這個患者在外院做了兩隻手快十次的廔管手術
每次都很快失敗
要嗎廔管還沒開使用就塞住了
要嗎洗沒幾次就阻塞
還有幾次人工廔管感染出血差一點休克的經驗
我三年多前勉強在他宛如賽車道的左手上找出一條沒被破壞的正中肘靜脈與基底靜脈
將手肘前還沒阻塞的頭臂靜脈約三四公分切斷接到他的手肘前的肱動脈上
等病人的血管兩個月養大了之後
在上臂基底靜脈處做了兩個切口將已經漲成超過一公分的基底靜脈挖出來擺在皮下
然後過了一個月後
開始請洗腎室小姐在這條血管上扎針洗腎
果不其然
這條廔管非常好用
從沒塞住過
比起之前兩隻手前臂上臂有的沒有的廔管還好用
如此洗了近兩年
最近她發現廔管血管似乎越變越大
她的手會水腫發黑麻木
洗腎室轉到內科做氣球擴張
將上臂基底靜脈靠近原本上臂阻塞掉的人工血管腋下靜脈接口處狹窄撐開了
結果病人回去幾天發現手變得比較不腫了可是手指頭變得更黑更麻木了
這次洗腎室阿長趕緊安排他來我的門診檢查是否左手動脈阻塞
我仔細的詢問他洗腎那隻手的變化
他告訴我
洗腎一年多後左手變得比右手冰冷蒼白
最近會發黑還會水腫
手垂低就腫得更厲害更發黑手指頭更麻
內科通完靜脈端狹窄後手腫有消退可是手指頭更黑更麻這幾天碰到就痛
我猜這是一種廔管手術後產生的竊血症候群
由於廔管的阻力比遠端肢體的動脈系統阻力低得太多
導致原本應該流到遠端肢體的動脈血流如今都往廔管流
更慘的是甚至有從另一側來的另一套周邊動脈循環系統的血液也經由這條廔管將動脈血
" 偷" 走了
更是雪上加霜
這常常發生在年老多年糖尿病周邊動脈阻塞嚴重的患者
可是竊血症候群往往在廔管手術後一開始發生的機會比較高
慢慢的身體會適應反而症狀會變得比較可以忍受
兩年多後才發生
會嗎?????我不太確定！
另一個想法是靜脈高壓
可能是從肱動脈衝擊過來的強大動脈血流無法順利回流至心臟造成左手靜脈高壓所以手掌手指腫脹
再加上病人在外院多次的廔管手術造成手腕附近的橈動脈與尺骨動脈阻塞
也有可能是之前前臂的人工廔管手術造成手肘前的肱動脈狹窄甚至阻塞了
根本是周邊動脈導致手指冰冷麻木發黑疼痛
而不是竊血症候群
我在門診摸了病人的橈動脈
果然在病人手腕處不知道什麼時候做的廔管疤痕下摸不到脈搏
我又試著摸看看病人的尺骨動脈
嘿
不很明顯
使用手持式杜卜勒機器聽還聽得到明顯搏動脈搏
我再將病人的上臂基底靜脈壓住一半在比較看看杜卜勒強度
將基底靜脈全部壓住, 在比較一次
果然
當我將病人的廔管血流阻斷時
尺骨動脈的搏動就變得明顯摸得到了
我跟病人整理了一下我的看法
第一個
手腫的問題應該是上臂的靜脈回流無法消耗強大的廔管血流的關係
內科做完靜脈端的氣球擴張術靜脈回流改善了
所以手的腫脹也改善了
可是手指冰冷麻木疼痛的問題卻因為廔管的阻力現在更小了
所以原本可能橈動脈加上尺骨動脈近手肘端或者手腕處阻塞的問題顯現出來了
造成末端手掌及手指全部變黑麻木疼痛血液供應不足
處理的方法
我建議先做個左手的周邊動脈攝影
比較廔管阻斷之前與廔管阻斷之後的動脈攝影就可以清楚判斷病人是否需接受肱動脈至橈動脈
或者尺骨動脈的繞道手術
我請病人到手術室親自幫他做動脈攝影
非常明顯的
在廔管血流完全沒有遮斷之前
上臂肱骨動脈根本沒有血流流到前臂更別說手腕手掌手指了
接著我將上臂廔管血流遮斷之後再做一次動脈攝影
這下子
前臂的動脈開始出現血流
果然在近端手肘前的橈動脈果然塞住了
只剩下一條小小的尺骨動脈以及骨間動脈
以慢速的血流跑到手腕手掌
橈動脈則一直到手腕關節處才跑出來
證明病人之前的多次廔管手術真的破壞掉他前臂動脈很大
我建議病人做一個廔管縮小術
既然他洗腎的廔管血流量只要250即可
我在廔管接口附近開了三公分的傷口
將基底靜脈挖出來
使用一小段人工血管將這條靜脈勒小到原本血管直徑的一半左右
讓廔管動脈端變得只能摸到模糊的震顫音為止
我縫好傷口
打開包布
病人發黑的指頭已經變得紅潤許多
連病人都非常訝異
手指頭麻木感覺馬上減少一半以上
哈
有機會對付這種讓我也摸不清楚頭緒的廔管問題
真是有趣！只是不知道這樣的處理是否真的就可以完全解決病人橈動脈阻塞的問題
我也沒把握！！！
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