醫師我洗腎的那隻手變紫變黑變冰了...

這個患者在外院做了兩隻手快十次的廔管手術
每次都很快失敗
要嗎廔管還沒開使用就塞住了
要嗎洗沒幾次就阻塞
還有幾次人工廔管感染出血差一點休克的經驗

我三年多前勉強在他宛如賽車道的左手上找出一條沒被破壞的正中肘靜脈與基底靜脈
將手肘前還沒阻塞的頭臂靜脈約三四公分切斷接到他的手肘前的肱動脈上
等病人的血管兩個月養大了之後
在上臂基底靜脈處做了兩個切口將已經漲成超過一公分的基底靜脈挖出來擺在皮下
然後過了一個月後
開始請洗腎室小姐在這條血管上扎針洗腎
果不其然
這條廔管非常好用
從沒塞住過
比起之前兩隻手前臂上臂有的沒有的廔管還好用
如此洗了近兩年
最近她發現廔管血管似乎越變越大
她的手會水腫發黑麻木

洗腎室轉到內科做氣球擴張
將上臂基底靜脈靠近原本上臂阻塞掉的人工血管腋下靜脈接口處狹窄撐開了
結果病人回去幾天發現手變得比較不腫了可是手指頭變得更黑更麻木了
這次洗腎室阿長趕緊安排他來我的門診檢查是否左手動脈阻塞
我仔細的詢問他洗腎那隻手的變化
他告訴我
洗腎一年多後左手變得比右手冰冷蒼白
最近會發黑還會水腫
手垂低就腫得更厲害更發黑手指頭更麻
內科通完靜脈端狹窄後手腫有消退可是手指頭更黑更麻這幾天碰到就痛

我猜這是一種廔管手術後產生的竊血症候群
由於廔管的阻力比遠端肢體的動脈系統阻力低得太多
導致原本應該流到遠端肢體的動脈血流如今都往廔管流
更慘的是甚至有從另一側來的另一套周邊動脈循環系統的血液也經由這條廔管將動脈血
" 偷" 走了
更是雪上加霜
這常常發生在年老多年糖尿病周邊動脈阻塞嚴重的患者

可是竊血症候群往往在廔管手術後一開始發生的機會比較高
慢慢的身體會適應反而症狀會變得比較可以忍受
兩年多後才發生
會嗎?????我不太確定！

另一個想法是靜脈高壓
可能是從肱動脈衝擊過來的強大動脈血流無法順利回流至心臟造成左手靜脈高壓所以手掌手指腫脹
再加上病人在外院多次的廔管手術造成手腕附近的橈動脈與尺骨動脈阻塞
也有可能是之前前臂的人工廔管手術造成手肘前的肱動脈狹窄甚至阻塞了
根本是周邊動脈導致手指冰冷麻木發黑疼痛
而不是竊血症候群

我在門診摸了病人的橈動脈
果然在病人手腕處不知道什麼時候做的廔管疤痕下摸不到脈搏
我又試著摸看看病人的尺骨動脈
嘿
不很明顯
使用手持式杜卜勒機器聽還聽得到明顯搏動脈搏
我再將病人的上臂基底靜脈壓住一半在比較看看杜卜勒強度
將基底靜脈全部壓住, 在比較一次
果然
當我將病人的廔管血流阻斷時
尺骨動脈的搏動就變得明顯摸得到了

我跟病人整理了一下我的看法
第一個
手腫的問題應該是上臂的靜脈回流無法消耗強大的廔管血流的關係
內科做完靜脈端的氣球擴張術靜脈回流改善了
所以手的腫脹也改善了
可是手指冰冷麻木疼痛的問題卻因為廔管的阻力現在更小了
所以原本可能橈動脈加上尺骨動脈近手肘端或者手腕處阻塞的問題顯現出來了
造成末端手掌及手指全部變黑麻木疼痛血液供應不足

處理的方法
我建議先做個左手的周邊動脈攝影
比較廔管阻斷之前與廔管阻斷之後的動脈攝影就可以清楚判斷病人是否需接受肱動脈至橈動脈
或者尺骨動脈的繞道手術
我請病人到手術室親自幫他做動脈攝影

非常明顯的
在廔管血流完全沒有遮斷之前
上臂肱骨動脈根本沒有血流流到前臂更別說手腕手掌手指了
接著我將上臂廔管血流遮斷之後再做一次動脈攝影
這下子
前臂的動脈開始出現血流
果然在近端手肘前的橈動脈果然塞住了
只剩下一條小小的尺骨動脈以及骨間動脈
以慢速的血流跑到手腕手掌
橈動脈則一直到手腕關節處才跑出來
證明病人之前的多次廔管手術真的破壞掉他前臂動脈很大

我建議病人做一個廔管縮小術
既然他洗腎的廔管血流量只要250即可
我在廔管接口附近開了三公分的傷口
將基底靜脈挖出來
使用一小段人工血管將這條靜脈勒小到原本血管直徑的一半左右
讓廔管動脈端變得只能摸到模糊的震顫音為止

我縫好傷口
打開包布
病人發黑的指頭已經變得紅潤許多
連病人都非常訝異
手指頭麻木感覺馬上減少一半以上

哈
有機會對付這種讓我也摸不清楚頭緒的廔管問題
真是有趣！只是不知道這樣的處理是否真的就可以完全解決病人橈動脈阻塞的問題
我也沒把握！！！

外面轉來洗腎廔管手術後指頭發黑麻木僵直的病人 : 談廔管手術的併發症竊血症候群

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

恐怖的洗腎廔管手術後末端肢體手指缺血....

專門做廔管的醫師
一定遇過這些病人
病人高高興興的來醫院做一個人工洗腎廔管手術
手術非常順利
開完刀眼尖一點的體貼一點的注意一點的神經小條一點的醫師
就會注意到
有些病人手術的那一邊的手顏色變白
溫度降低
哈
這個病人我一定叫他不可以超過兩天一定要回來門診檢查傷口及末端循環
我擔心他會產生人工廔管常見的併發症
竊血症候群
病人可以因為手指麻痛到想拿起菜刀將手指切掉
可以因為晚一點回診
手指發黑壞死麻木
影響重要的手指甚至整隻手的功能
就像我之前的文章提到的
連哈佛大學兒童醫學院的院長女兒拜託最厲害最有經驗的血管外科醫師做完廔管手術後
他的女兒的三隻指頭發黑壞死
最後只能忍痛切除小女兒用來彈奏美妙鋼琴樂章的手
.....

所以自從我看完韓德爾的回憶錄
我老是開完人工的洗腎廔管
都會握握病人的兩隻手
一定要確定病人的兩手溫度沒有差別太大才會放心

竊血症候群
簡單的說
就是當病人原先動脈的阻力太大
尤其是原先一手的兩條動脈有一邊阻塞了
或是病人有厲害的動脈硬化尤其糖尿病的病人
一旦醫師事前沒有做Allen test 這類粗淺的評估
那麼只要醫師將廔管建立在這樣的手上
不管是前臂或是上臂的人工廔管甚至是自己血管的洗腎廔管
病人原先很難流到末稍手指的動脈血就會大量的從近心端與遠心端的動脈
一起流進這個新建立的廔管中
造成原先勉強夠用的指頭動脈血液供應不足
病人可以出現指頭變白發麻甚至發黑壞死
這就是所謂的竊血症候群

我剛入行的時候
以為竊血症候群是醫師沒有接好血管
扯爛了縫壞了病人自己的遠心端動脈
造成遠端肢體供血不足
根本就是想錯了
應該是縫得愈好
應該流到末稍的動脈血就被縫好的廔管偷走的愈多
症狀愈厲害

遇到這類病人
我們怎麼辦
唉
難道要讓病人用暫時性洗腎廔管一輩子嗎>???

有空來查一查....

做過那麼多動靜脈廔管, 我終於也遇到" 竊血症候群了steal syndrome "

記得上個月才跟新竹的內科醫師談過所謂steal syndrome, 竊血症候群,
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過

前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院,  經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
        患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
        跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
        完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診

        兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................

    我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
   經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........