上臂自體洗腎廔管的另一個好選擇: 肱動脈-基底靜脈或者肱動脈-肱靜脈動靜脈廔管

自體洗腎廔管的好處是所有洗腎室小姐洗腎室醫師洗腎病人血管外科醫師心臟內科醫師
都讚不絕口的洗腎通道
如果說有一種洗腎通路可以使用超過十年二十年三十年不會壞
那一定是自體廔管

所以
比較先進一點國家都應該監測各大醫院各個醫療區自體廔管與人工廔管的比率
防止外科醫師因為貪圖方便或者其他因素
幫太多比率的患者裝上人工血管

只要病人使用止血帶從外觀或者觸摸或者超音波確定有不錯的表淺靜脈主幹
不管是前臂的頭臂靜脈或者基底靜脈或者上臂的頭臂靜脈
就可以考慮使用自體廔管
自體廔管的選擇從前臂靠近手腕的橈動脈-頭臂靜脈動靜脈廔管
或者尺動脈-基底靜脈動靜脈廔管
到手肘前的肱動脈-頭臂靜脈或者肱動脈-穿通靜脈 或者肱動脈-正中肘靜脈的自體廔管
到手肘上的肱動脈-頭臂靜脈廔管等常見選擇

比較特殊的狀況是病人手術前只有摸到還不錯的肘基底靜脈( cubital basilic vein )
走了短短的一小段就鑽進淺筋膜下外觀摸不到了
以淺遇到這種病人
我們不是勉強的做了肘前的自體廔管結果後來無法順利洗腎
只好再改成人工血管
後來甚至一看到這種病人就直接做前臂環形人工血管
再後來發現這樣先做自體廔管再改成人工廔管的病人往往通暢性不加
反而非常適合做第二階段手術
直接將原本深埋在深層筋膜下的基底靜脈挖出來埋在皮下
不需要真的像長庚醫院幾年前做過的基底靜脈轉位廔管
一樣病人可以利用這條表淺化的基底靜脈洗腎洗得很好
 

前一陣子我找了一些論文
想要將這樣的手術方法延伸成另一種故意的雙階段手術
也就是將連一條短短的肘基底靜脈都沒有的病人
將他的深層肱靜脈在手肘前接到肱動脈上
然後一個月後做超音波追蹤看看病人的深層肱靜脈有無正常擴大到約六七毫米以上
然後再約病人回來將深層肱靜脈跟肱動脈分離開然後表淺化讓他在皮膚下可以輕鬆摸到打針打得到
讓原本應該使用人工血管來做廔管的病人有機會擁有可能可以使用非常久的自體廔管

之後我就連續用這兩種方法做了非常多個
幾乎有很長一陣子都沒有再使用人工血管幾乎忘了怎麼做人工廔管了
最近更發展出表淺化血管外再加上去脂肪手術
讓有嚴重蝴蝶袖的病人也有機會擁有非常容易扎針的自體廔管


A. 已經養了一個月的肱動脈基底靜脈自體廔管
      在基底靜脈走向下緣劃兩個刀口


B. 兩個傷口分別找出基底靜脈
    將血管與正中神經以及尺神經完全分離開來

C. 切除切口上緣多餘的皮下脂肪
    採用以前做乳癌切除手術的方法只保留真皮層下面一點點的脂肪層

D. 切除掉的脂肪塊( 有一半已經被丟到垃圾桶了, 殘念 )

E. 將深層筋膜在表淺化的基底靜脈下用horizontal mattress 手法縫兩針
    讓血管更貼近表皮一點不會再往下沉

F. 做近端的基底靜脈下筋膜固定

G. 雙層縫合皮下筋膜與皮膚
     可以在薄博的上緣皮膚下摸到明顯漲大的基底靜脈
     兩周後就可以從這個自體血管打針了

洗腎動靜脈廔管不順: 我們可以通過多彎曲的血管(II)

洗腎廔管的處理真的是種成績怪異的手術
時常明明通的很順利
偏偏洗了一次就又塞住了
有的明明很難通
好像不太理想
病人卻洗得不亦樂乎大讚神奇

這個患者因為隔壁床洗腎的患者來我們這裡通血管後洗得很不錯
就介紹這個患者來給我看看
因為每一次洗腎都會聽到洗腎機器嗶嗶叫
猜想他的廔管應該快要塞掉了
可是硬是沒有塞住
死撐活稱又多撐了半年一年才在洗腎室小姐再三催促下才不情願地來通血管
血管攝影一照老是會讓我們非常好奇
這樣的廔管怎麼可能還可以洗腎無礙?????

A.從動脈扎針口放入血管攝影鞘管可以見到靜脈扎針口已經變成
假性動脈瘤的狀態
可是無礙於平常洗腎

 B. 靜脈流出道主要是走在頭臂靜脈

 C. 奇怪的是頭臂靜脈在上臂一半的地方變成嚴重狹窄
主幹靜脈似乎已經塞掉了
靠這不知名的側枝循環靜脈回到近端上臂的頭臂靜脈主幹以及
一條小小的側枝循環靜脈回到腋下靜脈

 D. 沒花多少時間就將泥鰍導絲送進主幹靜脈中
     準備開始做氣球擴張


E. 小心的撐開氣球不要造成血管爆裂


 
F. 完成後再做一次血管攝影
可以看到還不算太好的地方
使用大一點的氣球在做幾次的氣球擴大

G.做靠近腋下靜脈的血管攝影

H. 做前臂人工血管動脈接口端的檢查
     沒有狹窄


開完刀我交代病人至少半年還要再來做一次廔管攝影
如果突然塞住了
我會建議不要再做氣球擴張
直接做血管繞道
使用人工血管直接繞開彎曲狹窄的部位
病人一派輕鬆地說
知道啦知道啦
有問題我自然還會再來門診啦!
?????
我哩咧!

不使用人工血管絕妙的使用側枝循環靜脈作為阻塞廔管新的靜脈流出道的轉位手術

每次在門診看到洗腎廔管的怪異病例總會讓我興奮異常
比一個禮拜開四五台自費五六萬元的雷射顯微靜脈曲張手術還令人高興

這個患者使用左手遠端前臂的自體廔管洗腎才不到一年
就因為靜脈端的壓力上升轉來我的門診
原來的頭臂靜脈在肘前完全阻塞了
卻有一條頗大的側枝循環血管將血流導引至基底靜脈然後回流至手肘上的基底靜脈

偏偏手肘部位的基底靜脈偏小
造成病人用來作為靜脈扎針口的基底靜脈一直有靜脈端壓力太高的困擾
我在門診第一個感覺是我應該可以將基底靜脈做氣球擴張讓這個側枝循環的血流
有比較好的靜脈流出道
 
就算解決病人靜脈扎針口靜脈端壓力過高的問題
可是我再仔細觀看觸摸病人的廔管
發現其實病人的側枝循環血管連接到基底靜脈處實在彎曲狹小
恐怕不只是將肘基底靜脈用氣球撐開撐大
就可以完全解決病人問題

我開始計畫第二種方案
我想有沒有可能使用自體的靜脈做過肘的靜脈流出道繞道手術
直接將側枝循環靜脈拿下足夠長的靜脈段
將他轉向往手肘上吻合到基底靜脈或者深層肱靜脈上
 
徹底解決病人這條洗腎廔管靜脈流出道狹窄的問題

經過跟病人與家屬的溝通
他們同意我的第二個決定
我立刻讓病人門診結束到開刀房
在使用超音波確定病人的手肘上深層肱靜脈比基底靜脈還大了三毫米之後
將病人手肘前有些彎曲的側枝循環靜脈分離出約八九公分長的長度
讓他轉而向上接到手肘上的深層肱靜脈上


完成後的前臂洗腎廔管震顫音變強尾音明顯拉長許多
整個廔管馬上擁有跟原來有正常正中肘靜脈的廔管一樣
有寬大沒有狹窄的靜脈流出道可以引流動脈來的強勁血流

希望這樣的改道手術可以比反覆做肘基底靜脈的氣球擴張手術來得持久好用

後記:
病人一個禮拜後回來準備拆線


已經可以正常地使用血管
再也不用扎在那一個雖然很大一坨可是卻阻力很大的前臂基底靜脈瘤上了
現在就是在觀察這樣的處理血管是否可以達到多久的暢通性了

搞不清楚是人工血管感染還是蜂窩組織炎還是韌帶關節發炎還是靜脈高壓???

每次腎臟內科副院長丟過來的病人總是有些挑戰性
這個患者之前在外院做完前臂環型人工血管洗腎廔管後左手前臂腫了一個多月
在腫脹漸消之後
突然間在血管接口處附近又變得腫脹疼痛了
關節皮膚下甚至可以摸到皮下水腫還是腫塊的樣子
類似之前有位水腫的患者那樣
 
副院長將病人轉來來我的門診
我實在丈二金剛摸不著頭緒
按照病程來說
人工血管洗腎廔管開完刀腫兩個禮拜一個月那是常見可以接受的
只要腫脹是有在慢慢消腫了就可以了
如果在開始使用人工血管洗腎前
傷口附近特別發紅發熱疼痛腫脹皮膚變色傷口滲液
哪就可能是感染
如果是在廔管做完整隻手腫脹了超過一個月不會消
那就可能是靜脈流出道可能是靜脈端人工血管吻合口狹窄或者深層靜脈狹窄
或者是中央靜脈狹窄或者阻塞

病人的病史聽起來像是晚發性人工血管感染哩

我看病人腫脹的位置不在傷口下
而是在手肘前關節韌帶附著處
再加上有些韌帶的壓痛
傷口反而乾淨正常
我先安排個軟組織與關節韌帶超音波檢查
先排除韌帶炎關節囊發炎等問題
開給病人關節腫痛的藥物
先不給抗生素治療

過了一個禮拜回來看超音波報告
病人回診說疼痛感好轉
超音波上面只有看到疑似韌帶筋膜發炎
由於已經是做完人工血管洗腎廔管超過一個月
我請他進開刀房做個廔管攝影
廔管攝影發現有靜脈端接口的狹窄也有逆衝的血流沖入深層靜脈
我使用6毫米小氣球將接口撐開
看到逆衝血流變小
就結束手術了

很奇怪的是
病人做完氣球擴張後
前臂迅速消腫
在手肘附近原本腫脹的硬塊也看到消腫不見了
我不知道是消炎藥的作用還是氣球擴張的作用
病人在手術後兩周開始正常使用廔管

所以後來的結論是人工廔管的靜脈端接口狹窄造成前臂靜脈高壓造成的水腫疼痛
 
才短短一個半月
病人最近又發現原本腫脹的狀況再度出現
單單看一隻手
覺得沒有很腫脹
可是兩隻手放在一起
就覺得廔管的那一隻手在手肘前人工血管埋設的傷口附近實在太腫了
奇怪的是手掌手背卻不是很腫
前臂的人工血管摸起來震顫音也還不錯
我有一點質疑是否需要再一次氣球擴張
 
基於之前血管擴張後神奇的改善效果
病人及家屬都很願意再接受一次氣球擴張手術

好吧
做個廔管攝影先
人工血管內沒有狹窄扭曲或出血
 
手肘附近的血管看起來接口很好
 
將病人往外移避開可惡的攝影床邊鐵架
 
 實在看不出來有甚麼問題
大多數的血流是流到基底靜脈
有過多的回沖性血流往前臂深層靜脈走
兩條上臂的深層肱靜脈似乎沒有多大血流滋養灌注養大

我還是使用泥鰍導絲打算試著用氣球看看靜脈流出到的接口有無狹窄
連續好幾次
泥鰍導絲都跑到深層肱靜脈中
無法順利轉入基底靜脈

利用長氣球稍微測試做氣球擴張
就知道這個前臂人工血管的洗腎廔管的靜脈流出道
是有問題的
我猜測當初廔管醫師是將人工血管靜脈端接到表淺的正中肘前靜脈
而肘前靜脈流入深層靜脈以及基底靜脈的地方是有問題的


持續地使用氣球擴張了幾次
先用六毫米長氣球 發現還是可以見到明顯的基底靜脈

換成七毫米氣球在處理幾次
 
 最後廔管的血流大多數都走至深層肱靜脈
 
 原本在手肘前的回沖血流明顯減少了
 
馬上結束手術
心理忐忑的希望這樣的治療有效
病人一個禮拜後再回來
整隻手又消腫了


奇怪奇怪????? 

恐怕有欠思考的手術： 洗腎血管瘤的縮小術的講究

外院洗腎室直接請病人來門診請我幫忙處理廔管已經變成每一次門診
讓我大為振奮的一個興奮劑

有的時候病人突然出現在門診
短短的幾分鐘
要讓我腦中馬上反應出對病人最有利的手術方式
有些情況實在非常困難
似乎開刀除了要讓病人跟家屬有時間考慮與心理準備
外科醫師也要放慢腳步
回家想一想怎麼幫病人做最好的手術設計

最近腦袋中一直反覆出現的畫面是有個上臂血管瘤的患者
前來門診的主要要求是
因為洗腎這幾年上臂的洗腎血管越洗越大
她跟腎臟內科醫師討論
希望可以將這些血管瘤縮小

看到這樣的血管瘤患者
我總是會跟他們講
如果沒有皮膚幾乎脹破發炎潰瘍
沒有血管瘤內血栓形成
應該不需開刀
如果開刀反而造成廔管感染或者皮膚壞死
反而影響原本正常洗腎的

病人跟女兒考慮了幾分鐘就決定將其中一個比較大顆的血管瘤縮小
我在手術前幫他做了一個血管超音波
大致描繪出病人血管瘤的走向
打算使用血管瘤側面切除縮小的技巧
看看能不能將血管瘤縮小又不影響病人洗腎

我心裡想的手術方法有三個
一個是將血管瘤左右各切掉一點讓血管瘤變成一個稍稍鼓起成梭形的血管

另一個是將血管瘤部分切除
保留鼓起來的一邊血管流讓他可以繼續利用這個血管瘤洗腎

最後一個就是
直接將血管瘤整個切除
換成一條十毫米左右的人工血管

手術使用局部麻醉下將整個血管瘤跟皮膚分離
原本以為將整個瘤的流入與流出口看清楚那麼做血管瘤的縮小術會效果好一些
等到我試著將整顆瘤利用血管夾夾出一個可以還可以用來打針的小血管瘤的樣子
都發現我才夾住血管瘤一點點
整顆血管瘤都像是會變成一條直挺挺的管子
而不是一個還可以鼓出一邊的血管瘤
跟我原本想像的設計不一樣

我試著變換位置夾起血管瘤幾次
希望可以達到縮小血管瘤又可以讓病人術後找得到地方扎針的終極目標
我決定夾在血管瘤的內側面切掉約3x1公分長的血管瘤壁
然後將內側瘤壁縫合起來

這下子好了
等到放開血管瘤
原本希望縫線會在血管瘤的內側面
卻隨著血流的鼓漲起來
縫線跑到血管瘤的正上方了
整科血管瘤看起來像是個
綁著棉線的火腿

唉唷
這下子我知道慘了
等到我將病人的傷口關起來
縮小的血管瘤在皮膚下摸起來會是個變成一個有著又硬又厚的前壁的管狀物
可以想像洗腎室小姐會非常難找得到地方扎針
這下怎麼辦....

隔一個禮拜病人回來檢查傷口
果然切開的皮膚下面摸起來實在不是一個適合用來扎針的血管
對方診所洗腎室小姐另外找一個扎針的地方來暫時當作洗腎使用
我好像將病人在意的血管瘤縮小了
可是卻讓他損失了一個原本非常好用的靜脈端扎針處
自己實在非常不滿意

我後來想應該將傷口開在外側
別將整顆瘤跟皮膚分離保持要保留的瘤體跟皮膚緊緊相連
可能做一小部分的瘤體切除就不會將整顆瘤變成一個棍狀火腿狀
恐怕會是個比較好的選擇

後記:
還好病人一個月後回來看
已經消腫可以摸到上面一點的血管了
又恢復正常扎針了
阿彌陀佛

洗腎廔管靜脈流出道慢性阻塞長病灶的處理

腎臟內科醫師很看得起我們的又轉來一個洗腎廔管的困難病例
實在是因為才在內科做完氣球擴張處理不到三個禮拜
可是洗腎的時候再循環率還是過高靜脈端壓力高得嚇人
希望我幫他看看

病人的廔管是前臂環形人工血管
動脈端的人工血管上因為反覆打針鼓成一顆瘤
奇怪的是整條人工血管沒有正常可以摸到的震顫音
只有跳動感
我相信病人的靜脈端有很大的問題

調出內科的導管片
可能搞不清楚哪一邊是動脈還是靜脈
結果打顯影劑發現靜脈顯影不明顯反而整條肱動脈都跑出來了
也發現動脈接口的狹窄
這個狹窄看起來非常厲害
奇怪病人的廔管怎麼沒有塞住????

 氣球擴張一下動脈接口

 動脈接口看起來就跟新的一樣了

 從靜脈端攝影發現泥鰍導絲一直在靜脈吻合口那裏打轉
往上臂走的靜脈流出道明顯的阻力非常大
幾乎所有廔管的血流都衝進遠端的深層靜脈再藉由許多側枝循環血管回到上臂深層靜脈中
泥鰍導絲還是打轉
還看得出來靜脈吻合口有一點狹窄

 使用氣球稍作支撐重新想辦法將泥鰍導絲往上臂可能完全阻塞的靜脈流出道前進
似乎有一點端倪

再往前前進阻力超級大
只好在打顯影劑看看導絲有沒有在血管中還是已經跑到血管外面了
這看起來非常不妙
一副導絲根本沒有在深層靜脈中的樣子
 
 只好重新送導絲
先將靜脈接合口撐大一點再說

 
再打顯影劑看看
看起來至少廔管的血流可以流進深層靜脈藉由一大堆不知名的血管回到上臂的深層靜脈
血流看起來還可以
 
做個上臂的血管攝影好像還不錯就收攤了
 
 結果就是病人洗腎沒幾個禮拜就換來到外科
我想我要嘛就是重新做一次氣球擴張看看能不能通過血管阻塞的地方
要嘛就是將靜脈端的人工血管延長至手肘上一點比較優良的上臂深層靜脈或者基底靜脈

跟病人約好時間找一個沒有洗腎的日子來做血管攝影看看
手術前我還先看了超音波
發現病人上臂肱動脈旁邊的兩條深層靜脈都不是很大
基底靜脈似乎是個比較好的選擇
先用麥克筆做好萬一氣球擴張失敗後靜脈端人工血管延長繞道的目標切口

動脈端的血管攝影
之前內科處理的動脈吻合口沒有狹窄回去

 靜脈吻合口還是看到斷頭的近端靜脈接合口

 調整鞘管的位置
近一點來處理慢性阻塞的位置泥鰍導絲的前進

費了一些功夫好像泥鰍導絲可以稍微前進一些可是到上臂一半導絲就打折推不進去了
 
 我用氣球導管當作支撐點
再試著將導絲慢慢推送
在X光透視屏下一直看到導絲進入腋下靜脈鎖骨下靜脈以及無名靜脈才放心開始做氣球擴張
使用七毫米氣球做接合口的處理
 
 只是先稍微打開一點點靜脈通道
再做廔管攝影
發現靜脈端吻合口已經完全打開

 小心的推送大氣球發現在上臂深層靜脈處卡住
換成小號的氣球

將腋下靜脈以下的深層靜脈全部低壓的通過一遍
先看看血管的樣子再說
嗯, 出現真正的靜脈流出道了
人工血管還是沒有摸到震顫音

換大一點的氣球在狹窄靜脈上都通過一遍
再做血管攝影
這次血管還是很鳥
可是其他的側枝循環血管幾乎都不見了
 
 再用七號氣球再將裊裊的血管通過一遍
還沒做廔管攝影已經可以在前臂的人工血管上摸到強烈的震顫音了
不再是搏動的感覺
看來處理成功了

 繼續做腋下靜脈的血管攝影

 往鎖骨下靜脈前進都沒有問題


我將通血管前跟通血管後的攝影圖用熱感紙印出來
拿去跟家屬解釋
當初內科的處理與外科處理的不一樣處
也不忘告訴她
現在看起來還不錯的靜脈流出道可能過個一兩個月又會慢慢打回原形
還是有可能必須做第二次第三次的反覆氣球擴張處理

家屬高興地跟我說
知道知道
洗腎血管問題還是外科比較厲害
下次還是會找您們的
嗚? 怎麼會是這種結論?????