持續脹大疼痛不堪的漿液瘤

前一陣子外院洗腎室轉來的人工廔管患者
因為在剛做好一個月左右的人工血管旁邊產生一個不小的漿液瘤


所以內科醫師不敢使用這個摸起來其實震顫音還不錯的廔管

後來我在病人擁有還不錯的表淺靜脈的右手做了一個新的廔管
計畫等到兩三個月後自體廔管可以使用了之後
就可以將這個漿液瘤連同人工血管移除

可惜兩個禮拜不到
病人滿臉憂愁不舒服地來到門診
抱怨我原本告訴她可以等兩三個月再處理的漿液瘤變得又痛又紅又腫
整個晚上完全無法睡覺

 我想是不是我當初的診斷錯誤
原本我以為的漿液瘤其實是個接口假性動脈瘤
怎麼可能漿液瘤在短期間突然間變得這麼大

我請病人住院
安排一個超音波檢查
發現
廔管旁邊的硬塊還是一個充滿纖維質的腫塊
並不是一個假性動脈瘤的樣子
 
可是在動脈端靠近接口的人工血管旁
卻有一圈空洞充滿輕微流動的液體
 
 我猜測應該是跟我之前開刀處理的漿液瘤一樣
因為人工血管的滲漏
持續有血漿從人工血管旁跑出來
沿著筋膜上蔓延變大

既然疼痛持續變大
這樣的漿液瘤我想只能盡快開刀處理
將人工血管移除將漿液瘤清除乾淨
然後想辦法讓開刀的傷口可以正常癒合不會造成感染

就跟我上面畫的圖計畫的一樣
我打算打開原本的傷口找出人工血管的吻合口
做人工血管的近全切除 subtotal excision of graft
希望留下來的一小段接口附近的人工血管不會持續滲出血漿
我也準備病人的腳踝附近的大隱靜脈
萬一必須做到人工血管全切除時
我必須拿一小段大隱靜脈做肱動脈的繞道手術

為了小心起見
我還在病人的腋窩下的上臂區段綁了一個電動止血帶
萬一開刀大流血的時候還可以不需要手忙腳亂地找出動脈破裂處
皮膚切開
馬上果凍般的纖維質馬上向外湧出


將纖維質挖掉找出人工血管先在次全切除
仔細觀察接口附近的人工血管會不會持續滲漏血漿出來
結果發現很幸運地剩下的動靜脈接口旁的各一小段人工血管並沒有產生持續的血漿滲漏
反倒是移除纖維物質害的空腔
到處滲血的亂七八糟
幾乎要做到焦土政策才有辦法讓下雨般的空腔壁滲血稍微變慢

其餘的人工血管經由另一個小漿液瘤的移除傷口順利地使用
剝除靜脈曲張的不鏽鋼條全部移除
最後再檢查一次沒有再嚴重的出血點
然後擺上一條封閉式引流管
關閉傷口
祈禱傷口可以順利生長
不會有淋巴滲漏或者持續血腫塊產生
.....
PS: 病人一個月後再回來
已經笑顏逐開
原本人工血管與漿液瘤部分已經完全清除乾淨
我還在他的另一隻手做了一個自體廔管儼然就快要可以使用了
家屬在離開門診前終於還是沒忍住又問了一個問題
他問我如果原本就有自己的血管可以拿來做洗腎廔管
幹嘛一開始幫我們裝人工血管????

我趕緊說
以我們的經驗
年紀大的病人使用人工血管來洗腎比較容易扎針不怕漏針啦
這是當初您們的廔管醫師對您母親的體貼哩...

使用人工血管做洗腎廔管很難事先避免的後遺症 : 人工血管旁漿液瘤

病人神祕地解開他的外套與上衣
讓我端詳他的洗腎廔管



這個三個月前才在外院做的廔管就因為人工血管不容易止血
加上開刀的地方腫了三個月懷疑是因為腫瘤壓迫人工廔管的回流靜脈造成廔管內壓力上升
做了兩次氣球擴張手術都沒有效果
內科醫師轉診來希望我們重新做個廔管

我參考了外面做的廔管攝影照片就知道這是人工廔管還不算少見的併發症: 人工血管旁漿液瘤
可能是因為靜脈端的吻合口有狹窄或者病人的血液太稀
也可能是外科醫師在手術時使用生理食鹽水強力灌洗或者肝素留置人工血管
造成人工血管產生發汗的現象weeping graft
等到血管吻合好
大量的血漿就產生類似透析效果
持續地從人工血管滲出
這些滲出的血漿擺了一陣子就變成硬掉的纖維蛋白瘤
造成局部人工血管變形不易扎針或者變成這位患者一樣形成類似接口血管瘤或者假性動脈瘤般的
跳動性腫塊
只要使用超音波或者廔管攝影就可以馬上鑑別診斷

我們曾經將這種漿液瘤切開移除裡面的纖維蛋白可是馬上發現人工血管持續繼續流汗滲出血漿
似乎原本以為早已經凝固的人工血管上面的微細孔洞因為上面壓迫暫時止住的纖維蛋白被移除之後
又再度開始滲出血漿
參考國外文獻
有人使用纖維蛋白糨糊來黏著人工血管
有人建議重新繞道過有問題的人工血管
有人建議使用三層的鐵氟龍人工血管

三種方法都試過也都有用
可是令人奇怪的是
在我們擁有三層的人工血管之前
即使使用同一種材質的人工血管做繞道
不再出現漿液瘤的機會還挺大的
表示第一次手術時外科醫師縫合血管的技巧與操作人工血管的習慣
一定會影響人工血管原先編織的微細孔洞
從此我就不再做完人工血管皮下隧道後使用肝素大力的沖洗人工血管
因為原廠的說明書也是禁止做這個動作
一直到我有時候看住院醫師總醫師做洗腎廔管還是出現這個動作老是會被我出言制止

這個病人在內科洗腎一直認為是這樣的漿液瘤壓迫接口附近的深層靜脈造成廔管靜脈流出道
有狹窄造成廔管內壓力上升造成洗腎時不容易止血
可是以病人拿來的血管攝影照片發現
其實漿液瘤壓迫靜脈的現象並沒有辦法在血管攝影上證實
我問她每次做完廔管氣球擴張後是否比較容易止血
家屬回答說是
哈
我只能先暫時相信這樣的接口附近的漿液瘤
可能真的會造成靜脈流出道的壓迫

我建議病人繼續使用這個好不容易養好的廔管
然後到血液腫瘤科看看是否有凝血功能障礙
如果是尿毒症產生的血小板功能異常
使用DDAVP鼻噴劑還蠻有效果的
另外也建議買局部幫助凝血的壓迫包紮材料以及使用較小的針做扎針洗腎
可能對病人洗腎後的止血都會有幫助

結果病人及家屬一致要求我重新幫她做一個廔管
我仔細檢查病人的兩手表淺靜脈
天呀
兩手都有漂亮的前臂頭臂靜脈
左手的頭臂靜脈在手肘前還可以看到很粗的肘前靜脈與肘前頭臂靜脈
手腕附近也有非常粗的頭臂靜脈
結果是前臂環型的人工血管壓迫近端三分之一的頭臂靜脈
讓頭臂靜脈消失了一大截
可能只是人工血管局部壓迫往上頂也可能是因為當初人工血管穿皮下隧道
時造成表淺靜脈受損阻塞了
看了實在非常惋惜

我可以想像當初的外科醫師可能是因為病人的年紀超過八十五歲了
所以選擇使用人工血管而不是優先選擇自體廔管
結果沒料到人工血管產生了很難事先預知的後遺症...人工血管旁漿液瘤
讓病人反而沒有得到人工廔管的好處
唉
我的看法是如果病人的表淺靜脈很不錯自體廔管成功的機會還很大
即使超過八十歲的病人我還是會優先使用自體廔管哩
....

這是感染性接口動脈瘤嗎?????

一臉誠懇謙卑的病人跟家屬操著與我有一模一樣口音的台南腔台語
竟然是個遠從南部來的病人
因為三月份在台南做完人工洗腎廔管很快就在接口處鼓成一個大包

他們跟手術的醫師請教為甚麼會有這個大瘤
這個大瘤會不會破裂大出血
醫師笑笑的說這是病人身體無法適應人工血管造成的
跟他們說這個不影響洗腎不用擔心

看著一日比一日腫脹的手肘前腫瘤
病人的心裡怎麼可能不發毛疑惑
至少這樣的廔管又醜又恐怖
引起洗腎室的醫師小姐一天到晚都叫他再回去外科看門診

原先手術醫師輕鬆的態度讓家屬極度不安
急忙的開車遠從台南徵求我的第二意見

我問了一下病人的症狀
確定病人的手肘前腫瘤不會痛身體也沒有發燒發炎的症狀
就知道這個手肘前開刀傷口的腫塊應該是漿液瘤
我們常常可以在手術室中做完人工廔管就發現這種只有兩層單薄的
鐵弗龍人工血管會" 冒汗"
一大堆血漿從人工血管需要在電子顯微鏡下才看得到的極微小孔隙中不斷漏出

這當然可以從流體力學上來解釋
一個是動脈端過來的壓力過高
一個是靜脈端回流的阻力太大造成靜水壓力提高
一個是血液中的滲透壓不足使得血漿容易滲漏
一個是人工血管設計的孔洞太大

以前學長則直接跟病人講這是病人身體無法適應人工血管
哈...
總得來講或許是沒錯
可是醫師很難擺脫將手術責任撇清的嫌疑

一年三四百個廔管手術裡
大約有一兩百個使用人工血管
偏偏絕大多數的病人不會有這樣子血漿滲漏造成漿液瘤然後變成這種無痛性纖維質硬塊
一但病人發生跟這位台南來的病人一樣的漿液瘤時
總是讓我們非常困擾
仔細想想病人發生問題的原因
我們真的發現許多都是慢性衰弱癌症短腸症嚴重營養不足白蛋白不足的病人

我跟學長們嘗試很多方法去解決病人的問題
一開始是直接打開漿液瘤清除纖維質硬塊再縫合傷口
天真的以為這樣病人就好了....
結果發現
清除纖維質之前人工血管不會滲漏因為被這些纖維質頂住了不會滲液
清除纖維質之後人工血管開始跟第一次手術時一樣
血漿瘋狂的從人工血管的孔隙滲出
哈~
結局就是一部分的病人還原成原來的纖維質硬塊根本跟原本一樣甚至更大
一部分病人則手術後感染反而毀掉原本的人工廔管非得拿掉人工廔管不可
後來有幾年我們便跟台南的那位外科醫師一樣
選擇保守追蹤只要病人可以洗腎沒有局部感染皮膚壞死疼痛就盡量不要找麻煩

這幾年我們會建議病人使用三層的人工血管強調低孔隙不滲血漿不冒汗
的確有許多病人做完新的人工血管就好了
最近我將它使用在一位癌症病人身上
卻發現一樣產生接口處的漿液瘤
傷口癒合後跟病人原先前臂原先使用兩層鐵弗龍人工血管的時候一模一樣
讓我有些驚訝

最後一次我使用所謂omniflow II 生物PE混合材質的人工血管
利用他綿密的纖維蛋白塗層
希望一次徹底解決血漿滲漏的麻煩
總算成功讓病人擺脫多處人工血管產生漿液瘤的困擾


目前這個毛病我們缺少的是術後的廔管攝影分析
我相信
很多病人並沒有靜脈接口的問題還是發生了漿液瘤
我想像
我可以來統計這些病人的發生原因
做一個正式的case series 報告
那將是很有趣的一個論文...

惱人的漿液瘤........到底人工血管怎麼了???

苗栗有家洗腎診所醫師非常喜歡我
一直介紹各種奇奇怪怪的病例來給我傷腦筋

這個病人一開始就在別的醫院做了一個上臂的人工洗腎廔管
因為發炎我也沒有考慮太多就將他原先做的人工廔管拿掉了
病人的傷口也迅速癒合
過了幾個禮拜
我在原來的手上又用人工血管做了一次人工洗腎廔管
做完的廔管強而有力
我想應該可以很快使用

過了三週
該院腎臟科醫師氣急敗壞的打電話給我
他覺得病人的做廔管的地方腫大好像有水瘤的樣子
而且有白血球增高發炎指數增高的趨勢
他建議病人趕快來找我處理

儘管在電話上我猜想是不是因為手術後的漿液瘤造成血管縫合處日益腫大
等到病人到了醫院一看
才知道
不只接口處
連整條人工血管的隧道
都有水瘤發炎的感覺

果然一開刀進去
人工血管上面佈滿陳舊的纖維蛋白及大量漿液
至於血管隧道中則有漿液以及成塊的纖維塊

哼
又是一個人工血管滲漏的漿液瘤的病例
算一算從年初到這個月
我已經處理了超過五個做完人工洗腎廔管後產生漿液瘤的病人了
有些慢性漿液瘤沒有很大顆超音波下也都已經形成結塊的纖維質
我便選擇讓病人不要處理
繼續使用沒有漿液瘤的血管段來洗腎

有些自己要求要拿掉漿液瘤的病人或是像這個病例已有感染現象者
我都會選擇將人工廔管整個拿掉
原因是之前以為清完漿液瘤重新縫合或擺一個密閉式引流管的患者後來都以復發漿液瘤或是感染收場
所以一旦發生
我都傾向全部拿掉...

我有興趣的是
為什麼同樣材質的人工血管有些病人不會產生漿液瘤有些病人卻是滴滴答答流不停
直要將漿液瘤的水放掉人工血管上面的孔洞馬上開始冒汗
證明原本病人的漿液瘤的壓力剛好可以壓住這些孔洞讓他不會出水
一旦壓力解除
人工血管內流動的血液產生的靜水壓就又將血漿擠出人工血管外面了

我原本想試圖使用止血凝膠來處理看看
一直沒找到適當的病人
後來出來了三層鐵氟龍的人工血管
我也做了幾個免費服務的病人感覺很不錯
似乎可以一勞永逸的解決洗腎人工廔管漿液滲漏的問題
後來卻又因為自費的種種問題無法引進醫院

現在我在傷腦筋怎麼面對病人?
難道真的要學國外利用兩階段手術將病人的基底靜脈養粗再將基底靜脈重新接到病人的上臂去嗎???
還是必須拿一大條病人大腿的表淺股靜脈
做為日後的洗腎廔管使用????
那麼拿掉表淺股靜脈的那條腿水腫怎麼辦????


找個時間來查一查答案吧!!!!