我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消
有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫
有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜
後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）
我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用
最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了
我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次
之後的血管攝影變成還可以的樣子
今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理
病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770
我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....
我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？
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