雷射顯微靜脈曲張手術/ 迷你靜脈剝除手術

我們科已經很久沒有新的總醫師了
真的是心臟外科醫師實在是太累太辛苦
沒必要為了好不容易升上主治醫師可能一輩子也只能摸幾年的心臟手術
就捨棄其他可以輕鬆值班一個禮拜幾乎沒有急診刀手術
看看門診做做檢查開開常規手術高興地下班無須夜診周休兩日的其他科別

所以我早就習慣每一台手術都是默默地做記號心裡做計劃然後消毒手術
不需教學省掉不少口水
今天三月一日
竟然我們科出現了新的人聽說要fix 我們科的笨蛋學弟
就跟我一直以來說的一樣
會走心臟外科的醫師
拿掃帚趕都趕不走
久久就是有人願意不顧一切
走我們這種跟大多數外科醫師思考跟經驗都很不一樣的高風險科
...

今天的手術就累了
我必須從手術前作記號超音波檢查下刀手術切口全部從頭教起
剛好病人是偏向美容手術的雷射顯微曲張手術/ 或稱為迷你靜脈鉤除術
病人的術前要求只有兩個
第一不要住院
第二月底前可以坐飛機回到國外
我在門診建議他做這個手術理由是術後不像一般的靜脈內雷射閉合或者燒灼手術
可能還會有靜脈曲張燒灼區段疼痛以及後續追蹤的問題
也不會有內視鏡手術術後瘀青腫痛的問題
我可以放心的在門診看個一兩個禮拜就跟病人沙唷娜拉
不會影響病人的回國計劃

雷射顯微靜脈曲張手術在下肢靜脈曲張沒有嚴重發炎與皮膚糾結成一團或者血管壁
嚴重發炎跟皮下脂肪沾黏無法抽離
其實是個非常適合在門診手術的手術技巧
我們會看病人的主幹靜脈有無嚴重損壞或者形成大型靜脈瘤決定要不要同時將病人的
主幹靜脈結紮完全剝除
在需要剝除主幹靜脈的患者我一般使用套疊式大隱靜脈剝除手術
傷口的要求是不可以超過1 吋約兩針的長度

剝除靜脈的時候必須選擇比較小的剝除彈頭
將彈頭藏在漲大的曲張主幹靜脈中
小心的將全段主幹靜脈拿掉
又比較不會傷害血管外的軟組織器官最重要的是伴隨主幹靜脈的皮膚神經
隱神經saphenous nerve 與誹腸神經sural nerve
這個技巧大約一般的住院醫師總醫師看個兩三次就非常熟練了

比較困難的是迷你靜脈鈎除手術
我要求傷口要小小到好像不小心被刀尖刺到完全不需縫合的那種大小
每個傷口靜脈剝除的長度必須超過三到五公分長最好有五到八公分長才算及格
我總會show一張外院做的比較不理想的"迷你" 靜脈剝除手術給他們看

 傷口雖然也不大但有一些洞明顯的皮膚生長不良造成疤痕產生
時常是外科醫師將手術止血鉗塞進傷口中猛力抽拉造成傷口皮膚受損扯大所致
原則是只能用靜脈鈎伸進傷口所有剝除拉扯結紮靜脈瘤的動作必須在傷口外完成
不必擔心血管出血因為靜脈多半壓迫止血就可以完全止血
所以在範圍不大的病人我會示範幾個洞
然後讓總醫師嚐試在一條血管的走向開幾個傷口試拉看看
然後每個迷你靜脈鈎除手術的傷口不可縫合
只能用美容膠貼合
才不會造成鐵軌般的疤痕
一年後病人再回來門診做另一隻腳
保證很難找到手術傷口的疤痕


如此總是要練習超過五六台刀才有感覺
可能要幾十台刀才能精熟
然後才能真的通過病人的挑戰與考驗

PS: 這是我們開完刀兩個禮拜的病人的照片
手術可以用十幾二十幾個迷你傷口拿掉病人非常多的曲張血管
每一段幾乎都可以超過五公分八公分長

重要的是拿掉血管的過程不會造成太大的皮下瘀青血腫
拿血管的傷口在幾個禮拜後要只剩下如同蚊蟲叮咬般的小小傷口才算合格

這些小小的洞好像不小心被刀刺到一般不用縫合
希望在幾個月後沒留下明顯的開刀過的痕跡或者色素沉澱或者皮下凹陷
一年後幾乎都可以看不到傷疤


當然如果病人願意合併使用靜脈腔內雷射或者射頻導管
將主幹靜脈燒灼閉合
那麼手術會更微創
少掉腹股溝與腳踝的兩個各一寸傷口
手術時間也會更短
手術會更簡單
最後我們會在病人回來門診拆線檢視傷口的時間視病人對皮膚層的蜘蛛靜脈
另外約時間使用二極體皮膚雷射或者射頻燒灼
將比較明顯的皮膚擴張微血管做幾次的處理
希望可以得到八九成以上的改善

下肢靜脈曲張合併巨型" 芒果" " 淋巴結腫大" ???

這個從事餐飲業的患者.穿著跟我一樣的不怕壓傷尖銳物品不慎掉落割傷
又防水的仿冒勃肯鞋跟女朋友來看門診
一進來就撩起褲管讓我看他已經疼痛了兩個禮拜的腳
明顯的鬱血性皮膚炎有著斑斑點點甚至成塊狀整片的色素沉澱斑
漲大的靜脈曲張瘤好像榕樹粗壯的氣根沿著小腿內外側到處攀延

病人疼痛的地方是在小腿的中段內側脛骨的旁邊
明顯的是靜脈曲張造成的表淺性血栓靜脈炎產生的疼痛硬塊
病人很願意開刀處理
可是對價格昂貴的微創手術望之卻步

我建議他使用傳統手術
跟微創手術的差別差在兩個一寸的傷口
一個在腹股溝一個在腳踝內側
可能術後比較會有瘀青血腫疼痛的狀況
可是會在兩個禮拜完全緩解
對平日工作影響不大
我也願意幫他在比較大條的分枝血管上做免費的顯微手術( 迷你靜脈鉤除術 )
只要不住院
門診健保手術大約一千元就可以打發
其他的小型靜脈曲張則在門診視情況做硬化治療
如此應該是目前最省錢的一種手術方法

病人沒有考慮多久立刻決定當日手術
做了麻醉前的抽血X光片以及心電圖檢查看了麻醉科手術前門診
下午空腹時間一夠
馬上就可以手術了
為了方便待會的顯微靜脈瘤鉤除手術
我們幫病人漲大的小腿靜脈曲張做了詳細的記號
病人躺在床上
做手術前的血管超音波的時候才發現大腿根部有個幾乎網球那麼大的硬塊

看起來是在大隱靜脈主幹的走向

我問他這顆瘤都久了
有沒有痛過
他說有兩個禮拜了
一開始很痛
最近慢慢不覺得痛了只是影響走路
他以為是性病 ( *長芒果* )
連女朋友都沒敢讓她知道
我聽了肚子笑到快抽筋
可是腦子裡還是飛快地想著幾個可能
第一個: 靜脈瘤產生血栓靜脈炎
第二個: 小腿血栓靜脈炎造成腹股溝淋巴發炎
第三個: 淋巴瘤
第四個: 性病?????
....
可是表面還是很鎮定地用超音波確定這顆硬塊真的是靜脈曲張的靜脈瘤


裡面充滿硬的軟的新的舊的血塊
才用肯定的語氣跟他解釋
這個不是甚麼性病造成的腹股溝淋巴結腫大也不是甚麼腫瘤
而是非常少見的巨型大隱靜脈瘤裡面塞滿血栓發炎的變化
 然後請他放心手術後自然就消失了

手術第一步當然先阻斷大隱靜脈與股靜脈的交接口防止手術中任何不當動作
造成血栓往上移動產生深層靜脈栓塞甚至肺栓塞造成生命危險
接著找出內踝的大隱靜脈
靜脈曲張剝除器意外地發現可以很輕鬆地穿過血腫塊
可能超音波下比較黑的軟質血塊比較容易通過

大隱靜脈剝除隨著大量原本在靜脈瘤內的血塊擠破血管瘤可以輕鬆地從傷口擠出
病人原本腫脹有如網球般的硬塊迅速消失
接著我跟總醫師兩個人一人一個區域利用五六個小洞
鉤掉小腿內外側比較大型的枝幹靜脈曲張
再將小腿中段脛骨旁的另一坨發炎中的表淺靜脈瘤也是開個小洞擠出血塊
然後從擠血塊的小洞拿米勒靜脈鉤鉤出可以拿掉的靜脈瘤
完成手術
只剩下一些小型的靜脈曲張在腳背與小腿外側
留待門診硬化治療

我想到以往也在門診看過好幾個有這種巨型靜脈曲張瘤產生巨型血塊的患者
老一點的患者我會在門診直接使用個刀片以及一些局部麻藥就將靜脈瘤內的血塊擠掉
拿走一部分的靜脈曲張
病人一個禮拜後回來不痛了也消腫了
病人多半滿意地不願意再接受手術

最有印象的是個生產完的病人
一樣巨型的疼痛硬塊產生在大腿中段
考慮我們幾個建議後
選擇住院接受血栓溶解治療
一樣讓初形成的疼痛硬塊自然緩解變軟
不再疼痛
然後使用彈性襪壓迫吃了三個月的抗凝血劑
後來也沒症狀病人也不願意開刀

可是這種巨型靜脈瘤血塊發生在大腿根部
讓男性患者以為是" 長芒果"
那就少見了
哈...

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

醫源性靜脈曲張血管瘤

臨床上大多數的靜脈曲張除了因為之前的深層靜脈栓塞造成表淺靜脈脹大
或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外

絕多半是原發性的!

雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面

學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表

病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說  因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題

我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤

我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診

我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重

雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒

病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者

我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
 
 幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除

最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了

嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!

使用細軟雷射光纖做下肢靜脈曲張穿通靜脈燒灼

利用月初排了兩天假去了一趟上海
再次參加中國血管論壇CEC 2012的講習活動
除了精采豐富到許多時段必須二選一的緊湊內容
今年我選擇多一點時間在靜脈疾病這邊的演講

大陸這邊的學術研討有一個特點是大家不太討論美歐系統的治療準則
絕大多數的醫師選擇自己決定治療方針自己統計治療成果
因為相信人種的不同
大家普遍認為中國人要有中國人自己的治療準則不需要被外國醫師牽著鼻子走

我有興趣在深層靜脈栓塞肺栓塞或者血栓後症候群各處靜脈狹窄的處理
撇開外國的治療準則不談
這裡的醫師可以豪邁沒有顧忌或者太多反對壓力的環境下
盡其所能使用各種方法地將病人的血管打通處理好
總覺得可以向她們展示出來的病例那般很積極地打通病人的血管
搞不好不是一件壞事
幾乎可以當作是國外ACCP9準則的對照組來做研究探討比較

輪到靜脈曲張專場
我被兩個演講給震嚇印象深刻
一個是重慶來的靜脈曲張專家結合電腦斷層靜脈攝影與病人潰瘍影像
可以清楚地像病人與家屬還有別的慢性傷口治療專家解釋潰瘍與病人下肢靜脈曲張的關係
您可以清楚地在重疊影像上知道病人的潰瘍是否是靜脈性的潰瘍還是根本與靜脈曲張無關
讓我大大地開了眼界想想自己醫院連要求做個靜脈相的電腦斷層攝影都推拖不願實在差人家很遠

另一個是手術錄製播出展示上海的一家出名的靜脈曲張治療醫院的靜脈內雷射手術
在播放影帶前我原本還想靜脈內雷射手術大家都做得極熟了應該沒什麼看頭
想要離開跑到別的講場去聽一個周邊動脈的困難支架手術
沒多久就發現上海的醫師熟練的使用超音波穿刺迅速地做完主幹靜脈的靜脈內雷射後
換上一條較為細軟的雷射光纖也在超音波下做穿通靜脈與枝幹靜脈曲張的靜脈內雷射手術
只見醫師熟練的使用打點滴的注射針反覆地在病人的枝幹靜脈與超音波下看得到的比較大條的靜脈上
反覆地使用雷射做靜脈燒灼與閉合
在關掉手術房房間燈的安靜環境下只見雷射光的探頭可以輕鬆地從每一條枝幹靜脈穿到主幹靜脈
  簡直像神一般的靜脈內雷射技術讓我嘆為觀止

從頭到尾這位醫師不需要在選擇靜脈雷射治療的病人身上做任何的切口
也不需要硬化劑治療
任何小型的靜脈曲張只利用兩條雷射光纖就漂亮的完成手術

回來台灣我也開始要求雷射廠商須準備兩種雷射光纖一種是標準的400-600 微米的光纖
 另一種是柔軟得像是一條白色細釣魚線般的200微米的光纖
粗一點的光纖用來處理主幹靜脈細的光纖則用來處理枝幹靜脈與穿通靜脈

連續做了兩個病人效果非常好三天後回來門診拆開壓迫性包紮的病人
處理過枝幹與穿通靜脈的靜脈血管叢明顯地扁塌下去成功閉合
省掉原本我們推廣的迷你林頓手術Linton procedure
在穿通靜脈上面開一個兩公分左右的傷口做筋膜下結紮手術
 嘿嘿
兩天的假期學了ㄧ個新方法造福病人實在很不錯

沒有超音波檢查的靜脈曲張手術就容易....

下肢靜脈曲張多半外觀就可以診斷出來
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面

以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉

這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題

最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢

我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測

我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告

疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???

我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...

超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤

這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善

我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...

門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑

昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了

哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了

所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...

醫師幫我處理掉手背上粗粗的血管吧

我一直不相信有人手臂或手上會長靜脈曲張
可是門診還是不少女生來看手上粗大的血管

雖然書上以及醫學會上的確討論過這種手背以及腳背上粗大的血管
我還是多半拒絕這種病人的要求.....

這位小姐因為手背上粗大的血管造成旁邊的友人異樣的眼光常常讓她覺得不好意思
她一直強調因為她每日辛苦幫客人洗頭剪髮
讓他的手背長滿了粗大的靜脈
她甚至不敢讓男朋友牽她的手
禁不起她的苦苦要求
我還是嘆口氣在門診幫她做了硬化治療

不可思議的事情是隔了一周整個手背漲大的血管真的消失了
她非常滿意的要求再處理另外一隻手
這次一個禮拜回來後結果發現血管有中等程度的血栓
我們利用針頭仍然無法去除這些疼痛的血栓
只好在門診施打一些麻藥以顯微手術( 迷你靜脈勾除術) 的手法將她血栓發炎的血管除掉

病人再度回來門診我才知道
這樣的處理效果真的非常漂亮
沒有疤痕, 只有紅紅的一點小點,  真的跟書上一模一樣


透過簡單的門診局部麻醉小手術我相信可能不需要硬化治療
我們應該可以非常容易的以迷你靜脈勾除術( 雷射顯微手術 ) 輕鬆的將病人漲大醜陋的血管勾除掉
看到病人快樂的看著她的雙手
哈 我想這應該還算可行吧
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