我實在想不起來這是什麼時候的門診哪個醫師轉介來的病人
趁著住院醫師消毒鋪單的時候我趕緊翻翻病歷
我的門診病歷是三個禮拜前了
清楚的記錄著
DM insulin control ESRD Cr 13.1( 糖尿病使用胰島素注射控制)末期腎衰竭超高肌酐酸
Acute pulmonary edema s/p Hickman catheter for urgent HD急性肺水腫放好暫時性洗腎導管
regular HD now W135目前星期一三五規律洗腎
prefer autologous AV access 想要做自體洗腎廔管
PE: no palpable forearm cephalic vein or basilic vein 前臂摸不到頭臂靜脈或基底靜脈
good median cubital vein/basilic vein正中肘靜脈與基底靜脈很不錯
good upper arm cephalic vein 上臂的頭臂靜脈不錯
strong brachial pulse and radial pulse 肱動脈與橈動脈脈搏很強
Allen test 7s 愛倫測試7秒（測試尺骨與橈骨側支循環功能普普 )
我才想起來這個患者我認為不適合做手腕處的自體洗腎廔管
比較適合做在肘前
以後靠著還不錯的基底靜脈與橈動脈應該可以洗得不錯
我先在肘前正中靜脈與橈動脈中央開了一個一吋長的傷口
找出正中靜脈還有一小段還沒完全塞住可是明顯比較小血管壁也變得比較厚的肘前頭臂靜脈
也順利地分出最長長度的穿通靜脈
雖然書上建議我們拿穿通靜脈來接肘前肱動脈是比較好的方式
我喜歡將要吻合的血管做出類似肝移植時肝動脈接口會故意將左右肝動脈分叉處劈開變成
一個大大開口的作法
將穿通靜脈剖開一路劈開至還暢通的頭臂靜脈製造出一個超大的靜脈開口
然後跟肱動脈吻合
如此可以確保靜脈與動脈的吻合口不會因為吻合技術的問題出現狹窄
血管很快就縫好了
也可以在基底靜脈以及正中肘靜脈上摸到很強明顯的震顫音
奇怪的是病人的上臂頭臂靜脈卻摸不到任何的震顫音
我懷疑病人的正中肘靜脈與頭臂靜脈的交接口處不知道哪裡有狹窄
我只好將病人的傷口擴大一路從原本的一吋長傷口變成兩吋長
仔細地找出正中肘靜脈與基底靜脈還有頭臂靜脈的三岔口
傷口變大了
血管的走向更清楚了
原本傷口勉強看到一點點的頭臂靜脈這下子可以完全看得很清楚
原來病人的頭臂靜脈在手肘的部位縮成只有兩毫米寬
難怪廔管的血流只衝到基底靜脈這一邊沒有走向頭臂靜脈
我使用血管夾夾住基底靜脈
然後拼命用擠牛奶般的方法想辦法讓頭臂靜脈變粗變大
血管果然從原本的兩毫米變成三毫米四毫米
還有一些些血管上淺筋膜似的結締組織全部被我剝離的一乾二淨
再擠一擠血管
原本兩毫米的血管這下子總算變成五毫米了
只差基底靜脈一點點
等到我放開夾住基底靜脈的血管夾
這時候整個肘前廔管的震顫音簡直太棒了
直接衝到上臂的一半以上
不管基底靜脈或者頭臂靜脈都有強勁血流
我背後冒了一身冷汗心裡想
如果我在開刀時沒有發現這個問題
只有一味的接血管
那麼病人兩三個月後回來一看一定只養到一條很大的基底靜脈
頭臂靜脈將會是完全無法使用
又要做第二次手術了
那不是砸掉自己的招牌了嗎?
今天病人回來門診檢查傷口
嗯
雖然傷口大了一點
還是非常值得
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