拔不掉的port A 導管

port A 導管 ( port-A-Cath )
是每個接受化療癌症病人的深刻體驗
我們一個月可以統計超過五六十個病人在我們科接受這個手術

最欣慰的是
病人來門診跟我們高興的宣布
癌症科的醫師宣佈可以來請外科將這個放了好幾年的port A 管子拔掉了
表示病人至少抗癌成功穩定好幾年了才有機會接受門診手術拔掉這條每次化療一定不會
忘記它的存在port A 導管

拔掉port A 實在是一個簡單的手術
我曾經在門診沒有使用電刀只用了一個刀片一支蚊式鉗一個自動撐開器十分鐘就拿出導管
及底座, 還縫好傷口
一直到聽到有人拔port A 導管斷掉還動用移動式X光機費了好大力氣才從腹股溝的股靜脈
夾出斷掉的管路我才知道這個手術在門診作也不是很理想

之前曾有幾個科的醫師或者我們科的醫師拔port A 管子發現困難
大抵就是底座拿出來後發現管子不知道是手術中或者手術前前就已經斷掉有一大截留在血管內
基本上如果斷端還在我們傷口往深層血管找還摸得到的地方只要沿著血管走向還是可以將管子
從血管內撈出來, 然後再設法將血管補起來

如果斷端已經溜進大靜脈或者心臟內或者肺動脈內了

只有動用移動式X光機從股靜脈放入我們戲稱" 抓抓樂" 的夾子進去血管內將斷掉的管子夾出來

有一種情況是
外科醫師在拔port A 管子的時候明顯發現血管將管子包夾住了
只要將管子往外扯病人就覺得非常疼痛
逼得外科醫師只能找我們進去開刀房裡面想辦法
其實這種狀況由人報告過在小兒port A 的200個病例中有16% 的小病人在平均
裝了29個月的port A 後在移除port A 手術過程中發生困難http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17011271

遇到這種狀況
我們翻遍論文期刊發現有幾招可以拿來用用看

第一招
我們參考台大外科Huang 醫師於2009 年Journal of pediatric surgery 發表的論文
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573682
使用guidewire做為材質有點偏軟用力拉一定會斷掉的導管中的 internal stenting
 穿進已經跟底座分離的導管後不是粗魯的往外拉
而是gentle 地往內推使用" push-in" technique 將導管與guidewire 一起前後移動看看

最後可能可以簡單地將導管移開沾黏的血管內壁
連同guidewire 一起拔出來

第二招
參考紐約大學下州醫學中心Dr. Hong 提出回收希克曼管的方法(http://www.biomedsearch.com/nih/easy-technique-removal-hemodialysis-catheter/20119909.html)
使用sheath 回套
找出當初原廠的introducing sheath ( 我認為選擇一樣尺寸的親水性塗層的過髂骨彎長鞘管更硬更滑溜更適合, 下次我要試試看 )

將catheter 跟底座分離
然後使用不會切開管路的縫線縫住固定導管末端

然後將縫線連同導管收進introducing sheath 當中
將導管及縫線握在手中
然後將introducing sheath 戳進血管中將導管與血管壁沾黏的地方分離
就有機會一起拿出套管與原本拔不動的導管
也可以配合方法一使用
效果更佳

第三招
參考前一位做法的紐約醫師2011年在同一個雜誌上的另一篇論文
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21688240
使用break-through 的方法
將小型的氣球導管從斷開的希克曼管的兩個腔室內放到可能阻塞的地點
將氣球撐到最大壓力
然後試圖將希克曼管的一半管壁撐大期望與血管沾黏處分離
同樣的方法在放進希克曼管的另一個腔室
最後跟方法一一樣拔出卡住的導管
只是我很難想像即使使用可以承受30大氣壓的高壓氣球真的可以膨脹多少比例的導管管壁
讓它跟沾黏的血管分離
我很懷疑
我心裡想
如果直接拿氣球放在導管內卡住管壁
然後使用方法一的方法前後挪動導管搞不好還比較容易讓導管與血管壁分離
或者說
直接將氣球穿出導管末端
然後往後拉氣球
讓氣球帶著導管往回捲離開沾黏住的血管壁可能也是一招
我還沒機會用用看

第四招
參考邁阿密米勒醫學大學心胸外科於2009年在透析研討會雜誌上發表
率先使用16-18Fr.雷射鞘管將導管收在鞘管中
然後使用雷射設備將沾黏住管壁外面的物質燒開
也可以順利拿出導管
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20017840
這個方法更神奇花大錢了
比較適合拿來做移除永久性心臟節律器導管使用
當作參考就好

所以在我前幾周被table consult
在手術台上第一次嘗試使用鞘管加上不鏽鋼導絲幫小兒外科女醫師順利地拔掉沾黏住血管壁
的port A 導管
當時很臭屁高興以為自己又發明了一個怪招
後來查了論文才知道
原來之前我自己胡亂想出來的拔管子方法早就有人寫成論文投稿發表了
現在我只在意是否這樣的手術
也應該訂一個標準作業流程

其他科醫師拔port A 導管如果發現導管卡在血管壁不可硬拉
應該通知血管外科醫師
試著在透視屏下操作看看上面說的可能方法可不可行
看看我們一年可以累積多少病例
呼.......