個免費服務的病人感覺很不錯
似乎可以一勞永逸的解決洗腎人工廔管漿液滲漏的問題
後來卻又因為自費的種種問題無法引進醫院

現在我在傷腦筋怎麼面對病人?
難道真的要學國外利用兩階段手術將病人的基底靜脈養粗再將基底靜脈重新接到病人的上臂去嗎???
還是必須拿一大條病人大腿的表淺股靜脈
做為日後的洗腎廔管使用????
那麼拿掉表淺股靜脈的那條腿水腫怎麼辦????


找個時間來查一查答案吧!!!!