心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張
內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群
內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決
說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理
哈
跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...
我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血
我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行
手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管
動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合
接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當
我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶
病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...
哈哈哈...
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