心臟都不跳了我父親還可以捐器官嗎???non heart-beating donor

在沒有腦死判定的法律規範与保障之前我看史達策Starzel 醫師傳記拼圖人的時代
醫生從剛剛斷気的病人身上迅速地拿下肝臟或腎臟移植到殷殷等待這個器官的患者身上
即使這個器官經過那個時代最好的器官保存液及低溫策略下器官還是免不了有缺血性傷害
所以再重新檢討早期器官移植時代的高移植失敗率
跟器官摘取時器官其實已經缺血損壞一段時間跟比較差的抗排斥藥有一樣重要的角色

大家都知道
器官移植成功率最好的病人還是活體移植
不管是早期的腎臟移植以及現在火紅的肝臟移植
理由除了這些活體器官都是親屬捐贈之外
控制在一個小時之內的器官缺血時間一定也有很大的關係

可是在這種少子化時代
器官移植醫師還是要想辦法增加腦死患者器官捐贈的數目
可是無可奈何的
即使是那麼多人簽了器官捐贈卡
在這些人死亡之前
除非他是中風外傷腦出血或者腦瘤等狀況造成腦死
不然這些非常有意願捐贈器官的善心人士
還是很難達到器官捐贈的目的

所以在醫院裡面工作
時常有家屬在病人瀕死的時後
告訴我們他的親人非常有意願捐贈器官
我們只能遺憾的告訴他們第一如果是末期癌症的器官無法使用
第二如果有嚴重感染敗血症以及血液傳染的病毒疾病包括肝炎也無法捐贈
大概只有眼角膜以及皮膚骨頭大體可以捐贈
如果是其他疾病造成患者瀕死狀況或者緊急急救
病人可能還非常有用的腎臟肝臟肺臟等都不能拿來做器官移植使用

台大柯教授
從多年前就提倡這個觀念
使用葉克膜來維持已經心臟停止呼吸停止的希望器捐患者器官的功能
拿這個患者功能正常的腎臟肝臟肺臟來做器官移植
即使有論文說這樣的器官品質無法跟活體或者腦死病人的捐贈器官比擬
對於企望這些器官來維持生命的病人來說
許多人還是願意一試
高雄長庚陳院長就曾經使用這樣病人捐贈的肝臟
成功的換肝成功
發表在出名的國外雜誌上

按照2005年國際針對這個題目討論結果
將這種狀況病人分為五類

Table 1

The modified Maastricht classification of non-heart-beating donors⁹

Category I	Dead on arrival (抵達已死亡 )
Category II	Unsuccessful resuscitation ( 急救不成功 )
Category III	Awaiting cardiac arrest ( 等待心臟停止 )
Category IV	Cardiac arrest in a brainstem dead donor ( 腦死的病人        發生心臟停止 )
Category V	Unexpected cardiac arrest in a critically ill patient (在        嚴重疾病患者不預期的發生心臟停止 )

臨床上將第一第二及第五類患者歸納成不可控制的器捐者
                  第三及第四類患者歸納成可控制的器捐者
這類的病人的主要病因主要也是大範圍中風腦外傷腦出血腦缺氧過久還沒達到腦死標準可是又經過兩個以上專家認定為無效醫療( futile active treatment )
只要經過主要決定權的家屬們在急重症加護專家與器官移植協調員的縝密解說死後器官捐贈的所有流程還有相對應問題清楚了解與明確意願後
同意包括放棄除了拔掉已經插入的呼吸管以及關掉使用中的呼吸器(  這兩種狀況在台灣還沒有安樂死法規之前是無權施行)之外的積極治療如不再給升壓藥荷爾蒙製劑以及大量點滴維持血壓
我們才能進入死後器官捐贈的流程
幾個重點包括
家屬有權利在死後器官捐贈過程的任何一個階段喊停, 不需任何理由
家屬也要了解即使病患本人與家屬的強烈意願, 捐贈過程無法保證其所欲捐的器官一定能用
特別是經過拿掉積極治療後經歷長時間低血壓低血氧的患者
可能整個欲捐贈器官最後判定為完全無法使用

法律相關人員包括檢察官或者相驗法醫在不同意捐贈流程合法之前無法繼續進行死後器捐流程
醫療人員則須知
在病人心臟呼吸停止以及死亡判定之前
沒有理由幫病患做侵入性靜脈導管或給予保護器捐器官的藥物或動作
也不能為了減少器官常溫缺血時間而故意給予尚未做死亡判定的病人冷輸液體外心臟按壓或者其他特殊沒有站在病患利益的醫療程序
使用葉克膜等體外循環設備減少器官常溫缺血時間可以在病患死亡判定後家屬同意下在加護病房或者開刀房進行
...

我們在網路上下載台大心臟不跳動的死後捐贈流程
發現裡面有些類似於安樂死作法的爭議
不知道是否那些條文真的是最後經過醫學倫理委員會審查討論後定稿的作法
不過按照全大不列顛帝國的心臟停跳死後捐贈標準流程的精神
各個醫院還是最重要的要訂出符合法規符合病患家屬醫療人員還有社會期待的標準流程
多方折衝與討論
才是可以施行此項可以造福另一群人的醫療程序

在我們制定本院葉克膜適應症的時後
我們也應該思考是否也要在全院推廣這個觀念
以及這類患者器捐的固定流程
相信是非常有意義的事情

從看到那個撐到急診才心臟停止倒在地上的病人想起....

健保局在監察院一片醫院深入調查後的壓力下
2012年5月1日起
突然間宣布將從2002年12月1日通過數年的審查的葉克膜植入手術與耗材
訂出四項絕對禁忌症與多項相對禁忌症
打破健保首次將" 可能的無效醫療" 列為不給付或從嚴給付的紀錄
4項絕對禁忌症，包括惡性腫瘤末期、植物人、不可逆的多重器官衰竭，及不可逆的心、肺疾患且不適合移植臟器者 ; 相對禁忌症比如患者有持續進展的退化性全身疾病, 不可控制的感染與出血
將採逐案審查.....

葉克膜無限制的使用在末期重症患者或者慢性病患者
一直在各大媒體有所討論
健保局官員
也多次暗示這樣的高價醫療
光是不含住院手術麻醉藥品的材料費每年破億
若計算其他住院費用則將近十億
一年超過一千人使用葉克膜
成功率按照健保局官員的說法是成績好一點的層級醫院也只有43-45%
.....
http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=227489
http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,63&id=13663

仔細回顧
我們心臟外科醫師除了自己手頭上開過刀的病人或者等開刀的病人因為心肺功能問題
我們決定做葉克膜植入幫助病人度過危險期之外
值班被叫去急診室做或者加護病房或者心導管室做緊急葉克膜植入手術急救的病人
不是各種原因心臟病發作心臟停止就是毒物中毒再來是肺出血挫傷感染
以亞東醫院在她們心臟外科網頁上提到的適應症與禁忌症來說
http://www.roboticsurg.com/disease1-5.php

不適合裝設的狀況                                              理由
休克原因不明                                                      未有「確切診斷」者, 視為「沒有適應症」，不予裝設
正接受CPR，未恢復自主性心跳者                   ECMO不是正式急救步驟的一部份
接受過CPR，已恢復自主性心跳者，
但使用高量強心劑，血壓仍無法測得              代表全身循環非常差，之後多半將因多重器官衰竭死亡
雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者                  腦幹已有不可逆之神經學損傷
有嚴重感染證據者
(白血球>20,000、體溫>38.5C……)            敗血症狀況下，使用ECMO會讓感染更難以控制
有嚴重出血者
(顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…)             抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
頭部外傷                                                              使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
週邊動脈疾病病史                                              ECMO設置困難，且多肢體併發症
癌症病史
自體免疫疾病病史                                              長期存活機會低

不適合裝設的狀況	理由
休克原因不明	未有「確切診斷」者，視為「沒有適應症」，不予裝設
正接受CPR，未恢復自主性心跳者	ECMO不是正式急救步驟的一部份
接受過CPR，已恢復自主性心跳者，但使用高量強心劑，血壓仍無法測得	代表全身循環非常差，之後多半將因多重器官衰竭死亡
雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者	腦幹已有不可逆之神經學損傷
有嚴重感染證據者 (白血球>20,000、體溫>38.5C……)	敗血症狀況下，使用ECMO會讓感染更難以控制
有嚴重出血者 (顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…)	抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
頭部外傷	使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
週邊動脈疾病病史	ECMO設置困難，且多肢體併發症
癌症病史  自體免疫疾病病史	長期存活機會低

以及一般學會上認定供我們有所本跟病人家屬say no的一些可能禁忌症
1. 外科手術或外傷後24小時內
2. 頭部外傷併顱內出血72小時內
3. 缺氧致腦部受損
4. 惡性腫瘤患者
5. ARDS (成人呼吸窘迫症候群）併COPD(慢性肺病)
6. 病患在放置ECMO前有明顯不可逆轉之病況
7. 已證實不可逆轉之腦傷害
8. 持續進展之退化性全身性疾病
9. 其他相對禁忌症 ( Relative Contraindications )
還好裡面沒有提到年紀
不然就像楢山節考的劇情一樣
......

其實健保在十年前通過葉克膜給付後.....................
大多數的醫院已經做到可以把葉克膜當作急救的一部份
尤其是在醫師眼底下的心臟停止
witness collapse
我們更認為可以在急救的同時也要通知準備可以隨時放進葉克膜來提升急救效率
我們做過低血糖休克心臟停止的急救
做過不名毒物造成休克的急救
做過低血鉀高血鉀造成心臟停止的急救
等等各種奇怪狀況導致心臟停止的院內急救
這些好像沒在我們一般醫師認定的心因性休克來決定使用葉克膜
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一、心因休克

    1. 心臟手術重建後，造成右心室衰竭併可回復性肺高壓危機。

    2. 為準備心臟手術或心室輔助器或心臟移植，而暫代之。

    3. 心臟手術後暫時左心室功能喪失（stunned heart）常見於心肺機使用時間太長(prolonged bypass)。

    4. 可回復性的心肌病變，如心肌炎、冠狀動脈暫時性痙攣。

    5. 先天性心臟病疾病手術重建後，心輸出量不足造成單側或雙側心衰竭。

    6. 肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or infarction）。

 

二、 呼吸衰竭

    1. ARDS（成人呼吸窘迫症候群）

　 2. 吸入性胎便肺炎症候群（MAS；Meconium aspiration syndrome）

    3. 呼吸窘迫症候群（Hyaline membrane disease）

    4. 先天性橫膈膜疝氣（CDH；Congenital diaphragm hernia）

    5. 新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persistent pulmonary hypertension of neonate）

 

三、 其他：神經外科 基底動脈瘤手術

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卻還是可以因為葉克膜的植入得到立刻的全身器官功能在體外心臟按摩以外的最大保存效果
然後爭取時間矯正異常的代謝狀況
然後恢復心臟的自主跳動與足夠維持生命的心肺功能
還真的有很多病人因此脫離鬼門關
重回家人的溫暖懷抱

自從我們醫院成立胸痛中心以來
急性心肌梗塞或者肺栓塞或者急性主動脈剝離急性心包膜炎等就變成是第一時間就很快
被診斷出來的急症
我親眼看過好幾個病人都是突然塞掉一條心臟的重要血管
是喪失意識被119救護員一個人蹲在床上做CPR另外人迅速從門口推進來的完全休克患者
一邊急救一邊做葉克膜植入
然後做個簡單的腦神經學檢查排除腦幹中風
床前超音波排除主動脈剝離或者心包膜積血或者失血性休克中毒等類似急症
就立刻送進心導管室
在十五分鐘之內通好塞掉的冠狀動脈血管
心臟恢復有力的自主搏動
兩天後拔掉葉克膜一個禮拜神清氣爽地出院的病人
我們才不管是否急救時間過久只管是否一路上都是有效急救
也不管是否病人還用著高劑量的強心劑
是否可以恢復穩定的有利的自主跳動
都是爭取時效一路biang biang biang biang 直到病人做好可以信賴的心導管手術送進加護病房為止

我算過從我離開家裡踏進急診室到放好葉克膜轉送進心導管室再等內科醫師做好支架然後再陪著送進
加護病房安頓好葉克膜機器
一共要三四個小時
只是希望不要放棄任何一個有機會救回來的患者
結果還是有些不盡理想
常見失敗的病人有
一, 病人放葉克膜的時機真的太慢了, 器官缺氧太久進入不可逆的多器官傷害神仙也就不回來
二, 猶豫要放不放葉克膜, 內科值班醫師不是依照病人的心臟功能作決定而是非得等到血壓降低IABP 沒效果或者嚴重惡性心率不整整流失敗再度急救才決定通知外科來放葉克膜也是一樣有很差的預後
三, 放得時間夠快, 葉克膜也支持得住足夠的血壓還有全身氧氣輸送量, 卻因為梗塞的血管太過嚴重或者心肌缺氧太久或者冠狀動脈支架處理不好, 冠狀動脈血流不佳或者殘存血塊或者早期的支架內阻塞造成病人在兩個禮拜內無法脫離葉克膜最後在能夠做左心輔助器或者心臟移植之前死於葉克膜或者之前休克或者住院之後敗血症等併發症
一個月5-10個葉克膜急救心因性休克的病人要達到一半的成功率真的很難
每個失敗的病人都讓我們思考
是否內外科的合作要有更多元細緻的有效劇本
而不是一味聽從內科醫師的主導
讓這樣的病人的治療成績一直很難突破瓶頸

我主張每個急救後有機會恢復意識的裝設葉克膜的病人都應該住在心臟外科加護病房接受專科化的照顧
心臟外科醫師除了沒辦法改變內科醫師一定第一線以心導管處理急性梗塞血管的事實外
對於明顯心導管手術沒有達到血管重建效果的病人應該要積極介入做外科的血管重建也就是冠狀動脈繞道手術或者其他的重建心臟功能的計畫
外科的幫助也不應只是內科醫師以為的外科可以處理四種急性心肌梗塞的機械性併發症( ventricular septal rupture, acute mitral regurgitation, free wall rupture, left ventricular dyskinesia and persisent malignant ventricular arrhythmia )
還有其他幾個好處....
第一解決殘存大塊無法以心導管清除的血塊減少末端栓塞 no flow phenomenum 的現象
第二可以打開心包膜暫時不關閉胸骨等方式讓有嚴重再灌流傷害腫脹不堪的心臟肌肉可以得到額外伸展的空間等待心肌消腫及心臟功能恢復
第三可以做左心房或者左心室的排空減壓快速治療肺水腫肺出血以及之後的肋膜積水肺塌陷等後遺症
第四外科也可以決定當內科失敗的時候不應再做高創傷性的外科血管重建, 讓病人心臟持續受損或出現外科併發症而沒有機會再端出心室輔助器與心臟移植的選擇, 可以不讓病人死在很難下台的手術台上
當然不可否認的
有時候外科醫師的決定也是造成病人死亡的一大因素

我從最近聽到幾個急性心肌梗塞的患者都是左冠狀動脈主幹急性完全阻塞的病人來引伸我的想法

一個是一樣好不容易在急診急救室好多人花了好多力氣與時間CPR 還有置放葉克膜
心導管醫師拼命通血管也通好了支架放好了冠狀動脈的血流看起來不錯
左心室的功能也沒有非常差
送進呼吸加護病房
就等心臟功能恢復或者進入下一個階段是否要做心室輔助器或者心臟移植的預備
沒想到
晚上值班醫師在病人一次心室顫動發作電擊好幾次好不容易電擊回來變成心跳速率過慢
只有三四十下不規律的房室阻滯的現象以及血壓偏低的情況
內科醫師擔心接下來可能又會再一次出現急救狀況
三更半夜找來一堆家屬解釋突發的狀況以及種種可能不堪的後果後
家屬誤以為預後極為不好不想再讓家人受苦
立刻決定將只有五十歲出頭原本還有一點意識的病人拔管帶回家
外科醫師等到隔天要查房時發現病人不見了還以為轉到別的心臟內科加護病床
後來調出電腦中的護理記錄才發現這個荒謬的事情
差一點我們沒有捏死那個值班的內科醫師

另一個是最近我半夜在急診放的葉克膜
病人一個人在急診掛號櫃臺滿頭大汗說了一句胸部很悶就倒在地上送進急救室了
惡性心率不整一開始電擊有效病人轉醒了三十秒後又再度心室顫動
就再也電擊不回來了
急診室醫師護士超過六個人在旁邊輪流急救到我們裝好葉克膜一大堆人包括轉送阿姨控梯地下室警衛室小姐與先生都來幫忙指揮運送
一群人搞了滿頭大汗
內科醫師不到十分鐘就已經做好冠狀動脈診斷攝影了
左冠狀動脈主幹末端幾乎完全阻塞造成兩條重要供應左心室前壁側壁中隔的重要冠狀動脈幾乎沒有血流

順利通過導絲還沒做氣球擴張就出現血流

做好保護性導絲後的第一次氣球擴張

再做冠狀動脈攝影
天呀, no flow phenomenum！
distal emboli???? dissection???? spasm????

再來一下大一點的氣球然後做thrombosuction企圖將大血塊吸走
然後打了一些adenosine

好像有好一點
趕緊放個氣球幫浦走人.....
檢查一下右冠狀動脈 , 有一點問題, 可是不大厲害

儘管外科露出狐疑的表情
病人還是轉送到加護病房
我們使用高達每分鐘4.1公升的高流量葉克膜做近乎全心臟血流的分流
病人的動脈壓在沒有氣球幫浦作用的時候勉強可以有一點點小波
表示心臟肌肉沒有到嚴重壞死不可挽救的地步
第一天的X光片有兩側輕微肺水腫心臟右心房明顯被吸扁了

接下來是等待心臟有沒有機會恢復
隔天下午我們發現病人因為躁動不安被深度麻醉了
嚴重的是原本的的動脈壓小波形不見了
我立刻建議病人家屬考慮做左心房引流或者心房中隔穿洞術或者直接做心室輔助器

家屬因為家人意見不一還有病人的意識狀態不明也不知道有沒有腦出血
經濟因素無法自費太多錢放體外或者體內的正統左心輔助器
我們計畫用採用柏林心( Berlin heart ) 的管路加上目前唯一健保給付但需事先申請的
磁浮式維生系統當作左心輔助使用
放了兩天
病人持續沒尿
即使我們後來確定病人沒有腦出血中風還測試讓病人完全脫離麻醉狀態讓他清醒過來之後再再度讓他陷入深度麻醉中
病人的肺水腫已經進展到連外科都覺得此時進去做左心室輔助器一定是太慢了....

我們決定先做個心房中隔穿洞術拯救逐漸變利害的肺水腫

做完的X光片大幅進步

再隔天的X光片更好一點氧氣也調低濃度了

終於病人繞了一大圈又有機會等再度麻藥代謝完清醒後再做左心輔助器或者等待移植

第三個病例是外院診斷出來是急性大範圍心肌梗塞的老年人心導管發現是左冠狀動
脈主幹阻塞嘗試通血管幾分鐘都無法順利通過超細導絲就立刻放了主動脈氣球幫浦就找外科醫師接手放葉克膜急救後立刻做做冠狀動脈繞道手術
外科醫師花了幾個鐘頭接好幾條血管的繞道後
心臟功能也沒有恢復
心肌還出現類似心室破裂的出血幾乎無法止血
最後跟家屬討論後關閉傷口讓病人安寧的走了
以家屬的眼光來看, 可能內外科都已經輪番上陣應該是竭盡全力了沒什麼好
以健保局來看, 可能又浪費了一大堆心導管以及手術材料手術費用與麻醉費用
以內科的角度來看診斷夠快轉介外科也沒錯
外科的角度則是
唉......辛苦了一整晚換來一肚子不甘願...........................
這也讓我想到
如果心臟注定要完全失去功能
我們只能努力用葉克膜保存心臟以外的器官功能
期待他有機會做下一步的處置
不見得就決定非做冠狀繞道手術或者用心導管通好血管不可

第四個病例則是外院緊急聯絡我們急診室要轉送一個做心導管造成冠狀動脈破裂的病人
以往我們如果被通知會帶著葉克膜機器到區域醫院或者地區醫院去接回這個瀕死的病人
結果急診室醫師沒有告知我們就讓對方緊急轉送了
我們一群人跟內科總醫師傻傻地站在急診前面等候救護車
遠遠就看到救護車裡面人頭鑽動坐在后座的救護員一直在車內做體外心臟按摩
唉...
最後結局是病人就呈現一副屍僵嚴重酸中毒腦死的樣子連葉克膜都不用放直接在急診室宣布急救無效...

透過一個又一個的嚴重心肌梗塞的病例
我們才學會尊重著個高死亡率的毛病
可是心裡還是不服氣
一定有什麼我們內外科可以在改進的
不要留下任何遺憾.............................................................................

使用洗腎機器來做葉克膜 What a great issue!

每每在值班的夜裡擔心全醫院的葉克膜已經全部用完不知如何面對重症患者家屬殷盼的眼神

有時甚至在想

如果廠商可以便宜賣給我或租給我幾台機器的話

我甚至想跳離醫院管理中心的”管理"

自己提供機器給亟需的病患使用

去他的神經病成本與效益管理！

因為只要有一個危險急救的病人因為這台機器搶救回來就不枉我們的辛苦了

我趁著等著開急診刀的空檔在網路上閒逛

發現早有人未雨綢繆這個葉克膜短缺的問題

想出一個絕妙的主意

能不能試著用各家醫院都有的洗腎機器

稍做改裝

利用他最大連續血流可以達到600cc/min 的效果

幫助前一波因為H1N1感冒病毒Swine flue　進展成嚴重呼吸窘迫症低血氧的小小孩患者

看著作者與阿拉伯聯合大公國一個小兒科住院醫師一來一往的詳細討論

令人感動涕零

搞不好可以聯絡一下新生兒加護病房的主治醫師跟腎臟科醫師好好研究一下

看來真的可行！！！

 

Using a Dialysis Machine to do ECMO

(There is more on ECMO on my Oct 1, 2009 Posting)

http://panvent.blogspot.com/2009/10/ecmo-dialysis-h1n1-and-macgyver.html

Many of the recent case reports indicate that sophisticated machines are required to treat the patients infected by the current novel H1N1 strain of influenza. Basic ventilators such as the existing Pandemic Ventilator Project designs may not be adequate for these H1N1 patients that develop ARDS. Pandemic Ventilator Project type units, however could possibly be utilized on other existing patients to free up more sophisticated equipment for patients requiring advanced therapies. I have also found a design for high frequency oscillatory ventilator that I posted (here).

Another technology that almost certainly will be in shortage during the pandemic is access to ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) machines. ECMO machines oxygenate the blood directly using a gas permeable membrane. These machines can keep people with severely damaged lungs alive long enough for their bodies to repair their damaged lung tissues. There is very little of this equipment around. Many centers do not have any ECMO machines, or have only one.

Consider this:
An ECMO machine pumps blood from the patient, adds an anticoagulant, runs it past a gas exchange membrane to remove CO2 and add O2, regulates the blood temperature with a heat exchanger, removes air bubbles via drip chambers, checks incoming and return pressures, and has safety systems to ensure air is not infused, or pressure limits are not exceeded.

A dialysis machine pumps blood from the patient, adds an anticoagulant, runs it past a dialyzing membrane to stabilize electrolytes and remove toxins and fluid, regulates the blood temperature by controlling dialysate temperature, removes air bubbles via drip chambers, checks incoming and return pressures, and has safety systems to ensure air is not infused, or that pressure limits are not exceeded.

Hemodialysis System

They are pretty similar eh?
Note that terminology for blood access is opposite in ECMO vs hemodialysis.

• In ECMO, the port where the blood is drawn into the pump is termed the Venous line and the port where the blood is returned to the body is termed the Arterial line.
• In Hemodialysis, the port where the blood is drawn into the pump is termed the Arterial line and the port where the blood is returned to the body is termed the Venous line.
• In CRRT, (a form of hemodialysis) the port where the blood is drawn into the pump is termed the access line, and the port where the blood is returned to the body is termed the Return line.

The Hemodialysis picture is from METU BIOMAT, and the ECMO picture is from Medscape. (Note there is an error in the Medscape ECMO drawing, both pressure ports are named "Post-Membrane Pressure Monitor". The lower one should be named "Pre-Membrane Pressure Monitor) Note also that fluids and heparin are normally infused post pump in hemodialysis, as this method is usually considered a safer method. Air removal, and monitoring safety systems are also not in the ECMO picture. Both VV-ECMO and Hemodialysis can use a Jugular Venous Dual Lumen Catheter for access.

VA-ECMO vs. VV-ECMOThere are two types of ECMO. VA-ECMO or Venous-Arterial ECMO, has a more complicated method of attaching to the patients circulation system. VA-ECMO operation is similar to the use of a heart-lung bypass machine in that it replaces the function of both the heart and lungs of a patient. VV-ECMO or Venous-Venous ECMO, has a less complicated method of blood system access. It is done using high flow central line catheters similar to the ones used for dialysis. It replaces only the lung function of the patient.

Some patients with H1N1 are getting lung damage and progressing to ARDS. They may require ECMO because their lungs are so damaged that they can no longer provide enough gas exchange to maintain other body functions. A ventilator may not be adequate in these situations. The heart is not usually compromised. These patients could benefit from VV-ECMO if a machine was available. As stated earlier, available ECMO machines would probably be in very short supply during the pandemic.

You can see that the equipment for ECMO is very similar to the equipment required to perform dialysis. In fact CRRT or SCUF are sometimes done in order to control electrolyte and fluid volume levels by adding a dialyser to an ECMO machine without needing any additional equipment.

It seems to me that one could do VV-ECMO treatments using a dialysis machine with a diffusion membrane oxygenator attached in line on the blood tubing set. Some extra gas and oxygen regulators and controls may also be required. If a standard hemodialysis machine is used, it can be run at a low dialysis flow rate (available on machines such as the Fresenius 2008K) to run in a SLED (Sustained Low Efficiency Dialysis) mode continuously. I would like to hear comments from people that have worked with ECMO equipment to hear if they think this is at all feasible.

This Just in (Sept 15, 2009)

Article in New York Times about ECMO use in H1N1 pandemic and potential shortage of ECMO machines.
http://www.nytimes.com/2009/09/16/health/research/16flu.html

Lancet article about the efficacy of ECMO for severe influenza treatment.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61069-2/fulltext

Bloomberg article on using ECMO for near death swine flu cases.
http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601080&sid=a3B182GF_auk

Belfast Telegraph article about ECMO
http://www.belfasttelegraph.co.uk/news/health/article14493762.ece;jsessionid=80D2A25F7E4033BF410D32971134D6DA?postingType=posting&mode=thanks&postingId=14493924

Update, Sept 18 2009

I have been thinking about this doing ECMO using a dialysis machine for a few days now. So far I have not had any comments either for or against on this blog.

I have done some further research into the equipment required for ECMO and some of the problems with ECMO therapies. It appears that maintaining systemic coagulation using heparin is sometimes a problem. Patients may not properly respond to the heparin therapy, they may have allergies, or there may be bleeding problems associated with systemic coagulation. These are problems that are also very common in hemodialysis and CRRT therapies. One solution to this problem is to use regional citrate anticoagulation. Citrate is infused into the blood circuit at the blood access port to initiate anticoagulation and calcium is infused at the blood return port to cancel the effect of the infused citrate.

This can be more complex than straightforward heparin infusion because the infusion of these chemicals also alters the calcium, pH, fluid volume and sodium levels of the patient. In CRRT and SLED therapies these parameters are monitored and controlled by adjusting the sodium and bicarbonate levels of the dialyzing and infusion fluids. Patient fluid volumes are also easily controlled by the dialysis machine.

Regional citrate anticoagulation has been shown to significantly extend the filter (dialyser) life compared to heparin coagulation by reducing clotting. It is sometimes used when the patient has HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia). Regional citrate anticoagulation can also reduce other complications that would occur when using systemic anticoagulation protocols.

During a pandemic, it may be difficult to obtain enough membrane oxygenators to do ECMO. It is reasonable to assume that regional citrate anticoagulation could also extent the serviceable life of the membrane oxygenator by reducing clotting in the device. It will be important to make the best use of whatever supplies one has on hand. If it is indeed possible to use a dialysis machine to do ECMO, and also employ regional citrate anticoagulation with it, this could be a good way to save more lives with the possibly limited supplies available.

Here is a link to a PubMed abstract of an ASAIO journal article about using regional citrate anticoagulation with ECMO.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16883129?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

Some More Info if this Intrigues You...
JAMA article shows that most patients with severe H1N1 that are treated with ECMO survive http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/2009.1535
Some general Info on ECMO systems and complications
http://www.anzcp.org/CCP/Clinical%20applications/ecmo.htm

Here is a link to a Patent for an ECMO system
http://www.google.com/patents/about?id=QoIcAAAAEBAJ&dq=ECMO

CDC info on the use of ECMO and CRRT on novel A H1N1 patients.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0710a1.htm



Response to the first comment by Anonymous (see below)
Thank you for your comments. I have been waiting to get some feedback on this issue. Just to clarify, ELSO is Extracorporeal Life Support Organization centered at the University of Michigan.

Now you have question about the origin, purpose and legitimacy of the Pandemic Ventilator Project. It was started on Feb 22, 2007 to promote alternative methods of supplying additional ventilators during a pandemic. In order to reduce the death toll of people either ill from a pandemic or those who would be denied life support so that the ventilator they are using could be used to save a pandemic victim (due to triage protocols). Now when you question legitimacy, I am not quite sure what you are after. I am not trying to defraud or manipulate anyone, and my motives for the project are entirely humanitarian. It is not a commercial venture; in fact I have spent a fair bit of my own time and money on it. All of my work and postings are available for you to view and see for yourself. Now if by legitimacy, you mean authority, I really have none. The opinions I express are my own. It is up to the reader to determine if my arguments are rational and my sources of information are valid.

Now when you warn against an untrained person just setting up ECMO on a dialysis machine when no prior testing or feasibility studies have been done you are absolutely correct. When I proposed this idea, it was for people that are qualified to do ECMO treatments to try to find innovative alternative ways to provide this potentially life saving treatment even if there were a shortage of existing ECMO equipment during a pandemic. I was hoping that knowledgeable people could look at the idea and see if they could make it work safely rather than dismiss it out of hand. Perhaps a someone could find a solution to this problem with the pumps that you mentioned.

Now when you assuredly state that there will be NO shortage of ECMO systems in the US, I do not think you can say that for sure. When we have Dr. Michael Osterholm, director of the Center for Infectious Disease Research and Policy at the University of Minnesota (CIDRAP) http://www.cidrap.umn.edu/ worried about a shortage of ECMO machines http://legal-ledger.com/item.cfm?recID=12283 , http://www.startribune.com/lifestyle/health/59253022.html?elr=KArksD:aDyaEP:kD:aUbP:P:Q_V_MPQLa7PYDUiD3aPc:_Yyc:aUHDYaGEP7eyckcUr, and with Dr Dr. Giles Peek of Glenfield Hospital in Leicester, England talking about how few the number of ECMO machines are available in Britain. http://latimesblogs.latimes.com/booster_shots/2009/09/bypassing-lungs-helps-swine-flu-pneumonia-victims.html The World Health Organization is also warning developed countries "to anticipate this increased demand on intensive care units, which could be overwhelmed by a sudden surge in the number of severe cases." http://news.eirna.com/209051/h1n109-who-issues-warning-on-second-wave-of-pandemic

There is agood chance that the current H1N1 pandemic will remain mild and within the ability of our current infrastructure and surge capacity to manage, But I do not believe anyone can definitely say that this will be the case.

What you say about legal liabilities is unfortunately sadly true. The heroic measures undertaken by individuals during the polio epidemic to build their own ventilators to save the lives of children could never happen in today’s legal liability climate. The only hope for that is if legislatures provide legal liability exemptions to the individuals that decide who gets which machine and treatment in a pandemic. Under today’s legal climate it is more prudent for a physician let his patient die by denying access to a potentially life saving treatment than to risk a lawsuit by using an uncertified device.

I must say in defence of any nephrology professionals that read this, hemodialysis is also a type of life supporting treatment that is done extracorporeally. Most of the complications that can occur in VV-ECMO can also occur in hemodialysis. Hemodialysis is routinely done in a safe mode by trained individuals. There were over 300,000 patients safely dialyzed for more than 150 million hours of treatment in more than 4000 centers in the US last year alone.

Clarence Graansma

我們就是做不到???.......即時連續監測血壓與病人休克狀況

還記得主任曾經在急診室跟一位資深的急診主治醫師對罵

外科醫師希望病人快要急救時可以連續量測動脈血壓
最好放個動脈導管直接接上monitor 可以隨時知道病人的狀況
更好的是給我們半個小時一支動脈血的全套檢驗報告
增加急救的成功率....

急診科醫師只回了一句, 您說的ACLS上沒有啦...不是必要的啦.....

這讓我非常印象深刻
我想的是真的ACLS是因為以自動血壓計連續監測血壓或者用動脈導管連續監測血壓在病人急救時
沒有幫助,太浪費時間, 還是緩不濟急, 還是無關勝負????
是應該先注意別的更重要的????還是現在ACC/AHA還無法將他列為急救必要項目呢?????

這幾年參加過太多的病人急救
發現無怪乎心臟外科醫師對於急救的品質以及效果的堅持讓病人搶救回來的成功率大增
我們急救好多個心臟停掉了醫師一邊做心臟按摩
病人還可以左右擺頭上下甩手甚至呼喊說話的
表示雖然心臟沒有作用
可是心臟按摩卻成功的將血液打到腦袋瓜沒造成大腦缺氧
相信急救後病人的重大器官不會受到太大傷害...

最近幫主任一位心肌炎心臟正在恢復中
卻因為葉克膜導管血流不穩發現管路中一大段空氣空轉造成必須緊急停掉機器
呼叫體外循環師排空葉克膜機器中的空氣
靠著七八個人努力心臟按摩氣喘吁吁臉色發青渾身濕透地壓了一個多小時
只記得還有幾個因為按摩效果不佳壓不出足夠高的血壓被我臭罵一頓叫他在旁邊罰站的實習醫師
好不容易搞好機器讓病人的心臟恢復跳動作工
雖然後來的結局是一大群努力搶救的人被主任罵到眼眶泛紅一臉無辜一無是處無地自容
病人也是急救後還可以有反應睜眼閉眼握手鬆手都沒問題
最後沒事出院
害我有一點想找出當天所有人私底下慶功一下擦掉眼淚忘掉痛苦.....

我不知道當初一起急救的所有人包括心臟外科的, 加護病房的, 實習的,見習的, 看熱鬧出眼睛的,
還有站得很近只出口的, 躲得遠遠的耳朵拉得長長的...
有沒有學習到
為什麼這樣長時間的急救
病人還可以大腦沒事, 重要器官沒事, 成功出院????

其實要訣就是在加護病房或者開刀房中心臟按摩的好處是醫師可以盯著動脈導管的壓力波形
決定按摩深度夠不夠, 心臟有沒有力, 還要不要給什麼藥....效果當然很好
我在院內酸甜苦辣留言版上回答過實習醫師關於急救的一些困惑
特別指出來
ACLS 告訴我們心電圖或者電擊器偵測rhythm以及使用摸脈搏的方式偵測動脈血壓以及心臟反應
的確提供了在緊急情況下迅速評估急救方針以及效果的快速易懂易記的方法
卻沒有提到心臟還沒恢復做工或者心臟開始恢復做工了
心臟按摩的效果或者病人心臟自己的做工有沒有足夠????
病人在急救時是否已經脫離休克還是休克得愈來愈厲害????
那牽涉到是不是有別的細節要注意要調整輸液, 要加強強心劑,矯正酸鹼值,  還是必須使用葉克膜

有經驗的醫師可以從動脈導管的動脈波形
大概知道病人自己心臟做工的好不好, 穩不穩, 可能夠不夠??
當然遠比沒有任何監測好
許多更高階更有制度的急診室的心臟急救效果就差別在這裡

我看過許多心導管的醫師以為塞掉的血管通好了血壓用藥劑或者主動脈氣球幫浦維持住了
認為病人接下來就是看他的命
看看心臟會不會在藥物幫助下勉強夠用並且慢慢恢復
恢復到可以應付全身需要的收縮力道
老是忘記一個曾經走進深度休克的病人或者心臟按摩過的病人
在急救搶救後仍看不見好的動脈波形往往就是表示不足夠的心臟收縮力以及心輸出量
這往往不是指放一個主動脈氣球幫浦就可以了事
因為心輸量在主動脈氣球幫浦幫助下上升往往有限
如果沒有接著評估是否應該放置葉克膜
病人還是很難擺脫休克酸中毒
那樣花了好多力氣搶救病人的心臟血管不是血管通的不好
而是沒有讓心臟有機會休息恢復收縮力量
實在會因此損失不少病人

我看過更多在急診的患者瀕臨休克或處於休克中
沒有動脈壓力或者動脈波形監測在等待手術時病人付出的慘痛代價
一個主動脈剝離破裂原本還有血壓的患者
可以做一個電腦斷層檢查就在檢查台上沒有了...
一個動脈瘤破裂的患者
可以在救護車上原本還有反應突然間就沒有了...
一個心臟穿刺傷心包膜填塞的患者
因為從急救區換到急診手術室不知道血壓下降休克時間太久奇怪縫好心臟破洞發現
心臟怎麼不大會動了, 原來是嚴重酸中毒很難矯正回來
全身肝腎肺腦重要器官因為休克時間已經損傷太厲害進入多器官衰竭深度休克
連葉克膜也無力回天了

或許在上位者覺得本來就會有病人因為來不及檢查來不及診斷疾病太凶猛來不及運送...等
很難避免死亡
問題是
如果給我們經驗足夠的第一線醫師適當的武器
我們可以在一發現病人血壓太差時休克太厲害時做及時的進一步處置
可能先做心包膜切開減壓, 可能是先擺上葉克膜再行運送做檢查, 可能是做一些輸液急救藥物
甚至一邊心臟按摩維持血壓以及心輸出量一邊送開刀房
而不是一群人嘰嘰喳喳的忙著整理管線打點滴討論病情而不知道病人及時血壓與休克狀況
病人的預後將會是天壤之別
只要病人還有不要太低的血壓休克時間太久
只要病人在我面前休克甚至心臟停止而我又有適當的武器
我還有一點把握可以做一些心臟外科醫師的貢獻
而不是只能每次都是臉色沈重的跟家屬宣布開刀後心臟與其他器官功能衰竭搶救無效
甚至連開刀都沒機會開............

我又想起那個勇敢的在急診做心包膜穿刺的急診總醫師
是他讓病人立即脫離休克
讓病人無事的手術後順利恢復出院
給你拍拍手放煙火
雖然有一點不符合ATLS 規定
有用就是好樣的
大家一起加油吧...

再多也不夠用的葉克膜

急診室的值班心臟內科學弟遇到一個心肌梗塞休克的病人
在病人要緊急推進去做導管之前
趕緊聯絡我希望我半夜三點帶著葉克膜在旁邊standby
萬一病人有事, 可以馬上置放葉克膜

雖然我一直強調
對於心臟功能太差休克或者急救過心臟受損的患者
內科醫師最好別一直以為只要自己通好病人阻塞的血管
病人就可以不用擺葉克膜來度過難關
因為梗塞過後的心臟肌肉是無法立刻恢復的

尷尬的是由於我們加護病房躺著幾個主動脈剝離破裂休克急救後 shock lung的病人以及
等候裝置左心輔助器的病人將我們唯二的兩個葉克膜機器用掉了
只剩下一個無法通過安檢的拼裝報廢機器擺在才剛開完複雜性先天心臟病的病童旁準備隨時
有變化時隨時要裝上救命的葉克膜

我們還有個採購十多年沒有用過兩次的滾輪式葉克膜
因為沒有正確搭配使用預防吸空管路血液的安全裝置耗材
這台機器一旦用上去要裝個儲血槽提高抗凝血劑肝素的用量
還要派一個護士眼睛一個班都不能離開儲血槽水位及管路是否吸扁空轉
非常危險
我根本不想冒病人生命危險使用這台機器

基於病人安全
我建議病人轉診
可是急診與內科似乎都已經箭在弦上
還是冒險將病人送到導管室緊張但安全的做完導管
解除了一次危機

隔沒幾天
同樣的情形再次浮現
這次是外傷的病人
肺挫傷
氧氣嚴重不足
所有人都知道要裝上葉克膜才能安全的開刀急救等候肺臟功能慢慢恢復
我們又萬分抱歉的跟急診外傷科醫師答覆全院沒有機器可用
只聽到電話那頭的主治醫師怒吼    叫李XX 自己跟病人家屬解釋＠＃＄％＆
我在電話這頭覺得非常好笑
這位醫師表現得好像在網路上看好車結果臨櫃時租車公司跟他說沒有車可以租他
一樣火大要租車公司負責
也好像我們兩個不是同一家醫院上班
以為醫院的葉克膜多得隨時可以供應似的

我想再大型的醫院
葉克膜再多也有機器用磬的時候
這個時候醫師可以做的選擇就是轉診或者想別的方法穩定病人
還能怎麼樣???

要請心臟外科醫師出面還是病人家屬想辦法租借機器嗎？？？
還是急診緊急採購個七八台放在急診急救室比較妥當呢？？？？

這讓我想到我應該跟急診醫師還有幾個同學合夥在各大醫學中心的急診室外面
開個小店面專租葉克膜機器
似乎生意會很不錯唷
肯定比租車公司還興隆！

葉克膜永遠不夠用...

星期天的下午call機又不安分的響起
又是個急性心肌梗塞的患者
在家裡有witness collapse 也有接力完成幾乎可以信賴的有效急救
來到急診室
已經聯絡好內科作心導管手術
想要聯合我們先在急診室擺上葉克膜
增加病人存活的機會

天知道
我昨天晚上才把醫院最後一台葉克膜用在搶救一個腸病毒重症的患者
患者在開刀房內好好的突然惡性心率不整發作
在我們打了藥
準備電擊時自己跳了回來
心跳一下慢一下快
血壓一下很高一下很低
典型的腸病毒catecholamine storm 的表現
原本我們還有一點懷疑小兒科醫師的大驚小怪
看了病人手術前的心臟超音波
左側心臟漲大無力收縮的樣子
我知道即使病人此時的血壓還算正常
可以在短短幾十分鐘內進展成需要急救心臟按摩
讓人懊悔不已

所以我們很快的擺上葉克膜
等待心臟在血液免疫球蛋白的作用下的自行恢復與腦內水腫發炎以及內分泌的亂象慢慢自行恢復
我覺得只個治療都很符合腸病毒重症患者拯救心臟突然變壞的治療原則
可是用完我們慣例留下來做緊急心臟手術後急性心臟衰竭備用機的最後一台葉克膜
我就知道
我下個禮拜那個在病房等著做冠狀動脈繞道手術, 左心室功能只剩下20+% , 慢性肺動脈高壓的患者
可能還是不要勉強開刀比較好
我就知道
如果有任何急診需要緊急放置葉克膜的病人
我們就真的只能用傳統醫療搶救了或者應該積極轉診了..

我跟急診室有禮貌非常有急救新概念的學妹抱歉
我們無法提供葉克膜的協助因為三台機器都在重症小兒科病人身上
我一路跑到大坑爬山經過急診室還一度想衝進去看看病人還有沒有機會
我能不能幫上什麼忙
這讓我爬山的好心情大受影響
我一邊吃力的走著
一邊想像如果接下來有高層電話關注
我們怎麼來生出一台葉克膜搶救這個還有機會搶救的患者
 是不要臉的再跟廠商盧一台
還是安排永遠可以拿著葉克膜到處幫別加醫院放置葉克膜的X大醫院來接手這個病人
我知道葉克膜有廠商可以租借
我知道有葉克膜公司只要使用他們的健保耗材就可以免費使用他們的機器
可是這在我們醫院都是禁止的事情
因為站在醫院的立場
實在不想使用這種沒在醫院正常保養來源不清狀況不明的機器
講得頗有道理
可是這種內部規定的小事情在拯救人命的工作面前顯得有些好笑
我很難取得平衡

現在我很後悔知道有廠商願意免費給我們一台機器
只要我們使用他們的耗材
我也後悔知道
可以跟葉克膜公司以一天幾千元的方式租借葉克膜機器
碰到人命交關的時候
我們往往擔心家屬事後跟健保局以及醫療行政單位舉發我們的設備不足或者巧立名目收費
而選擇什麼正常醫療程序以外的作為作為都不能做
我恨自己不能讓醫院多準備這種救命用的機器
讓我們外科醫師可以在急救這類還有一點希望的患者身上多盡一點心力...

急救 ...講講葉克膜急救的目的

當臨床醫師越久越提醒自己一件事

千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破

從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜

現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療

除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復

所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜

可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心

所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況

說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中,  病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量

就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
                                                                                  腦袋壞了拿什麼換????

我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....

搶救涂老師五...

4/16  老師又發燒了
            即使已經使用二三線的抗生素還是壓制不下來
            強烈懷疑是左側腹股溝的雙腔靜脈導管感染
            我請值班醫師一洗完甚就先拔掉
           等星期一要洗腎前再放一個新的
           或許選擇頸部可以方便老師復健運動

           老師的胃口變佳精神變好
           只是左右手肌力還是只有三分只能做水平運動
           雙腳明顯肌肉萎縮
           連撐住腳不動的力氣都沒有
         
            唉
            可不可以向重症肌無力一樣吃個大力丸加上類固醇就好了耶....
           
4/17  凌晨5:30在醫院旁邊的85C集合要一台車北上去台北榮總上一整天的心室輔助器的課
            一邊上課一邊想像當初萬一老師無法成功離開葉克膜
           那麼雙心室的輔助器可能就免不了了
           便宜一點的可以用個兩三個月的" 假心室輔助器" 也要花個一兩百萬元
           貴一點的可以用個一兩年的真正心室輔助器可能三百萬至六百萬元
          真真不得了了....

          慶幸老師什麼也不用裝  
         只換了兩套的葉克膜耗材就搞定了
         證明老師福大命大不需要賣房子找錢到處募捐湊足幾百萬元
          我也福大命大不需要找別的醫院的資源來做勞什子的心室輔助器
         
           哈哈哈...

            晚上回家打了一通電話什麼事情也沒有
            老師胃口好得很呢
            唉唷.,  我交代小姐一定要想辦法讓老師限水
            尤其沒洗腎這兩天
            我不希望體重水分累積太多喔...
            心臟會抗議的........



4/18  上完一整天的LVAD 癱軟在家裡
            輕鬆的整理資料以及看看我鍾愛的歷史小說
            下午跟晚上各打了一通電話給加護病房
          確定沒有發燒
          胃口正常
          血壓心跳正常
          抽血檢查正常    
         小便一班八個小時將近200毫升大有進步
         正常大便正常咳痰
         就是無法自行調整床位與下床大小便以及無線上網或者在加護病房看個報紙
          壹週刊什麼的

          明天在沒發燒就可以做個中長期的洗腎導管在脖子上轉到普通病房
          到病房就可以將老師推到復健科努力復健了...
        
4/19 經過兩三天在加護病房的24小時觀察
           老師在兩天甚至三天( 週末) 洗一次腎的考驗下看來是成功了
           老師一天可以吃個超過兩千公克的食物與飲料水分
           加上必要的點滴
          中央靜脈壓力還是可以維持不超過15-18毫米汞柱高
          明顯的雖然有右心室衰竭, 可是卻還可以忍受的狀況
          所以今天就將老師轉到普通病房了
          保證可以讓老師接電話接到手軟...

          兩手兩腳還是沒力
          神經內科懷疑是急救後腦水腫的併發症
          要求我們安排作腦部核磁掃瞄

           今天還是發燒到37.6C
          原本要去開刀房做洗腎的希克曼管只好再度改為另外一隻腳的雙腔靜脈導管
          一定要等到都不發燒了三五天才敢做比較長期的打算

          目前小便一天的量已經進步到600毫升
          希望還可以進步一些....

搶救涂老師四

/12  今天的目標是拿掉主動脈幫浦
            從昨天就開始將主動脈幫浦調整成2:1
            今天一大早吩咐小姐將他調成3:1, 氣球大小減成2/3
            今天的抽血報告血小板已經恢復正常超過十萬了
            想必是這兩天增加的抗生素已經發揮作用
            老師也不再發燒
             小便從一天只有20-30毫升, 昨天因為沒有洗腎出來了120毫升
              可是體重整整重了兩公斤
              導致中央靜脈壓由原先的個位數又爬升到18-20毫米汞柱
               這還是從昨天小夜班就已經大量減少點滴的結果
               證明病人沒有自己排尿, 或者是24小時連續洗腎
              還是非常不利於這種急性心臟衰竭的病人

               傍晚再去看老師時看他發揮打禪七的功力看著天花板冥想
               主動脈氣球幫浦拿掉血壓一樣一片大好
               不再擔心壓迫重要管路
               我趕緊將他的床頭搖高
               明天打算讓他下來坐在床沿練習坐姿喘氣咳痰
               希望肺部可以更進步一些
              明天下午就可以將呼吸管拔掉了

              今天原先要做的頸部洗腎管因為血液培養長了K.P
             還是等個三五天再說吧
             考慮一下要不要將洗腎管先挪到左側鎖骨下方,  那麼老師可以更自由活動了...

4/13  拔管了
            老師終於脫離呼吸氣管內管以及惱人的鼻胃管
            過一兩天就可以轉離開加護病房
            奇怪的是   手腳完全無力   肌力不到3分
             現在要靠著復建科的幫忙趕緊恢復手腳的力氣
          
             老師原先是右撇子, 因為右側肩膀受過傷, 用堅毅的心理力量改成左撇子
             現在左手因為在外院做完心導管造成整個左手肘腫脹起水泡
            我現在很擔心是否因為當初的compartment syndrome
             有點影響左手的神經
            
              現在的問題 只剩下老師能否接受兩天一次的洗腎
              控制不要太多的水分攝取
              在下次洗腎脫水前可以維持心臟不會負擔太重
             趁著還在加護病房
             再觀察一下...

4/14    大家聽到老師可以講話吃粥了在網路上驚訝連連
              一大群人串連要來看看老師
              大家想著有甚麼偏方可以幫助現在消化吸收還不腎好的腸胃
             看著老師吃力偏喘的將他在外院休克前的記憶重新講一遍
             大家才清楚所有的病情進展的大概
            現在努力的跟家屬建立心理準備希望他們可以負擔24小時看護
           讓老師可以盡量在白天運動讓肌力恢復至少可以離開床大小便
           也可能勸勸家屬看看是否必須請個看護外勞幫忙分擔工作
           
              小便還是無法順利出來
              腎毒素漸漸攀高
               看來腎臟是很難恢復了....
           




           
         

搶救涂老師 三

4/5
           肺功能有些出狀況
           明明沒有甚麼痰液可是氧氣濃度自從葉克膜調降血流量之後
           卻明顯的必須漸漸往上調整到幾乎百分百氧氣
           喔, 原來我們以為還沒有功能太差的肺臟開始抗議了
           隨著病人躺的姿勢不同
          往右側躺, 血氧濃度就一路掉到必須將呼吸器的氧氣濃度調整成100％純氧
          平躺與左側躺則一切正常,  只需用70％的氧氣
         奇怪奇怪...
        半夜被值班醫師吵了好幾次
        全部是因為氧氣不足, 必須調整睡姿才恢復正常
        我交代再照一次X 光片
        唉唷, 右上肺葉塌陷,  原來是痰塞住了右上肺葉的支氣管了...
      
      4/6  恢復正常上班的一大早
              查房看到老師滿頭滿臉都是血, 病房旁邊的抽吸器滿滿的將近700毫升
              的出血
              嚇了我好大一下
              再仔細看
              心臟功能一片大好, 所有中央靜脈壓與肺動脈壓力都跟正常人一樣
              看來只要將葉克膜調低到1毫升血流也沒有問題
              氧氣濃度經過一夜的調理呼吸器調低到60％
              第二顆氧合器明顯的比第一顆差多了
              已經跟螃蟹一樣吐著泡泡
             隔著透明壓克力外殼氧合器內的半透膜上滿滿的血栓
             喔,  才第二天呢,  不要是出現了DIC了吧, 我心裡滴咕著 ( 瀰漫性血管內
             凝血症)
            我在床邊想了三分鐘
             我想我必須要冒險將葉克膜移除
            在這之前
           我先請小姐抽一套血液細菌培養
           我有些不安的感覺...

             聯絡了家屬,   我們一大早就開始做葉克膜的移除工作
             拔掉管路, 並修補好血管
             或許外院當初急救得有些趕
             血管上千瘡百孔, 著實費了好一些功夫才縫好血管
            留下引流管,  祈禱傷口不要出事......................

            葉克膜拿掉,  我開始緊張了
           因為這個時候全身的血液供應全部必須靠著老師的肺做良好的氣體交換及
           心肌梗塞後的心臟做全身血液的運送
          我每在開刀房開完一台刀我就衝到加護病房看病人的變化
           我們護理長很厲害的從長庚調來了一台一氧化氮機器. 希望可以減少梗塞
            後右心室的後負荷也可以改善氧氣交換效能

          唉, 擔心的事還是一再發生
          果然在葉克膜移除幾個小時後, 心臟又出現極度不穩定的心率不整,
          我們稱為心房顫動
           中央靜脈壓再次因為心房不正常收縮又變成18毫米汞柱高了
          心臟功能變差了...
          我緊張的跟內科主任聯絡加重了藥物, 還是治療無效
         看著血壓從原先130掉到80多,   我咬著牙做一次心房整流
         還好,  一次100焦耳的整流性電擊心臟就恢復正常規律博動
         我不放心的繼續給予連續滴注的抗心率不整藥物
        希望這個不平穩狀況不要再來一次
       
        4/7病人的肺臟還是未見改善, 右上肺葉經我們強力拍痰姿勢引流
               已經完全乾淨
                病人的氧氣還是必須使用70-80％
                我已經使用洗腎機強力脫水
               老師的臉瘦了一大圈
               想像肺臟過多的水分也該被除掉很多了吧, 怎麼不見改善
               葉克膜拿掉了, 血小板還是低到不行
              看來真的是 DIC 了
             如果血液細菌培養有長菌,  表示這就是敗血症
             那就慘了, 我請感染科再加個藥物希望可以做預防性治療
              我將病人從外院帶來的急救管路完全移除, 全部換新, 要防範未然呀....

        4/8  真真想不到,  主持晨會一半就聽到住院醫師要哭出來的聲音
                 老師剛剛又發生心室顫動, 電擊了兩三次後發生心臟完全不跳
                 緊急做心臟按摩五分鐘之後
                才恢復回來
               我聽了幾乎軟腳...
               一步一拖的衝到加護病房
              咦, 似乎跟沒有心臟按摩前一樣
            看著哭喪著臉的值班醫師, 我開始擔心, 是否我必須將葉克膜再次放回去...
        問題是...昨天晚上一位開心手術的病人急救已經用掉我們最後一台葉克膜了
             怎麼辦.........................

             我們開始分兩路進行
             一組人負責聯絡各家廠商調機器
             另一組人則去急症大樓看看我們放在那裡的兩台機器是否可以移除

              好消息接二連三   
               廠商不由分說的馬上要去台中榮總商借機器
           急症大樓的兩床病人都因為心臟恢復的很不錯全部在中午左右都移除了
               老師的肺臟在胸腔內科的學弟教導姿勢引流及強力拍痰三個小時後
                X光片上一片乾淨...
               氧氣從原先急救時的100％從容的調整成40％
               這下子
              我準備拿掉一氧化氮, 跟敗血症DIC拼命了....
              另外我打算讓病人結束長久的麻醉狀態
    看看他是否在急救後仍然大腦清明,  也希望家屬朋友可以在旁邊打氣商量加油
               今天的口鼻不再劇烈出血
              可是還是抽了有將近兩百毫升的血水

               晚上會客後
               我告知家屬我的擔心
               鑑於頻仍的心率不整
               我希望星期六做冠狀動脈繞道手術,  並考慮植入去顫器,  還有將
              洗腎管路改道右側頸部
                家屬完全同意...
    
  4/9 病人在凌晨關掉麻醉肌肉鬆弛劑藥物, 八點查房完全關掉少得可憐的鎮定劑
                 果然在九點多完全清醒
                我請我親愛的老婆衝來醫院陪著老師希望跟他聊天減少他的不適與緊張
                 果然老師明顯的合作配合
                 可以將兩隻手解除約束
                 這下子我們又可以透過facebook將老師清醒過來的消息散播出去
 我希望在星期六開刀前所有關心的朋友親屬們可以來看看他聊聊天打氣打氣....
                4/6的血液細菌培養三天就通知是格蘭氏陰性菌
                        唉, 果然是敗血症....

         4/10 今天早上的抽血很不妙,  凌晨小姐跟我報告他的抽血報告
                   我心裡想
                   唉,  還是 DIC
                   還能開刀嗎???
                    我跟老婆商量, 萬一其他的數據都顯示菌血症與全身血管內凝血症
                    那麼開刀就要延後5-7天
                    我請小姐在抽一套血
                     緊急將第二台刀改成第一台刀...
                     我想先將其他的小刀開完再說吧 .....

            第二次抽血報告出爐, 白血球20000, 發炎指數30多, 血小板低到不行
                       血色素莫名其妙的往下直掉
                      這時候開刀實在太冒險了
                      我跟主任報告了狀況
                      大家都同意...
                      再等等......

          4/11  不開刀也不錯
                   心臟功能還是穩定
                    沒有發生心率不整
                  所有心率不整樂又改為口服
                   病人的精神變得很輕鬆開始覺得餓
                    消化功能也有些恢復
                   所有台北新竹台南屏東的親朋好友一批批的來台中看老師
                    大家在臉書上大串連, 簡直比趕廟會還熱鬧
                    好吧
                    接下來乾脆來拔掉主動脈幫浦與氣管插管吧
                    老師爭氣一點
                  搞不好   不用做冠狀動脈繞道手術就出院了也說不定唷..........

搶救涂老師二

4月5日如同以往清明節的季節一樣淫雨霏霏
天色陰暗偶而露面的陽光還是讓人心情一振
一家人窩在台中哪裡也不敢去
老婆幾天前就下定決心取消了早一個月前訂好的旅遊區旅館
只為了幾天前半夜才衝到醫院去指揮完全不懂心臟外科治療原則的值班醫師做心臟整流
只為了多一點安心與盡力
只為了可以全心全意的24小時在家裡standby
只為了應付連續假日一天三班的大量親屬朋友們的探望與詢問病情
只為了無法承受有一點點可能的遺憾發生

整理了這週來的變化
3/31上午接回病人, 發現病人沒有主動脈氣球幫助的血壓是110/95mmHg
          左心室似乎也很沒有力
         在沒有主動脈幫浦的幫助下, 自己心臟造成的動脈壓力圖形幾乎是一直線
         看來不只是右心室受影響
          生化檢查知道肝功能指數高達11000, 小便是濃得跟墨汁一樣的只有一天
          少少的100毫升出頭
          明顯的是嚴重的左右心室同時衰竭, 嚴重多器官衰竭, 預估死亡率可能接近
          百分百
          另外外院使用的急救用葉克膜管路太過細小
          造成葉克膜血流量無法拉高
          病人處於輕微代謝性酸中毒,  周邊血氧供應不足的狀況
          ---> 告知家屬可能需儘早更換動脈管子, 提升葉克膜血流量,
                  晚上十點前打電話詢問病況, 不甚理想, 我思考是否需提升葉克膜
                 血流量, 可是為了避免嚴重溶血, 我決定暫時忍受有些不足的葉克膜
                 血流量; 不過主任的意見是先不管轉速, 先將血流量拉高, 讓病人
                穩定再說, 唉唷...

4/1 早上心肌梗塞後第三天, 在我們加護病房第一個早上
        發現病人送了三套血液檢體完全無法做任何檢驗, 因為病人的血液抹片
        上的紅血球因為葉克膜產生嚴重溶血, 看不到完整的紅血球
        --> 緊急聯絡家屬, 我決定不管他們的猶豫, 堅持換管減少溶血也可以順便
       提高葉克膜血流量經過換管, 從原先只有16.5Fr的小管子一下子換成21Fr
       大體重的動脈導管並加上末端灌流導管防止末端缺血壞死,  血流量從原先
      只有不到兩公升在同轉速設定下提升為3.1公升
       雖然檢驗起來, 游離血色素仍高達2.1%, 至少溶血與血球破壞已經大大降低,
       血流量也可以視病人心臟狀況隨時提高
       今天的肝指數掉下來變成5000(早上) 4000（下午 )
       看來在葉克膜的幫助下, 肝功能有保存下來
      持續深度麻醉中

         好像約定好的似的
          我才跟家屬告知在急性心肌梗塞的三四天後可能有電擊整流的機率
         傍晚開始, 病人出現早期心室收縮, 鑒於今天是急性心肌梗塞後的第四天
          我開始使用預防性心律不整的藥物...

          半夜11點, 恐怖的call 機響起
          果然產生了心室顫動, 心跳高達200多下
          我在家裡指揮值班總醫師電擊整流
          幸運的兩次電擊就恢復正常博動
          我一邊飆車跑到醫院一邊用電話密切追蹤
         使用overdrive 好不容易將心臟不時產生的不整脈壓制下來
         只是必須將心跳控制在110-120下才能完全穩定
         對於缺氧的心肌實在不太美妙
         在加護病房呆了快兩個小時
        使用上兩線的抗心律不整藥物, 總算穩定一點了

4/2   一大早跑到醫院
        心跳仍舊是昨晚我調整的110左右穩定跳動
        我試著將心臟節律器速度調低, 果然經過一個晚上藥物控制心臟已經
        恢復規律
        大約是70下左右, 偶爾會掉到只有50多下, 可是會在幾秒鐘之內自己恢復
        小便持續不出來
          肝指數掉到2000了
         心臟的功能在強心劑的作用下明顯的改善, 在沒有主動脈氣球的幫助下,
          血壓可以達到110/65
         血球仍然有溶血現象, 游離紅色素還是高達2%
         今天打算多少換一點血, 領了一堆濃縮紅血球, 新鮮血漿, 新鮮全血與冷凍
         血小板
         希望可以透過連續透析, 24小時洗掉一些血球廢物
         減少肝脾腎的負擔

         下午去了一趟台中市醫師公會開會
          趕緊跟一起去開會的台中榮總資深心臟外科醫師蔡鴻文請教這個病例
          蔡醫師很謙虛的說   其實台中榮總遇到這類病例的成績也不甚理想
          他建議我此時開刀嘗試接通血管並不是智舉
          只要顧好葉克膜病人還是有機會自行恢復
           如果病人的肺動脈壓力不高
           最差的情況就是病人好了之後變成跟Fonton 手術後的病人一樣
           變成單心室循環也可以勉強存活...

         回到醫院接獲通知醫院病安小組建議在連續假期開始之前
          針對這個病人組成team care 緊急召集心臟內外科及重症加護病房主任
          三方會診
          希望透過心臟超音波跟家屬講解接下來病人可能的變化以及可能的
          治療選擇
         當家屬聽到六百萬元的高價雙心室輔助器
         嚇得咋舌不已        
           我注意到師母發抖的嘴唇與下巴
           相當不忍...
            離開醫院前
            我感到有些畏寒疲累
            請小姐量了一下體溫   喔  有一點發燒...

             身體越來越不對勁
            我趕緊打電話推掉晚上的飯局
            回家查完國內所有心室輔助器廠商的資料與相關規範及價格
            虛弱的跑到床上蓋棉被悶汗
            果然體溫飆到39度半
            哈, 連負責的主治醫師都快要累倒了,  我已經好幾年沒有感冒了耶
             唉, 最近真的太累了...
           
         4/3   經過一夜的折騰總算出了一身汗全身輕鬆
              跑到醫院發現病人還算穩定
             肝功能持續改善
            只是小便就是不出來
            原先可以吃一點牛奶
            突然間消化變差了
           或許是抗心率不整的藥物的副作用
            我更擔心是敗血症的早期表現....
      
            因為心臟的不穩定以及家屬對於team care 的疑惑
              我想有義務跟家屬重新在整理一遍我們的治療方針與計畫
              我邀請所有的重要家屬以及病人的老朋友們從四面八方趕來
              有人放棄了掃墓有人臨時改變掃墓的時間有人一大早衝去掃墓趕緊
             跑來加護病房開會
               算一算超過十個人擠在小小的會議室討論病人發生的狀況及接下來
              可能的治療計畫
       
              由於多數從事教學輔導事業
              大家很快就對焦釐清了
             知道這個毛病可能的進展
             知道所有的心肺肝腎支持
             知道接下來病人可能出現的變化與我們相對應於病患變化時可能必須
            採取的治療措施

              其實就是幾點
               一, 葉克膜能不能在短期時間內順利移除; 這牽涉到是否必須早一點改成
                    心室輔助器
               二, 阻塞的血管要不要做冠狀動脈繞道手術
               三,   萬一心室裝了心室輔助器還無法恢復, 是否進入換心的準備
                其餘交代了目前的意識, 腎功能,  肝功能, 消化功能等等的變化與期待

               其實家屬積極拯救的態度是明確的
              只是對於高價的心室輔助器真的聽到就嚇出一身冷汗
              我思考著可能改用便宜一點的thoratec 以及拜託台大的老師同學們幫忙
              只是還是抱著希望     葉克膜可以順利移除, 不要讓我傷腦筋...

              花了近兩個小時的討論
              我發現自己有開始畏寒了, 唷, 又快燒起來了, 趕緊回家休息.....

        4/4
             葉克膜的人工肺有些冒泡
            雖然外表沒有任何的血栓可以在氧合器的透明外層內觀察到
            我還是決定在沒有引起太大不良作用之前趕緊換新
             將體外循環技師從家裡挖來
             一樣花了不到二十分鐘兩個人就換好管路
            葉克膜的血流量我已經減到不足兩公升
           血壓一片大好, 動脈血也沒有酸中毒的現象, 中央靜脈壓由原先的需要
           25-27mmHg現在
           一天一天的下調到目標值只要12-15mmHg
           心臟功能   還不錯哩.....
      
            加油老師!!!!