解決了三個外面轉診來的病人肘前動靜脈廔管太短無法順利洗腎或者勉強使用毒素卻洗不乾淨的
嚴重煩惱的廔管患者
獲得轉介來的洗腎醫院護理長好評之後
好幾家洗腎診所開始找病人來我的門診這裡
要求我想辦法將病人的廔管變成可以正常使用
...
這裡面有三分之ㄧ是原先做在靠手腕處的自體廔管養了三個月甚至半年廔管養不大血流不足
或者洗腎扎針時常穿破血管的
另外三分之二則是做在肘前的動靜脈廔管血流咻咻叫卻只培養出一條短短的基底靜脈
或者有上臂的頭臂靜脈卻不好施打不是打破了就是打塞掉了
不然就是靜脈端的壓力太大洗腎的時候機器叫個不停
就是無法正常的用來洗腎
前者大抵使用氣球擴張手術ㄧ次或者兩三次就可以將狹窄或者甚至部分完全阻塞的
前臂的主幹頭臂靜脈打開至五六毫米大
病人幾乎隔個一兩個禮拜之後就可以正常洗腎了
總算可以脫離右前胸的暫時性洗腎導管
後者比較有趣
可以分為三種案例
第一種就是做肘前廔管的醫師沒有考慮到病人根本沒有漂亮的上臂頭臂靜脈
做完廔管後即使血流很強
只有一條短短的基底靜脈可以拿來洗腎
容易造成洗腎的再循環效應recirculation 毒素無法完全脫除乾淨
以往這類的患者大多數的專們廔管外科醫師
多是將自體廔管改為人工廔管
我對這種患者我現在則都常規性的做個術前的血管超音波評估上臂的基底靜脈
如果達到一公分左右我便勸病人做上臂基底靜脈的表淺化及去皮下脂肪手術
讓洗腎診所可以輕易地打到第二針甚至第三針靠近腋窩的深層基底靜脈血管
讓病人達到完全沒有人工血管無須擔心廔管感染阻塞出血的目的
如果超音波上發現上臂的基底靜脈只有四五毫米
我則會勸病人做個手肘前的人工環形廔管將已經養得很大的正中肘靜脈打斷
動脈端封住然後在朝著手腕方向的脹大靜脈上重新做個切口方便環型人工血管動脈端的吻合
也方便以後萬一人工廔管阻塞時可以容易通血管
靜脈端則可以輕鬆跟環型人工血管相吻合只要注意不要接在關節活動處即可
第二種案例則是原先做在肘前的自體廔管
主要的血流跑到基底靜脈
小部分的血流跑到上臂的頭臂靜脈
導致上臂的頭臂靜脈養不到
甚至勉強使用造成上臂頭臂靜脈完全阻塞或者狹窄有的則是出血瘀青一大片病患跟洗腎室小姐
也是唉唉叫
這種狀況如果病人的上臂靜脈還有救的話
我們可以使用氣球擴張的方法
ㄧ次兩次的將上臂的頭臂靜脈撐開
減少這條路的阻力
甚至我主張也做個幾個將肘彎的頭臂靜脈找出來重新接到手肘上的橈動脈上
那麼頭臂靜脈跟基底靜脈就不會有競爭效應
老是讓上臂的頭臂靜脈無法順利長大變粗變厚造成後續洗腎的困擾
如果上臂頭臂靜脈被打到塞住了
我會看病人的頭臂靜脈塞了多久
決定是否要用血栓溶解或者血栓清除的方式重新將這條靜脈搶救回來
如果已經硬梆梆塞了非常多天了
我就會走第一種案例的路線
盡量讓病人擁有自體可用的廔管為治療目標
第三種案例則是上臂的頭臂靜脈與基底靜脈都很好
洗腎扎針也很好打
就是只要用頭臂靜脈當靜脈出口端的時候
靜脈端的壓力就會過大機器就亂叫
這類的患者普遍都是發現頭臂靜脈轉入鎖骨下靜脈的地方有嚴重狹窄
導致上臂的頭臂靜脈脹很粗可是壓力偏高整條靜脈可以摸到鼓動而不是震顫音
這種病人只要透過適當的氣球擴張處理
上臂的靜脈端壓力就可以有效降低
今天在分院看門診
病人家屬一進門劈頭氣呼呼地就問我
為什麼廔管做了三個月, 還是沒辦法用?!
我趕緊翻出他的轉診單
跟他說 "先生先生您母親的廔管外科醫師不是我哩 不要生氣先, 我先檢查她的廔管
想辦法來處裡看看...."
喔
摸到手腕處傷口處有輕微震顫音可是血管很細外表看不出來可是摸起來粗一點的地方
大約有四毫米的大小細一點的地方則幾乎摸不出來有血管的樣子
我猜測病人的前臂頭臂靜脈有一長段狹窄
接著我發現手肘的肘前靜脈也有一個傷口
粗大的肘前正中肘靜脈有很想的震顫音卻沒有發育出一條夠體面的基底靜脈
上臂的頭臂靜脈則看不到
我檢查完病人
心裡有些感傷
病人明顯的是先做一個手腕處的自體廔管後發現血流不佳外科醫師又急忙的改成肘前廔管
可是事先的計畫可能根本沒有檢查病人的上臂是否有足夠好的頭臂靜脈以及基底靜脈
現在病人手上有兩個自體廔管都暢通無虞卻沒有一條可以使用
這是廔管外科醫師沒有仔細的摸摸病人整隻手的表淺靜脈
就急著要接血管的大失誤
廔管手術絕對不是將靜脈接到動脈好像冠狀動脈繞道手術會通就好
而是要透過術前計畫讓接受手術的患者有個手術完成後明確的廔管發育藍圖
可能只要在門診仔細的摸病人的表淺靜脈就可以了
也可能必須要做個表淺靜脈的超音波
甚至安排做靜脈攝影看好靜脈的流向是否一路暢通
我相信術前只要確定病人的靜脈夠好
選好廔管建立的位置與刀口
就沒有理由接完血管發生什麼血流量不足搞不清楚是接動脈的吻合口出問題還是病人的
靜脈出問題
然後將一台一個小時的小手術開成三四個小時
將自身廔管挪了兩三個位置甚至改成人工廔管
病人痛苦不堪怨氣沖天
這不是廔管專門醫師的水準
不管病人家屬接著抱怨什麼那位醫師開刀多粗魯
病人的大拇指背面一直到手腕處到現在為止都沒有知覺
開刀躺得多痛苦
我趕緊幫她再做個徹底的血管超音波檢查
確定我有把握將前臂的頭臂靜脈打通撐開讓她靠著前臂廔管洗腎
等到前臂靜脈都壞掉了
我再來想辦法看看怎麼來應用它的肘前廔管
.....
傷腦筋!!!!
底下是做氣球擴張時的圖片
手術前
病人的手肘處以及上臂頭靜脈都可以摸大強勁的血流震顫以及不錯大小的表淺靜脈
預計兩個禮拜後就可以試著洗腎看看！
後註
一個月後阿婆的血管已經漲大超過一公分寬了
正常洗了快兩個禮拜了
強勁的震顫一路傳到上臂頭臂靜脈去
非常滿意！
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