讓我端詳他的洗腎廔管
這個三個月前才在外院做的廔管就因為人工血管不容易止血
加上開刀的地方腫了三個月懷疑是因為腫瘤壓迫人工廔管的回流靜脈造成廔管內壓力上升
做了兩次氣球擴張手術都沒有效果
內科醫師轉診來希望我們重新做個廔管
我參考了外面做的廔管攝影照片就知道這是人工廔管還不算少見的併發症: 人工血管旁漿液瘤
可能是因為靜脈端的吻合口有狹窄或者病人的血液太稀
也可能是外科醫師在手術時使用生理食鹽水強力灌洗或者肝素留置人工血管
造成人工血管產生發汗的現象weeping graft
等到血管吻合好
大量的血漿就產生類似透析效果
持續地從人工血管滲出
這些滲出的血漿擺了一陣子就變成硬掉的纖維蛋白瘤
造成局部人工血管變形不易扎針或者變成這位患者一樣形成類似接口血管瘤或者假性動脈瘤般的
跳動性腫塊
只要使用超音波或者廔管攝影就可以馬上鑑別診斷
我們曾經將這種漿液瘤切開移除裡面的纖維蛋白可是馬上發現人工血管持續繼續流汗滲出血漿
似乎原本以為早已經凝固的人工血管上面的微細孔洞因為上面壓迫暫時止住的纖維蛋白被移除之後
又再度開始滲出血漿
參考國外文獻
有人使用纖維蛋白糨糊來黏著人工血管
有人建議重新繞道過有問題的人工血管
有人建議使用三層的鐵氟龍人工血管
三種方法都試過也都有用
可是令人奇怪的是
在我們擁有三層的人工血管之前
即使使用同一種材質的人工血管做繞道
不再出現漿液瘤的機會還挺大的
表示第一次手術時外科醫師縫合血管的技巧與操作人工血管的習慣
一定會影響人工血管原先編織的微細孔洞
從此我就不再做完人工血管皮下隧道後使用肝素大力的沖洗人工血管
因為原廠的說明書也是禁止做這個動作
一直到我有時候看住院醫師總醫師做洗腎廔管還是出現這個動作老是會被我出言制止
這個病人在內科洗腎一直認為是這樣的漿液瘤壓迫接口附近的深層靜脈造成廔管靜脈流出道
有狹窄造成廔管內壓力上升造成洗腎時不容易止血
可是以病人拿來的血管攝影照片發現
其實漿液瘤壓迫靜脈的現象並沒有辦法在血管攝影上證實
我問她每次做完廔管氣球擴張後是否比較容易止血
家屬回答說是
哈
我只能先暫時相信這樣的接口附近的漿液瘤
可能真的會造成靜脈流出道的壓迫
我建議病人繼續使用這個好不容易養好的廔管
然後到血液腫瘤科看看是否有凝血功能障礙
如果是尿毒症產生的血小板功能異常
使用DDAVP鼻噴劑還蠻有效果的
另外也建議買局部幫助凝血的壓迫包紮材料以及使用較小的針做扎針洗腎
可能對病人洗腎後的止血都會有幫助
結果病人及家屬一致要求我重新幫她做一個廔管
我仔細檢查病人的兩手表淺靜脈
天呀
兩手都有漂亮的前臂頭臂靜脈
左手的頭臂靜脈在手肘前還可以看到很粗的肘前靜脈與肘前頭臂靜脈
手腕附近也有非常粗的頭臂靜脈
結果是前臂環型的人工血管壓迫近端三分之一的頭臂靜脈
讓頭臂靜脈消失了一大截
可能只是人工血管局部壓迫往上頂也可能是因為當初人工血管穿皮下隧道
時造成表淺靜脈受損阻塞了
看了實在非常惋惜
我可以想像當初的外科醫師可能是因為病人的年紀超過八十五歲了
所以選擇使用人工血管而不是優先選擇自體廔管
結果沒料到人工血管產生了很難事先預知的後遺症...人工血管旁漿液瘤
讓病人反而沒有得到人工廔管的好處
唉
我的看法是如果病人的表淺靜脈很不錯自體廔管成功的機會還很大
即使超過八十歲的病人我還是會優先使用自體廔管哩
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