我一直很喜歡挑戰外面醫院專門做洗腎廔管的醫師宣布沒辦法再做廔管的病例
有了超音波幫助以及醫院放射科醫師幫忙重組病人的雙手動靜脈的3D影像
我幾乎在門診就可以斷定病人的雙手滿滿阻塞超過一兩個月以上的人工廔管
能不能再做改良繞道或者做一個全新的廔管或者是一半新一半舊的人工廔管
這個患者
在外院做了一個上臂直形的人工廔管洗了半年阻塞後就被外院醫師宣布沒救應該
換手做廔管了
後來他找了另一家醫院在前臂做了一個新的環形人工血管
同樣洗了三個多月又宣告阻塞
之後來到我們醫院
我們學弟在上臂中段用8毫米的人工血管做了一個大圈的環形人工血管
滿以為這次可以用個一兩年才會塞吧
沒想到打針的針孔竟然發炎感染了
病人用了七八個月就又來開刀房
這次學弟切掉他感染的人工血管在原本人工血管沒有感染的部分做了一個更外圈的繞道
這次繞道總算用了超過一年
一個月前
病人在一次呼吸道感染肺炎發燒洗腎的時候血壓一低
這個超大圈的上臂環型人工廔管就塞住了
學弟用傳統通廔管血栓的方法使用氣球導管拉掉血塊然後再試著在X光機下試著將
泥鰍導絲放入轉彎得非常厲害的靜脈流出道
很快就發現導絲將靜脈接口炸開了
病人馬上抱怨上臂內側疼痛不堪
趕緊收手改做右側頸部暫時性洗腎導管
過了三四個禮拜
家屬帶著這個患者來到我的門診
理由是脖子的暫時性洗腎導管讓阿公非常痛恨
無法正常洗澡又時常動不動就會痛起來
時常看到阿公伸手想要拉掉管子
我仔細看著他原本上臂幾乎變成一個大圓圈的環形人工廔管
還有一道又一道的舊有手術疤痕
靜脈接口處還是腫著一個大包
看來過了近一個月
原本血管破裂的地方還是毫不留情的形成一個硬塊恐怕會影響我接下來的工作
搞不清楚當初學弟是怎麼想的
將人工廔管接成這樣一個大圓形
可能是考慮病人的腋下靜脈曾經被使用過無法拿來做一個有品質保證的靜脈流出道
而將他接在上臂的基底靜脈上
也可能是之前廔管的扎針處有感染重新做一個人工血管繞道找到可以接的靜脈就接上去了
問題是這樣的接口可能剛開始只要縫合沒有出錯
可能都有不錯的靜脈流出道
可是一旦阻塞
負責通血管的內外科醫師就很難通過幾乎呈現嚴重髮夾彎 > 形狀的靜脈接口
遇到粗魯一點的外科醫師使用氣球導管去除血塊的時候就可能將有一點硬
的氣球導管直接捅出去血管外面造成一個大破洞了
所以遇上這種病人
我總是使用血栓溶解劑不用氣球除血栓導管
再接上小心翼翼地將泥鰍導絲通過極度轉彎的靜脈接口
才不會出現遺憾事件
我的手術計畫是
1.檢查病人的左側腋下靜脈與鎖骨下靜脈與中央靜脈是否有狹窄不通
這包括使用前行性靜脈攝影或者胸部+左手上臂3D電腦斷層血管攝影
還有使用血管超音波檢查之前被蹂躪的腋下靜脈是否有另外一條夠大的靜脈可以使用
來改接血管
2. 手術時打開靠近腋下靜脈的人工血管看看能不能將已經塞了一個月的人工血管動脈接口端
的血塊通掉, 達到足夠強勁血流的動脈端供血, 如果不行就將靠近動脈接口的人工血管拆下來
, 改接到手肘上的肱動脈上
3. 將靜脈接口端的人工血管分離鬆足夠長直接將他拉到夠大夠好的腋下靜脈做吻合
如果一切順利, 我可以將這個原本很大的幾近圓形的人工廔管改成直型的人工廔管
以後如果廔管阻塞會比較好通血管一點
手術非常順利
病人的腋下靜脈很大並沒有因為之前的幾次廔管吻合造成受損
找手肘上的肱動脈因為之前的手術有些困難
整個肱動脈嚴重的沾粘不過還是順利地分離出來完成新的動脈吻合口手術
術後的震顫音非常響亮
不需要拆一條新的人工血管就完成手術了
我想應該不用一個禮拜就可以直接在人工廔管上扎針
拆掉惱人的頸部暫時性洗腎導管了
