今天有個幾個月前做的肘前自體洗腎廔管的患者過來
抱怨洗腎沒多久就發現上臂的表淺靜脈打針不順
不是打到腫一大包
就是打不上必須將靜脈肢的那一針改到腳踝上的大隱靜脈
我掀開他厚重的衣服
發現上臂的頭臂靜脈主幹已經被反覆打針還是打針漏血血塊壓迫完全阻塞了
只剩下一條往上臂外側九彎十八拐般彎曲的表淺靜脈應該是一條上臂頭臂靜脈的側枝循環
當作病人的主要靜脈流出道
在手肘附近也沒有摸到很漂亮的肘前基底靜脈
有一些逆衝性的血流震顫還可以在病人的前臂中段明顯不太粗的外側頭臂靜脈上摸到
家屬很明顯地非常了解當初外科醫師手術的設計與目前的狀況
要求我就目前的自體廔管現狀提出可以改進原本廔管功能的所有方法
讓八十多歲的老人家可以有個順利洗腎的血管通路
我好像參加一場重要考試整張試卷只有一題申論題般的心情
在沒有血管超音波的輔助診斷下
提供家屬幾個可能方案做參考
1) 甚麼多不用做, 繼續維持原本的廔管做動脈端, 腳踝的大隱靜脈做靜脈端來洗腎
2)做個頸部的暫時性洗腎導管, 讓病人可以有可以信賴的洗腎通道可以用, 再慢慢來研究怎麼修理這個
原本的肘前自體廔管
3) 超音波評估上臂基底靜脈血流量與血管粗細, 做基底靜脈的表淺化或者轉位手術
4) 將肘前自體廔管改為前臂環型人工廔管
5)將上臂還不錯直徑的頭臂靜脈切斷端端吻合用一條人工血管接到肱靜脈或腋下靜脈去
家屬非常乾脆
不到十分鐘就已經決定好要選擇第四個選項
直接在門診結束後局部麻醉下進行手術
在開刀房裡面
我用血管超音波簡單的檢查一下原本的自體廔管
發現之前的外科醫師將正中肘靜脈的穿通靜脈接到肘前的肱動脈上
正中肘靜脈大約兩公分左右分成肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈
前者已經纖維化明顯狹窄變小還是有一些動脈性的血流
後者則是主要的靜脈流出道
只是在上臂的頭臂靜脈則發現跟門診摸到的靜脈一樣
主幹的上臂頭臂靜脈塞住了
只剩下一條外側彎曲轉折的側枝循環靜脈
我在病人的手上畫了一些圖樣
想像怎麼做一個前臂的環形人工廔管
不要將靜脈接口弄到手肘上
包括幾個方案
1) 不管原本的肘前自體廔管, 直接做一個環形人工廔管在前臂上
動脈接在近端橈動脈或者遠端肱動脈上
靜脈接在深層肱靜脈上
問題是病人就有兩個廔管
對心臟功能的負擔可能太大了一些
2) 將正中肘靜脈砍斷, 一半做動脈的接口, 一半做靜脈的流出道; 只要原本的肘前穿通靜脈
與肱動脈的接口沒有狹窄, 這樣的設計似乎是個又好又便利的設計
3) 將人工血管的靜脈端擺在超音波上面看起來最好的手肘上基底靜脈, 相信以後如果人工血管有何
狹窄阻塞的話, 相信會比較容易處理; 只是這樣的吻合會讓人工血管跨過手肘, 對廔管的長期暢通率會有不小的影響
沒有考慮太久
我選擇第二個方案
由於血管在超音波下直徑不小
我選擇8毫米的人工血管
正中肘靜脈與肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈以及肘前穿通靜脈
還有前臂的頭臂靜脈都毫無困難的分離出來準備吻合血管
做好人工血管的皮下隧道後
先將正中肘靜脈靠近原本動脈接口處結紮
以端側吻合方法先吻合人工血管的靜脈端到正中肘靜脈上
順便將肘前基底靜脈開口的一些纖維組織移除確定正中肘靜脈的血流可以正常流到上臂的頭臂靜脈
與基底靜脈方便日後人工廔管出問題時可以沒困難的做氣球擴張處理
然後做人工血管動脈端的吻合
也是用端到側的方法做血管吻合
血管吻合前我沒有測試這樣的設計動脈血流量與壓力夠不夠大
只有在要打結線結之前放開血管夾看一下動脈流量
才發現流量很差
人工廔管的震顫音要用杜卜勒才聽得到
很難讓人放心
最後我決定將動脈端吻合口的縫線拆掉
重新將人工血管接到肘前的肱動脈上
才恢復正常的人工廔管的震顫音
手術完成我一直在思考原本看來應該是可行的繞道計畫節結局怎麼會是個大失敗
我想最有可能的是由於想要留給靜脈端最大長度的正中肘靜脈
我貼著穿通靜脈做正中肘前靜脈的結紮時
可能太貼近學長原本的吻合口
造成吻合口的狹窄才會造成後來動脈流入道的血流不足壓力不夠
希望下次還有機會用同樣的設計再做一個患者
這種失敗的自體肘前靜脈廔管的改道手術
真的是我非常有興趣的一大挑戰
我覺得我這樣的設計應該是很不錯的一種方法才是!
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