內視鏡靜脈旋切手術後大範圍復發使用迷你靜脈鉤除手術做後續處理

這個朋友的朋友告訴我在九十四年在一家大型醫學中心
花了一大筆錢做過靜脈曲張內視鏡手術
當初浮出來的血管整個被弄掉了
效果很好
可是非常痛
幾乎跛著腳走路有兩個禮拜才逐漸恢復
可是手術的那隻腳撐不到六年
就在大腿跟小腿冒出大大小小許多的靜脈叢
最近因為靜脈曲張的部分又疼痛起來了
跑來我的門診要求做雷射手術

我告訴他
許多復發的靜脈曲張
時常血管都是彎曲變形歪七扭八的不知名的側枝血管
最多的原因不是像沒開過靜脈曲張的人那樣
多是腹股溝或者膝蓋後面的主幹靜脈出了問題
所以只要沿著直直一條頂多一點點彎曲的血管一路雷射或者高頻電燒下來
就可以達到壓力源頭的主幹靜脈閉合的效果
然後在搭配內視鏡或者顯微手術的技巧就可以達到很好的手術效果
不見得復發的病人就適合做雷射手術

我遇過非常多個雷射手術後或者顯微手術後復發的患者
多半都是建議病人使用超音波定位找出沒有被處理的血管源頭
包括可能有大條的穿通靜脈或者又再度打開的大隱靜脈主幹
使用迷你傷口將源頭結紮或者甚至將沒有被剝除掉的主幹靜脈使用內套式技巧將主幹剝除
然後就是勸病人使用傷口小處理範圍又大的內視鏡旋切刮刀將殘存或復發的靜脈瘤全部移除

我不太敢勸病人再度使用顯微靜脈鉤除手術
因為擔心血管跟皮下組織沾黏鉤不動血管
會讓手術耗時出血又多傷口更多

可是遇到這種內視鏡手術後復發的病人
我根本不敢再開口讓他在接受一次的內視鏡手術
雖然我還是認為這種已經大範圍內視鏡手術後的病人
以我對內視鏡手術的了解
皮下組織沾黏應該是免不了的
使用顯微靜脈鉤除恐怕會有很大的難度

我請他做個超音波再來做決定
果然
大隱靜脈在大腿根部有嚴重的逆流沒有被之前的手術處理掉


近端的大隱靜脈還在淺筋膜下怒張
在大腿上三分之一復發的血管瘤附近還可以找到很大條的穿通靜脈直接跟肌肉中的深層靜脈相通
然後膝蓋上面大腿內側一直到膝蓋內側小腿脛骨內側大大小小的血管瘤令人搖頭

我想病人復發的靜脈瘤很明顯的跟大隱靜脈的源頭有關
大腿上三分之一的穿通靜脈恐怕更是另一個靜脈曲張血管漲大的壓力源頭

在非常好朋友拜託下
我請病人住院準備花一個早上的時間
幫她將所有應該處理的靜脈曲張血管瘤使用顯微手術的技巧將血管移除
另外告訴她會在腹股溝以及大腿上三分之一各有一個兩公分左右的傷口來處理
之前醫學中心沒有處理的主幹靜脈以及穿通靜脈
希望這樣的手術可以讓他有個滿意的結果

那個早上我就只排他一個病人
從手術前的使用麥克筆細細地畫出明顯的靜脈瘤邊緣以及使用超音波定位
準確地找出大隱靜脈與股靜脈交接口還有大腿中段的穿通靜脈跟大隱靜脈的交接口
打算個用兩公分長的傷口找出血管並拿掉主幹靜脈以及問題血管的結紮
這兩個動作都很容易
不到十分鐘就做好了
接下來就是跟所有小腿大腿內側膝蓋前面一大堆大大小小的靜脈瘤奮鬥
顯微靜脈鉤除手術從九點鐘開始一路進行到中午十二點半
我一共在他的腿上開了四十八個迷你傷口
每個傷口在拉出血管前都不超過兩三豪米長
還好是在我們高檔的油壓升降手術椅上面慢慢手術
我幾乎將常聽的MP3音樂不管是送行者或者拉赫曼尼諾夫的鋼琴曲變奏曲狂想曲還是
馬斯奈的泰綺思冥想曲貝多芬八號鋼琴奏鳴曲
都聽了好幾轉了
總算完成手術縫好兩個兩公分的傷口
仔細在每個迷你靜脈鉤除傷口貼好美容膠
包好四層彈性壓迫包紮

然後打個電話跟朋友說一聲順利完成手術匆匆趕去門診
五天後病人再度回來門診
我問他這次顯微手術有沒有比較不痛
他說跟以前的內視鏡手術比起來實在疼痛感差得非常多
隔天就可以穿著彈性襪在店裡走來走去
更好的是這次有朋友拜託還不用自費半毛錢
我匆匆地撕下所有的美容膠帶
讓病人看看貼在美容膠帶下四五天的傷口

病人發出讚嘆的聲音
很興奮的跟我說
他以為這次開刀傷口那麼多一定會留下一大堆疤痕
恐怕會醜死了

我說要不是您的血管非常粗大拉掉血管的時候還會將我開刀的傷口又撐大了一點
不然應該會更不明顯
開完刀本來就應該像蚊子叮到那樣紅紅一小點一小點
等仔細乖乖貼美容膠三個月後
傷口會更不明顯

我請病人先擦喜寮妥一兩個禮拜後等所有瘀青完全消退
再回來讓我看看成果
相信一定會更滿意

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

醫源性靜脈曲張血管瘤

臨床上大多數的靜脈曲張除了因為之前的深層靜脈栓塞造成表淺靜脈脹大
或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外

絕多半是原發性的!

雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面

學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表

病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說  因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題

我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤

我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診

我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重

雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒

病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者

我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
 
 幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除

最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了

嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!

根本沒有效果的硬化治療...

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

恐怖的KTS ( Klippel Trenaunay syndrome )

KTS ( Klippel-Trenaunay syndrome )  是做靜脈曲張的醫師最有挑戰性的病之一
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的ＭＤＣＴ或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上  即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子

看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢

病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了

真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法


哈,  其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦

而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓    我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降

別再把慢性靜脈高壓症看成是蜂窩組織炎

今天的門診來了一位患者是感染科介紹過來
原因是她在感染科看下肢發炎水腫已經超過四個月在沙鹿X田醫院也住院了超過三個禮拜
可是一直沒有好
她是昨天來門診拿要再次與感染科醫師反應該醫師才建議來找我看看


病人形容她的腳是發紅發熱可是只要抬高放平就會摸起來比較涼
整隻腳看到明顯的靜脈區張血管盤據在脛骨的內側
我向虎尾胡醫師一樣請病人綁上一條止血帶到診間外面走一圈回來一看
止血帶下面的漲大的血管就消失不見了
連帶的腫脹的感覺竟然也消失了

病人及家屬都覺得很神奇
其實這沒甚麼特別的
這種止血帶測試可以看到病人靜脈區張的壓力源頭大概在哪裡
如果項上述情況一樣的病人幾乎可以斷定是主幹型靜脈區張幾乎可以請病人是否考慮做靜脈內雷射治療
絕對會有非常好的療效

只是太多的病人不願意花那麼貴的錢在雷射光纖上
那麼傳統的靜脈曲張剝除手術也會有相同的療效
只是當然術後比較會有淤青疼痛的狀況
一周後幾乎就完全消失了

這種事在醫院時常發生
病人也覺得腳的狀況是發炎腫痛應該又去找感染科做抗生素治療
其實, 病人根本沒有發生細菌感染以及蜂窩組織炎
許多最有經驗的內科主任感染科醫師都會將這種靜脈區張引起的皮膚炎或是慢性靜脈高壓症看成是一種蜂窩組織炎
兩者在超音波影像上其實不同
一種瀰漫漲大的淋巴管與淋巴液
另一種則只有皮下脂肪增加亮點而已
只要把我一直強調的靜脈高壓源頭血管給處理掉絕對會有非常棒的成果
至於抗生素根本一顆都不需要吃