幾個都是因為前臂或上臂的人工廔管雖然暢通勉強可以洗腎
卻總是造成該側上肢腫脹不便難堪
不然就是容易阻塞
阻塞了之後勉強清除血栓
沒多久又塞了
偏偏中央靜脈阻塞在這幾個患者都是慢性阻塞
即使在開刀房內耐心的使用各種導絲導管還是無法通過完全阻塞段
還有一個試過從股靜脈兩頭去通塞掉的血管都沒能成功
所以就建議讓病人在大腿上做個洗腎廔管
手術之前我在門診會先排個下肢3D重組電腦斷層掃描動脈攝影
選周邊動脈沒有狹窄阻塞的那一邊
選深層股靜脈一直到髂骨靜脈都是正常的那一邊
我們大腿的動靜脈廔管其實改革了幾次
首先
我們學外院的做法
直接在腹股溝找出股動脈與股靜脈或者大隱靜脈
在大腿根部做一個很大圈的人工廔管
如此動靜脈接口都是在向心臟的方向
以後阻塞非常容易處理
可是這個做法的壞處是
傷口太靠近腹股溝容易感染或者淋巴滲漏
一旦損壞了或者傷口感染了影響底下的人工血管接合口
幾乎就斷送了病人在同側下肢再做一次廔管的機會
後來我們學香港大學的作法
找近端大腿的淺股動脈與深層股靜脈
如此可以有效的避開許多腹股溝處的淋巴管不會被分離血管的動作被切斷犧牲
又遠離會陰部不容易傷口感染
更好的是如果事後靜脈接口出現問題還可以腹股溝的方向一路修正
如此可以保證這樣的人工廔管可以多用幾年
最近我們的做法
將動靜脈接口更往下移
主要是在超音波淺股動脈還沒有鑽進內收隧道區( adductor cannel )的地方
如此可以確保這樣的大腿環形人工廔管如果出問題幾乎還可以做修正或者重做三四次
相信對病人更有利
這樣的設計廔管
我一直以為應該很合理不會出問題
總醫師就可以做得很好了
所以我只要術前標示出傷口的位置
其他找血管以及鑽皮下隧道做血管縫合
我就一律交給他們處理
一直到幾個禮拜前
我接手總醫師做一半的大腿廔管才發現
如果大腿的動靜脈找得太低
為了人工血管跟自體血管接合的角度與走向
會被迫將ㄧ大段的人工血管埋在肌肉下面
實際上在皮下隧道的人工血管就變短了
病人以後使用這個廔管的實際人工血管長度會大幅受限
我將總醫師已經打好的人工血管隧道重新做
發現如果將一部分動脈端的人工血管埋在縫匠肌之下
靜脈端則擺在皮下
似乎會比較自然可以使用的人工血管段也比較多
所以再下一個病人
我就自己再做一次
發現的確沒錯
原本總醫師礙於淺股動脈與深層股靜脈比較深
所以將人工血管環形皮下隧道幾乎各有一半藏在肌肉下面
事實上是可以克服的
只要將動脈端的人工血管靠近接口處埋在縫匠肌下
靜脈端的人工血管則完全擺在皮下
人工血管與自體血管的走向會非常自然不會被擠壓或者扭曲
也不會影響人工血管的扎針使用長度
哈
我已經好久沒有在意這條縫匠肌了
竟然在我們大腿遠端的洗腎人工廔管上遭遇到阻礙
真是當初在紙上的設計
還是比不上真的上場做一次來得準確
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