肝門靜脈阻塞使用門靜脈旁曲張血管的肝門靜脈吻合的經驗

肝門靜脈阻塞portal vein occlusion 不是肝移植的一個禁忌症已經在各大醫學中心
形成共識
許多電腦斷層上的肝門靜脈阻塞都可以在肝移植手術中以去除血栓
或者使用天津換肝中心發表過的eversion thrombectomy 的手法拿掉血栓
只要重新建立夠強的肝門靜脈血流
即使受贈者的肝門靜脈的內皮做完血栓清除坑坑疤疤很不平順
還是可以提供肝移植物足夠的血流

幾乎沒有遇到需要做到書上提到的使用一條血管將脾靜脈或者上腸系膜靜脈接到移植肝的肝門
靜脈上的實例
倒是我們遇過幾個肝門靜脈阻塞非常厲害的病人ˊ
做完血栓清除術後發現肝門靜脈已經糜爛不堪必須使用靜脈補片做出一個新的肝門靜脈的斷端
才能確保等一下吻合口不會將血管壁扯爛
出血到一蹋糊塗
也有需要幾個使用肝門靜脈旁粗大的門靜脈曲張側枝循環血管接到移植肝的門靜脈上的經驗

這次我們主任又請假上亞東開會
半夜的緊急肝移植又輪到我這個pinchhit
半夜一兩點從刺骨寒風騎著小噗噗衝來醫院
戴著放大鏡吻合最小只有兩毫米的血管
還是要讓我灌下一大杯拿鐵才有辦法撐開眼皮勉強上場
這次的肝移植物的肝靜脈與肝動脈品質都非常好
就是肝門靜脈有一點小大約只有五六毫米
偏偏受贈者的肝門靜脈塞掉了變成一個實心的鉛管
而並行在肝門靜脈旁非常粗大連接胃小彎旁腫脹的冠狀靜脈的門靜脈側枝曲張血管瘤
血管直徑可能超過一寸

我迅速地接好肝靜脈後
開始跟大老闆討論怎們來處理這個極度mismatch 的肝門靜脈瘤的吻合
我採用將肝門靜脈血管劈開成一個大眼鏡蛇般的開口

跟受贈者的肝門靜脈血管瘤
左右側接而非平常的上下對接
很快就在大老闆的急促交代聲中

小針一點針距再小一點...

縫好後壁
兩頭針轉來前壁才發現移植肝的肝門靜脈實在太細


所以我又拿了剛剛修整下來的移植物門靜脈做成一個大血管補片
將開口的門靜脈吻合口擴大

帶來的問題就是原本固定會做的Stazol 式的成長因子growth factor
就會被這個靜脈補片給破壞掉
這又是以往肝移植中沒有遇過的囧境
誰也不知道這樣接會有甚麼問題

這種有點試驗性的縫合方法在還沒完全
縫好前壁之前我就先用肝素水將這個吻合口脹大看看
一方面希望沒有任何的荷包效應也給大老闆看看等一下血管夾放開後
血管脹起來的樣子以及方向軸線有沒有嘴歪眼斜

還好血管夾放開
整個接合口看起來脹得非常大沒有血管吻合口狹窄的問題
摸一下胃小彎旁的冠狀靜脈瘤已經扁掉塌陷表示沒有太大的阻力
量起來的血流量有超過每分鐘一千五百毫升
PI 0.2
應該不會有問題

然後快手快腳迅速地吻合好肝動脈
趕緊衝回家躺進溫暖的被窩
還可以睡個好幾個小時的覺

隔天起來又回到醫院做完一大早的三台手術後
再度回想昨晚的接法
還用紙做成幾個紙筒的模型來思考各種吻合的方法
覺得自己用的勉強將小血管切開一個大口的方法總是會讓小血管這邊轉個角度去配合
大血管開口這邊的開口長度有些畸形


可能會造成吻合口的擠壓變形
雖然我使用一個前壁的補片去矯正這個過緊的可能變形
還是讓大小血管形成一個角度

我在模型上弄了幾個可能的作法
發現還是將大血管截面積縮小
小血管則稍微擴大接口面積


然後讓兩者相差不要太大
才不會造成兩者間接口的轉折
可能對於維持接口的層狀血流還是比較有幫助一些

下次問問大老闆怎麼看這個問題