理由是原本因為洗腎不順前幾天才到外科做廔管處理
可是通完之後還是無法洗腎
希望我幫病人看一看
病人是幾年前做的自體廔管
脹得非常漂亮的血管在打針的地方各鼓成一個包
這幾次洗腎發現動脈扎針處
比較靠近手腕的第一個包
扎針下去都是黑色的血塊
其實仔細摸病人的廔管發現
動脈扎針處變成一個搏動硬梆梆的血管瘤
而這顆血管瘤的靜脈流出道則整個發炎變硬形成一個慢性阻塞的狀況
按照以前開刀的方法
我應該是會打開靜脈流出道
切除血塊後
做個廔管攝影然後決定怎麼將這個靜脈流出道不順暢的問題解決
比較最近的作法
我則會使用血栓溶解劑
將這個發炎阻塞的靜脈流出道的血塊溶解得差不多後
直接不製造傷口地使用兩根血管攝影鞘管做上下廔管的處理
可是這個病例我在門診想得更多
我調出病人幾天前的血管攝影
動脈扎針血管瘤的遠端有個嚴重狹窄
原本廔管的吻合口應該還好
動脈扎針處的靜脈流出道真的完全阻塞了
肘頭臂靜脈靜脈扎針口附近血管很不錯
學弟將動脈扎針處的狹窄段使用氣球擴張就結束手術了
果然兩天後病人就又出現在門診
呈現動脈扎針口阻塞變硬只會搏動無法抽出紅色動脈血的狀況
證明沒有解決動脈瘤的靜脈流出道是無法讓病人繼續用這顆原本洗得還不錯的血管瘤
繼續洗腎的目的
我先跟病人講
如果他選擇放棄原本拿來打針的血管瘤塞掉不管
換成別的地方扎針洗腎
應該也沒問題
結果病人拒絕
理由是洗腎室小姐跟他說上臂的血管彎曲變形恐怕不容易打得上
我在門診思考了幾個開刀的方法
最簡單的一個是以氣球擴張手法打通原本血管瘤阻塞的靜脈流出道
還原成原本血管阻塞前的狀況
可是我跟病人說
血管瘤內如果充滿血塊
這個方法不容易將血塊清除乾淨
另外手術完後前臂會有兩條血管相互競爭
比較差的一條最終會時常塞掉時常來開刀房報到處理不見得是個好選擇
我建議如果術前超音波看到血管瘤內塞滿血塊就選擇用開刀繞道或者重整血管比較實際
有三個方法可以選擇
第一個
先用超音波找到手肘前後比較大條的靜脈
將血管瘤打開
血栓清除
拉一條血管到這個新的靜脈口上
等於重新做一個靜脈流出道
這個方法還是有競爭性血流的問題
只是靜脈可以選在大條的血管上
可能比較不會輸另外一條
第二個方法是模仿秀傳將醫師的方法
將血管瘤側側吻合縫在另一條正常靜脈的側面
只要接合口夠大那麼血管瘤就不會輕易在裡面囤積血塊
只是這個手術的困難在於要將整顆血管瘤完整跟皮膚分離又不會弄破皮膚
那要很幸運以及高超的技巧
第三個方法恐怕比較容易一點
就是將正常靜脈再分支處打斷
接回血管瘤上
拿正常靜脈當作血管瘤的靜脈流出道
如此整個前臂靜脈變成只有一條
沒有任何競爭血流的問題
唯一的狀況是原本血管瘤前的靜脈狹窄做過氣球擴張
必須在超音波下證明沒有殘存狹窄才行
後來病人選擇最後一種方法
整個血管瘤打開都是滿滿的血塊貼緊內壁
非得動用楊克氏吸管無法完全清除乾淨
血管接合口我幾乎切開了有三公分長
希望血管瘤內的血液渦流都可以很快流進靜脈流出道不要造成太久的停留變成
瘤腔內的血塊
開完刀
得到非常強勁的震顫
我要求病人吃一周的阿斯匹靈再回來門診追蹤
希望可以讓病人廔管動脈瘤處不要太快長出血塊
動脈瘤扎針處可以恢復正常洗腎的功能
我仔細回想整個過程
我發現
如果我仍然像前幾年一樣
只是將塞掉的血管血管清除
狹窄的地方用氣球擴張處理
那麼我充其量只不過是個技術還不錯的水管工罷了
這幾年我發現
我們更應該再開刀前考慮計畫得更多
讓廔管更合乎流體力學
才能讓廔管用得順用得久
我期望自己更高階一點變成擁有水利工程師般的設計能力的廔管醫師
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