做一個肱動脈肱靜脈轉位自體廔管brachiobrchial transposition arteriovenous fistula 來看看吧...

美國腎臟學會洗腎患者準則
KDOQI guideline 將非慣用手手腕部的自體廔管 ( radiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第一個選擇
然後將非慣用手的肘前自體廔管 ( brachiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第二個選擇
萬一遇到沒有理想的表淺靜脈的患者
就可以建議使用前臂環型的人工血管的洗腎廔管

令人訝異的是人工血管的使用優先順序還高於前臂跟上臂的轉位動靜脈廔管
( basilic vein translocation AVF 或是brachio-brachial AVF )
理由當然是人工血管取得容易
一年兩年的暢通率都還在很不錯的範圍
比較差一點的自體血管轉位廔管報告一年的暢通率有低到只有四成
已經比人工血管還低了
不禁讓人想要放棄這種大傷口的自體廔管手術

我們心臟外科執著於自體血管轉位手術的醫師大家都知道
看到有病人從那裏流出來使用超級大的自體廔管在上臂上愉快地洗腎
如果沒有出現竊血症候群這類的後遺症或者接口狹窄洗腎血流不順
或者廔管假性動脈瘤出血等問題
我們幾乎不敢相信
真的有醫師可以勸這麼多的患者接受傷口非常大
而且傷口時常不只一處的
股靜脈轉位或者基底靜脈轉位或者肱靜脈轉位等手術 ( 隱靜脈轉位大多已經被放棄了 )
手術可能不能一階段完成必須分成兩個階段
時常讓我看得興趣盎然
非常喜歡問病人手術後腫多久痛多久
麻醉醒過來後有沒有訝異傷口這個多這麼大
後不後悔這樣的手術等等
白癡問題...

剛好最近我自己要安排一位學長肘前靜脈廔管做完
結果上臂頭臂靜脈阻塞
基底靜脈又被學長拿來做前臂環形人工血管的靜脈流出道的患者手術
超音波下發現
所有肘前動靜脈廔管的動脈血流完全被深層肱靜脈承接了
整個上臂的肱靜脈變成一個超過六毫米將近一公分大的大條靜脈有著強勁的血流

簡直是個建議做個深層肱靜脈轉位手術的絕佳病人
我查詢文獻
還在猶豫是要用兩個四五公分的傷口做上臂近端與遠端肱靜脈的表淺去皮下脂肪化
還是要將整段可以拿起來的肱靜脈重新在皮下穿個漂亮隧道再接回基底靜脈或者另一條肱靜脈上

http://cdn.intechopen.com/pdfs/24611/InTech-The_brachio_brachial_arteriovenous_fistula.pdf
附上這篇論文中的圖片
讓我再好好想一想...

第一階段
在手肘前或者手肘上的四公分左右傷口做肱動脈與肱靜脈的側端吻合
 
 四周後若超音波下深層肱靜脈超過四毫米
做上臂內側傷口到腋下做肱靜脈分離與所有小分支靜脈的結紮

將除了沾粘住的動靜脈接口不勉強分離外所有可以游離的肱靜脈分離出最大長度出來

表淺化分離好的肱靜脈留下一點皮下脂肪層( 論文中要求1.5公分 )
做肱靜脈表淺化手術
 
 三個禮拜後就可以拿這條表淺化的肱靜脈來扎針了
這比起轉位手術小得多了
可能是我的首選

我想有另外一個十多歲先天糖尿病的小女孩只有一條明顯的肘基底靜脈
應該可以考慮做這種兩階段手術
可以大力推荐她一下