洗腎廔管不夠強血流量不足.

洗腎廔管就是外科醫師將病人手臂上的表淺靜脈截斷接到動脈上
讓動脈血的強勁血流以及壓力讓表淺靜脈漲大大約至小拇指的大小然後使用這條表淺的靜脈來扎針洗腎
這時的表淺靜脈有著近乎動脈的壓力與加速的血流
剛好可以符合洗腎時每分鐘必須抽出超過兩百毫升血液的要求

有時病人的手臂沒有狀況良好的表淺靜脈
外科醫師則必須使用帶環或者不帶環的可伸展鐵氟龍人工血管( ePTFE )
找出病人適當的動脈與" 深層 " 靜脈做兩頭的血管吻合
人工血管可以做成環形或者微彎型淺淺的埋在皮膚下
過個兩週四週等到手術傷口癒合皮下隧道沾黏手臂消腫就可以用來扎針洗腎了

洗腎的時候必須在漲大的自身表淺靜脈上或者人工血管上扎兩針來洗腎
一針靠近動脈接口端將含有高毒素的血液抽出到洗腎機器上
經過過濾後的乾淨血液則打回插在靠近近心靜脈端的另一支針送血回心臟
打針的地方距離手術傷口最好隔個四五公分左右
兩針的距離至少要離開四五公分最好七八公分以上
避免已經洗乾淨的血液在兩針之間一再循環 recirculation 的不良效果
洗腎醫師可以透過兩端的血液檢測算出血液再循環率
如果再循環率太高
即使改變打針的地方與距離都無法改善
那麼病人就會被轉來外科門診檢查是否這個廔管的靜脈回流有問題
我們往往會安排一個廔管攝影
將很可能發生的靜脈端狹窄問題使用氣球導管做氣球擴張手術的處理或者人工血管繞道
就可以解決病人洗腎毒素老是洗不乾淨的困擾

比較多的狀況
則是洗腎的時候
洗腎室的小姐發現動脈端的導管無法拉高血流速
可能是本來病人血流速可以每分鐘300-350ml/min
現在洗沒多久機器就會叫
可能動脈端的血管吸扁了
小姐必須將血流速降到250甚至200才能勉強洗完腎
問題是如此洗腎的效果又大打折扣
所以有經驗的洗腎室小姐也會將這種病人轉來外科求助

動靜脈廔管血流速不足的問題
以往老師們教我的就是認為是動脈接口的問題
可能接口處狹窄造成動脈血流不足
外科醫師以前是建議病人重新做一次動脈接口的吻合
等到這幾年廔管攝影已經是外科醫師評估這類患者廔管的基本工具後
我們發現
大多數的患者如果因為廔管血流量不足轉介來做評估
其實往往不是動脈端的問題
絕大多數還是靜脈回流的問題佔多數
當然裡面還是有兩三成的患者合併動脈吻合處的問題必須一併處理
我們醫院現在的做法是可以用氣球導管擴張就盡量不開刀做血管擴張處理就好
等到氣球擴張沒效的時候
才安排病人做動脈接口的重新吻合

所以當我在急診看到這個從南投來的病人
一開始被轉診到彰化的診所處理廔管血流量不足的問題
在原本血管吻合的地方重新開了一個八九公分長的傷口重新做一次血管吻合
可是洗腎的時候還是嚴重血流不足
我摸著病人只有劇烈跳動的廔管血管
我猜這個患者其實是靜脈回流的問題
只是一般處理洗腎廔管的診所缺乏廔管攝影的設備
無法正確診斷病人的實際問題
所以冒然手術當然無效

我安排病人做了一個廔管攝影果然發現
病人的廔管血流在手肘前靜脈經由一條小小的穿通靜脈轉進深層靜脈
我們試著要將擴張氣球塞進這條穿通靜脈試了將近十分鐘都沒辦法
只好幫病人做一個手肘前靜脈到手肘上基底靜脈的繞道手術
隔天再安排洗腎看看
果然血流速從原本的只有200馬上可以增加到300
立刻可以出院了