2010年巴西發表成果還不錯的大隱靜脈轉位股動脈隱靜脈廔管femoro-saphenous AVF 手術

我在國外的醫學會上聽過年紀很大的老醫師
搞不好是很出名的發明DRIL 這類手術的大腕醫師Schanzer
我也不記得只記得這位很有地位的樣子的醫師
說過大隱靜脈轉位手術已經可以宣告obsolete
因為長期的效果不好
...

 2010 巴西Santo Andr'ea 醫師們就在BMC surgery 發表他們追蹤幾乎六年56個
股動脈與隱靜脈廔管 加上大隱靜脈轉位的成果報告
兩年暢通率有六成以上六年暢通率有五成以上
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2482-10-28.pdf

他們手術設計的特色是不打斷隱靜脈與股靜脈的交接口
只是將大隱靜脈游離
然後在大腿遠端1/4處將大隱靜脈打斷
重新埋在皮下隧道中
然後將大隱靜脈斷端
接在大腿遠端1/3處淺股動脈鑽進內收肌隧道前

節錄一些手術中照片
供自己日後參考
擺出姿勢做好記號重要的是用超音波準確定位出夠好的大隱靜脈
以及預計要做皮下隧道的地方
 
用三四個小傷口找出大隱靜脈出來當然要結紮掉分支血管
 
 找出遠端1/3處的表淺股動脈


截斷大隱靜脈準備開始做皮下隧道
 
皮下隧道穿好大隱靜脈當然要注意靜脈主體不可旋轉打折

做靜脈與動脈的端側吻合
 

關閉傷口 ( 好大的三條傷口, 再加上一個小的穿皮下隧道的傷口共四個
我會考慮使用內視鏡取脈法縮成只有兩個四五公分長傷口加上一個一兩公分大的
皮下隧道用傷口 )
 

洗腎廔管靜脈流出道慢性阻塞: 我們可以通過多麼彎曲的血管呢?????

臨床最常見的手腕部的自體廔管
橈動脈頭臂靜脈動靜脈廔管radiocephalic AVF ; Brescia-Cimino Shunt
有不少病人在使用了幾年後發現前臂的靜脈瘤愈來愈大顆
而且原本應該不會太堅硬的靜脈瘤變得愈來越硬
最後連震顫音也感覺不到
只感到靜脈瘤上的跳動

往往來到醫院做個血管攝影就會發現
自體廔管在手肘的地方表淺靜脈完全阻塞了
只剩下一條細細的穿通靜脈流到深層的肘前肱靜脈中
 

這樣的氣球擴張手術考驗醫師的耐心與小心
 以前我們會接到內科醫師將穿通靜脈通到大爆炸手肘腫了一大包的病人緊急送進開刀房做
廔管修補或者繞道
也會接到內科醫師通了兩三個小時最後放棄的這類組塞

等到我們外科的腔內治療經驗愈來愈多
我們自然就會遇到這類患者
有的時候我會想
能不能直接在肘前的靜脈瘤接個人工血管到手肘上的深層靜脈或者基底靜脈
可能手術會快一點結束


可是開刀無論如何總是好像是對腔內治療醫師的一種侮辱
我們會嘗試個十分鐘二十分鐘半個鐘頭
試著通過狹窄的穿通靜脈
讓導絲找到適當的靜脈流出道
說實在的
不少病人在穿導絲彎入穿通靜脈再進入深層肱靜脈的時候


就可以讓平常很有耐心的外科醫師
連聲咒罵焦躁不安

上個禮拜本院洗腎室轉過來的病人
就非常幸運的
前臂的頭臂靜脈有一個短區段狹窄

前臂中段的頭臂靜脈還是有一小區段狹窄

手肘附近的肘前靜脈經由小小的穿通靜脈鑽入深層靜脈


在前臂的兩個小區段狹窄
導絲經過都有一些困難
不過都還可以找到路
肘前阻塞的靜脈瘤就讓導絲一直在裡面打轉
必須換上微彎的攝影導管試了好多次
才能夠慢慢地將導絲順利地鑽進穿通靜脈然後再鑽入深層肱靜脈中了


再來一個關卡就是沿著幾乎轉成一圈的導絲中送入上臂的肱靜脈中
往往必須選用低阻力的短氣球才能順利送進上臂的靜脈中
稍微打開一條路
這時奇怪的事情發生
導絲將幾乎成為360轉彎的靜脈流出道拉直了
我還以為是血管穿破了
還好用血管攝影證實沒有血管破裂


經過幾次大氣球血管擴張後
穿通靜脈至肱靜脈的流出道
馬上變成一個順暢的大通道


可以馬上摸到原本鼓脹只會跳動的肘前靜脈瘤
馬上壓力下降變軟
還可以摸到明顯的震顫音

跟我一起開刀的總醫師看得嘴巴開開合不攏嘴
我只跟他說
他只要先學會怎麼做肘前靜脈到手肘上的大條深層靜脈或者基底靜脈的繞道手術就好了

變成一個混合一小段的人工血管當作靜脈流出道的自體廔管
病人一樣可以順利洗腎非常多年
而這種pro級的氣球擴張
只會偶而成功試試看無妨罷了

肘前自體廔管術後產生遠端前臂蜂窩組織炎

洗腎廔管的問題真的是五花八門
跟靜脈曲張一樣
病人的病程進展與臨床思路與診斷
還有豐富的手術技巧講究
總是讓我沉迷其中無法自拔
覺得自己有些自虐傾向

這個患者在廔管手術後
出現了左手前臂紅腫熱痛以及皮膚發癢的症狀


跑來我的門診叫我想辦法解決
我調閱病歷發現病人接受才接受過側對側( side to side ) 肘前自體廔管手術


拆完線沒多久
強勁的震顫音可以在上臂的頭臂靜脈與肘基底靜脈輕鬆摸到很不錯的血管直徑
傷口也很漂亮沒有發炎癒合不良

我想這應該是個很成功的手術
偏偏我在病人的近端前臂也摸到強勁的頭臂靜脈血流
我猜測是個逆流性的頭臂靜脈回沖血流造成前臂靜脈高壓症
我再檢查還有詢問病史
沒有外傷手上也沒有黴菌感染細菌感染的病灶
心裡一直在思考細菌從何而來有些淋巴水腫的狀況
我想應該是內生性血液感染造成細菌跑進這些淋巴水腫中造成蜂窩組織炎
我建議病人幾個處理方法
1. 住院注射抗生素讓手休息抬高想辦法讓蜂窩組織炎消退
2. 門診手術將回流的頭臂靜脈血流栓塞或者結紮配合口服抗生素治療一周
患者選擇前者, 我聯絡感染科主任將病人收治在他的名下
然後打算三五天後再去病房看看他的進展

回到家裡我開始查閱資料
難道side to side 肘前動靜脈廔管會發生這種併發症
結果才發現有非常多醫院已經做過這種研究
比較side to side 跟 end to side 的手術方法
的確前者比較容易產生遠端肢體靜脈高壓
在有限的病例數中這兩種手術方法並未產生太有意義的統計結果
這讓我心裡放下一塊石頭
因為我常做的穿通靜脈與肱動脈端側吻合的手術

嚴格來說也是一種side to side 的廔管
恐怕也會造成遠端肢體的靜脈高壓症
唯一的差別可能是我的手術打斷了大條的表淺靜脈與深層靜脈的交通枝靜脈
可能比較好一些

翻了好多篇文獻看得眼睛都花了
算了
把他當作是異數吧真是奇怪
喔, 頭好痛!

肘前靜脈自體血管洗腎廔管的手術講究

昨天的最後一台洗腎廔管血栓清除術
是以前學長做的肘前自體廔管養不大改成前臂環形人工血管洗腎廔管的病人

因為洗腎室再度發現人工血管阻塞
請病人來門診讓我評估可不可以重新做一個廔管

病人的肘前自體血管洗腎廔管有非常強勁的血流
可是上臂的頭臂靜脈大約走了三四公分就塞住了
肘基底靜脈被拿來做前臂環形人工廔管的靜脈流出道
變成阻塞的一個大硬塊
表示大多數的自體廔管血流走向深層靜脈

我用超音波檢查了一下自體廔管與後來的人工廔管的狀況
肘前自體廔管的接口非常巨大
可惜大多數的血流透過穿通靜脈走向深層靜脈
我原本以為如果肘前自體廔管的血流如果衝擊基底靜脈的血量足夠
我可以單純做個基底靜脈的表淺化
讓病人直接可以用上臂的基底靜脈來洗腎
就跟前一陣子我連續做了好幾個病人一樣
不用人工血管繞道就可以讓病人擁有自體血管洗腎廔管正常洗腎

結果這個病人的深層肱靜脈明顯的比基底靜脈大得多了
基底靜脈的動脈血流因為前臂的人工廔管塞住根本沒有動脈性血流
我想到的方法只有幾個
1. 用人工血管重新在前臂繞舊廔管外側一圈, 人工血管的靜脈端皆在打斷的深層靜脈上
    採用端端吻合, 動脈端則可以接在已經被動脈血流漲得很大的正中肘靜脈上, 並且綁掉原本肘前
    自體廔管的穿通靜脈防止動脈血流分流到另外的深層靜脈去
2. 將就有肘前自體廔管結紮然後在上臂重新做一個直形的人工廔管, 靜脈接口放在已經很大的
深層靜脈上或者不需要綁掉自體廔管, 將靜脈接口縫在比較沒有競爭血流的基底靜脈上
3. 尋找深層肱靜脈表淺化或者轉位的可能
4. 乾脆在右手重新做一個自體廔管

我建議病人選擇第四個方法
病人希望我做第二種方法
強調右手做出力工作的重要性

最後我還是先將他已經退化得非常厲害的前臂環形人工廔管做一個血栓清除與氣球擴張的動作
讓病人先可以洗腎
然後再回來門診考慮接下來手術的方法

這讓我想到
一個失敗的肘前自體動靜脈廔管
真的影響接下來的廔管設計非常大

剛好最近有幾個患者都是肘前自體廔管成熟不良 malmaturation ( 養不大 ) 回來
我發現有些醫師會將肘前廔管的動脈接口接成
下圖這樣, 深層靜脈因為阻力小會分流掉非常多的動脈血流
容易讓這種原本設計非常好的肘前自體廔管太晚成熟或者容易阻塞

其實我的作法是
一定要找出肘前穿通靜脈
盡量直接拿穿通靜脈來做接口brachioperforator arteriovenous fistula
如果要向上圖的接法
我則會將穿通靜脈結紮
讓動脈血流不會被深層靜脈分流掉
可以讓上臂的表淺靜脈完全接受動脈的血流
比較有機會漲大成熟
( 如下圖 )

只是做過這個橈動脈-穿通靜脈廔管的醫師都知道
穿通靜脈切斷後
常常會縮短成只有1公分左右長度的短小靜脈
要拿來切開成一個也是約一公分長的端側吻合口到肱動脈上
要有非常yasashi 的技巧才行唷

另外一個重點
肘前頭臂時常比肘前基底靜脈的阻力大多了
我會豪不吝嗇地將傷口開大
完整地確定肘前頭臂靜脈有足夠粗的直徑也沒有靜脈被周圍阻塞夾住折角或者
限制其靜脈擴大的問題
往往手術前非常不發達的肘前頭臂靜脈可以經由將肘基底靜脈暫時性夾住動脈血流
讓完成的廔管的動脈血流
直接衝擊肘頭臂靜脈
利用擠牛奶般的技巧
原本一條只有1-1.5毫米的肘頭臂靜脈
可以讓我們擴大到超過3毫米
類似之前遇過的病例
http://tw.myblog.yahoo.com/qq-mafada/article?mid=4611&prev=4656&l=f&fid=7
然後才放開肘基底靜脈的血管夾
如此肘前動靜脈廔管的動脈血流
就會平均分配到兩個靜脈上
才有辦法確保手術後兩三個月
病人可以高興地使用這個自體廔管
而不需要再做第二次的氣球擴張或者轉位或者人工血管繞道手術

自體洗腎廔管接口動脈瘤

最近有個老病人從桃園敏x醫院跑來我門診
希望我檢查他之前被我開刀後的洗腎廔管

我看了一下電腦紀錄
發現他是九十三年前因為自體洗腎廔管動脈瘤感染出血被我們開刀緊急手術
將動脈瘤切掉將橈動脈吻合起來再將遠端1/4前臂的頭臂靜脈再接回更近端的橈動脈上
三個手術在一個傷口中完成

病人就回到桃園
最近因為住台中的媽媽也洗腎要做廔管了
才想到在掛號讓我看一看需不需要再檢查一次
 
很慶幸的原本接口處很大顆的血管瘤完全移除後還能順利地接回病人的橈動脈
所以還可以摸到她手腕處的橈動脈脈博
整個廔管摸起來的震顫音非常理想
動靜脈扎針的地方就三個地方輪流插
眼看就是那種可以洗個二三十年不會有事的優良廔管
不需要任何的檢查

 結果沒想到前一個病人高高興興地出去
下一個病人進來一樣撩起袖子一看
哈
是個小顆的動靜脈廔管接口動脈瘤



病人說原本看的醫師說這樣的小顆動脈瘤不會怎樣可以觀察看看
可是昨天這個動脈瘤卻產生發紅發熱疼痛
我猜測是動脈瘤內腔室血栓形成造成刺激發炎疼痛
經過病人努力的熱敷加上藥膏按摩
今天就好得多了

病人說之前有醫師告訴她可以幫他做縮小手術
一樣讓血管恢復成管狀不要像現在變成球形就可以了
類似新加坡醫師之前發表的做法將動脈瘤縫成湖南肉粽般
http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo10Oct2007/V36N10p851.pdf



他昨天痛了一天仔細考慮了一下提出他的要求
希望我將這個動脈瘤完全切掉另外重新做個新的接口
並且希望不會需要用到頸部或者腹股溝的暫時性洗腎導管手術

我猜想作法應該跟上個病人多年前的做法一樣
只是傷口跟單純做動脈瘤摺疊術或者結紮以及重新做個近端接口比起來
可能會大了一點應該可以達到病人的期望
我另外在網路上找了一下是否有新的建議
看到外國的醫師也是跟我一樣直接挑戰原本的血管接口
才會真的漂亮的處理好動靜脈廔管接口動脈瘤而不是只是叫病人忍耐或者結紮或者折疊術
哈
我果然做得沒錯
http://www.emergencysurgery.it/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=86&Itemid=121&lang=it

附上幾張他的精采美圖欣賞一下
 

 雖然傷口大了一點
可是預後一定比不敢重新找出動靜脈接合口只是縮小動脈瘤來得漂亮

想辦法讓不得已使用人工廔管的洗腎患者一隻手的廔管修理改道後可以盡量維持正常洗腎使用十年以上....

腎臟科患者來心臟外科門診評估做洗腎廔管
只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是

醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!

我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理

人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局

我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部

如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用

除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......


雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰

我有一些經驗如下

一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了

可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處

二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命


三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
 繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質

四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端 
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管


所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩