直接對決腹主動脈瘤爆裂

最近血管外科還蠻夯的題目就是
腹主動脈瘤破裂使用傳統手術與支架手術的比較
我記得有一篇英國的論文是15% vs. 45%
也就是使用腹主動脈支架手術對付腹主動脈瘤破裂
大約是十個人有1.5的病人在術後三十天內死亡
而使用傳統手術的患者十個裡幾乎有一半會在三十天內死亡

聽起來是腹主動脈支架手術大有贏面
可是統計學上明顯的誤差是
其實外科醫師在面對這類患者
在關鍵一刻決定使用傳統手術的病人
恐怕比好整以暇的使用腹主動脈支架更危急狀況更差
所以拿來比較總是有些讓人不能完全信服

大家都知道傳統手術的失血量極多
沒有使用紅血球回收設備的手術室
一個沒有破裂的腹主動脈瘤可能要出血五百至一兩千毫升
至於破裂的腹主動脈瘤
如果沒有妥善計畫控制則往往遠遠超過三四千毫升
兩者的術後恢復時間則是天差地遠
以一般門診追蹤來看
術後完全恢復術前生龍活虎的樣子
傳統手術大約要一個月以上
腹主動脈支架可能不到一週

以家屬的角度來看
最好外科醫師能用支架快速的解決
以醫療人員尤其麻醉科醫師來說
支架手術
恐怕會比傳統手術有更大的壓力
為什麼?

在傳統手術對付腹主動脈瘤破裂的手術節奏是固定的
我們開刀前決定要不要先控制近端的腹主動脈
可能開胸可能從手上或者大腿根部伸入主動脈遮斷氣球
也可能直接殺進去用手捏住腹主動脈瘤的頸部解除危機
然後縫上近端的人工血管解除氣球或者主動脈夾
病人出血及再灌流產生低血壓的時間有限手術醫師可以事先通知麻醉科應變
然後做接口的止血與腰椎動脈以及可能還有兩側髂骨動脈的封合
再來是縫合直形或者還有Y形分支人工血管的末端血管段吻合
大約四個小時完成手術
除非病人急救過久造成腹部腸子腫脹
幾乎開完刀也同時解除腹部臟器壓力 intraabdominal pressure
腹部腔室症候群abdominal compartment 的危機

 在支架手術
一般也是從手或者腹股溝直接使用主動脈遮斷氣球
由於必須留下足夠的主動脈支架的操作空間
大多數醫師選擇將氣球打在橫膈膜附近
等到支架的主體上半部張開或者有些廠牌要完全張開在預定位置上
主動脈氣球調整到腎動脈下面的支架主體內
病人就會出現比傳統手術還厲害的再灌流低血壓及酸中毒
因為剛剛的肝臟脾臟胃胰腸腎原本缺血的器官會產生大量的無氧代謝廢物
帶回心臟
另外由於可能有還沒緊密貼合的近端漏血
病人在此時是繼續出血的狀態
如果沒有很有經驗的麻醉醫師
恐怕會出狀況

然後就是等待外科醫師將另一側的遮斷氣球小心不要刮破地收回來( 如果從腹股溝上
遮斷氣球的壞處是氣球導管會被支架主體推到支架與主動脈壁之間, 在重新擺好遮斷氣球的位置時
病人是在出血的危險狀態,所以我們除非緊急到不行盡量從手上來放遮斷氣球 ) 或者
快速的使用AUI 單側腳腹主動脈支架技巧迅速的在五分鐘之內塞住另一側總髂骨動脈的開口
完全關掉腹主動脈瘤出血的另一個水龍頭
如此主動脈瘤內還會造成出血的源頭一般只剩下還沒處理好的內漏endoleak或者沒有像傳統手術
可以結紮或者重新接回的下腸系膜動脈以及腰薦椎動脈
雖然可能還在腹主動脈瘤內還有低流速的出血
應該可以在幾天內自行止血
接下來要面對的便是
病人的腰背痛還有後腹腔沒法同時處理的大量血腫塊
以及可能因為腹部腔室症候群造成的腸壞死或者急性腎臟衰竭....
這些可以致死的後遺症則是傳統手術比較不會產生的

我一直不敢公布我們醫院對於腹主動脈瘤破裂這兩者手術的成功率比值
怕對醫界沒有好處也害怕其中有很多自己沒發現的bias
有興趣的是沒有一個使用傳統手術做腹主動脈瘤破裂搶救開刀的病人
會在術後抱怨開刀傷口大疼痛時間久腸子蠕動慢或者出血過多輸血過多住院時間
以及完全恢復的時間要一個多月
都是心存感激可以順利成功手術出院
反觀腹主動脈支架組
術後的恢復
恐怕不像大多數論文說的輕鬆適意完全在掌控之內

昨天遇到的腹主動脈瘤破裂讓我對傳統手術多了一份感觸
病人因為腹痛肚子脹血壓低到急診室使用床邊的簡易型超音波馬上看到大到不行的
腹主動脈瘤在超音波下張牙舞爪
一般的腹主動脈瘤都是沒有症狀不會疼痛
只要有劇烈疼痛我們很容易就聯想到是否已經破裂或者有嚴重的腹內臟器穿孔感染或者
缺血性壞死
所以建議安排腹部電腦斷層看清楚

家屬很快的告訴我們
病人曾經因為做心導管使用的顯影劑注射
先是頭部充血脹痛然後失去意識在心導管室內急救好不容易救回來
所以拒絕使用顯影劑
電腦斷層還是很容易就看出來他的腹主動脈瘤超過十公分而且已經破裂
有大量的血塊積在後腹腔中
難怪病人幾乎是休克狀態

在上腸系膜高度已經看到腹主動脈瘤的頂端往胰臟頂了還看到病人萎縮的兩邊腎臟

往下尋找兩側的腎動脈決定腹主動脈瘤頸部的長度, 咦, 腎動脈了? 我連左腎靜脈都看不太出來!

終於看到好像是瘤頸跟瘤體交界的地方
還是很難決定這個腹主動脈瘤到底是腎臟下腹主動脈瘤infrarenal AAA 還是腎邊腹主動脈瘤perirenal AAA
 甚至分辨不出來這個是不是一個假性動脈瘤好像在正常的腹主動脈上長出一個超大香菇頭
瘤體邊緣的鈣化點還有的新鮮出血狀團塊應該是已經出血到後腹腔的血腫塊
這兩顆小小的腎臟還有功能嗎????

 還好在下一張就知道是個真性動脈瘤
因為整個腹主動脈管腔已經暴漲到不可思議的size
 所以回過頭來說剛剛膨出的瘤體只是壓迫瘤體的頸部不是直接從頸部長出一個香菇頭

這樣的真性動脈瘤幾乎霸佔了整個腹部從上腹部一直到肚臍下超過十公分長
一直到兩側的總髂骨動脈分支處
咦  , 總髂骨動脈有沒有狹窄？ 左側的總髂骨動脈似乎有個小小的動脈瘤是否要一併切除？？？

以往這類病人我們會視情況
決定是否要在急診室緊急開胸夾住胸主動脈急送開刀房
問題是總是會在左側胸部留下一個超過20公分的疤痕
切口由於緊急手術無法仔細止血往往也會厲害出血
現在我們只要情況允許都是用從左手放進腹主動脈的主動脈遮斷氣球代替
病人可以經過我們醫院特殊的跨棟運輸還好血壓還可以勉強維持

然後
開刀房醫師護士與麻醉科醫師護士加上支架的廠商還有換肝的醫師
我看超過十五個人跑來幫忙
麻醉科學妹在一分鐘內就打好病人的動脈導管偵測血壓
血壓只有五十幾
病人原本還會不清楚斷斷續續的喊冷喊痛
沒多久就突然沒有聲音休克失去意識了
其他有過打點滴經驗的人開始在病人可以找到週邊大條血管的地方同時塞進
好幾條大管徑點滴注射管
開始狂輸代用血漿等待血庫做好血型配對迅速送來新鮮血液
目標是先將血壓拉到70-80毫米汞柱
維持permissive hypotension 的原則
我心裡則一直祈禱希望可以快速的將主動脈遮斷氣球塞住主動脈瘤
萬不得以才開胸夾主動脈

我永遠不會知道為甚麼星期五的晚上會有這麼多開刀房護士加班工作
或許很多護士曾經上過這種手術的有經驗學姐都自願留下來了
勞保局在辦公室或會議室簡單的規定勞工一周不可加班超過幾個鐘頭
對於醫院手術室這種高專業的救人緊急工作
簡直就是個笑話

不用吩咐所有的人自動分成幾組
一組人從脖子上塞進醫院最大的輸血管路並準備好level I 快速自動加溫輸血器
另一組人從手上找到肱動脈塞進大管徑血管鞘管
其他的人推笨重的移動式X光機及含有螢幕的控制主機台
有人找待會要用的氣球導管軟的硬的長的短的直的彎的各式鞘管導管
有人推來我們的開刀的以及血管內治療的各式器械工具衛材擺滿整個加長再加寬的手術無菌準備台
各種堆滿昂貴材料的移動式器械櫃醫材櫃還有急救重裝備將手術室內外塞滿
連對面手術室忙著換肝的院長也不禁好奇的跑來問我發生什麼事了

病人昏迷了幾乎不用打藥麻醉科就輕鬆的插好管了
我們也很快地以移動式X光機將氣球導管定位塞到病人的腰椎第一與第二節之間的腹主動脈中
病人的血壓從50迅速上升到150-190
現在開始麻醉醫師要忙著將所有的點滴關掉開始輸入降血壓藥物

現在病人暫時穩定
我們有時間思考到底要用支架還是傳統手術治療
先考慮現在最夯的主動脈支架手術
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首先是支架手術在病人對顯影劑有過致死性過敏的情況下
我們最好的主意應該是請心臟內科從心導管室推來我們心臟外科主任還不想幫血管外科
購買的volcano血管內超音波來定位
利用血管內超音波可以穿進導絲直抵腹主動脈中可以輕鬆地分辨重要的腹主動脈分支
準確地定位兩邊腎動脈的位置與末端兩側內側髂骨動脈分支的地方
然後安全的決定主動脈支架的長度與近端主體的固定位置
只是這個方法在萬一產生嚴重的第一型內漏的時候可能無法即時準確地診斷出來
無法完全保證病人的安全

第二個是不管病人的腎臟動脈是否被支架遮蔽
直接以電腦斷層片上兩側腎動脈相對應的腰椎高度來定位
直接將主動脈支架近端盲目地打開
然後祈禱支架可以幸運的不要將兩邊的腎臟弄壞了
也要祈禱支架沒有嚴重的第一型內漏造成手術後後腹腔持續出血而不自知

第三個是在透視屏下先將遮斷氣球上移然後嘗試從兩側股動脈以超滑導絲或者
主動脈氣球偵測可能兩側腎動脈分支的位置
然後以該位置為基準點
還是勇敢的將主動脈支架架設好
只是光是移動好不容易架設好的主動脈遮斷氣球又可能造成病人的再次休克
也不是很好的主意
再來能不能很快的在沒有其他熟練的助手的幫助狀況下順利的將超滑導絲送進兩側腎動脈
我也非常懷疑
另外病人兩側髂骨動脈快速分支出來的內側髂骨動脈很容易被主動脈支架遮斷
即使使用單側腹主動脈支架AUI 光是使用遮蔽器遮住總髂骨動脈這個動作就有可能造成兩邊的
內髂骨動脈同時被遮斷
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病人的狀況沒有讓我考慮太久
突然間麻醉醫師喊了一句
血壓只剩下30了
氣球溜掉了 ？？？？
我趕緊檢查遮斷氣球上的三向開關
咦? 沒有鬆開呀???
遮斷氣球導管真的移動了嗎????
可惡！我們好不容易將移動式X光機移出擁擠的開刀房
這下子我怎麼確定病人身上的遮斷氣球是被一直壓不下來的高血壓強勁的腹主動脈血流
衝進主動脈瘤體
還是根本是因為血壓高高低低休克時間過久造成病人的冠狀動脈心臟病發作了
?????
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不容許我再做考慮
我立刻切開病人繃的很緊的肚皮以幾乎是屍體解剖的切口長度從病人的胸骨下緣一路開到病人的恥骨
然後迅速的將腸子掏出腹腔
就看到恐怖佈滿血腫塊極度地往上頂的後腹腔
雖然支架廠商還不願放棄我們使用主動脈支架拯救病人的最後希望
告訴我是否可以用手指直接定位腎動脈的位置
哈
我如果為了找到腎動脈努力地翻找後腹腔
恐怕破裂的腹主動脈強勁的血液會直接從我剝離的平面內衝出
到時病人全身的血液會被放光
病人也死掉了
我心裡想的是病人的狀況轉壞
絕對沒有空間再去想作沒有百分百把握的主動脈支架治療
NO WAY !
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病人的血壓在麻醉科的強力支持下又上升到70-80
我還有時間先找好兩側的髂骨動脈先行夾住
我請開刀房護士準備好兩台血液抽吸機準備直接打開動脈瘤
看看如果真的是主動脈氣球溜進瘤體
還有機會將他往上移到正確位置
迅速的重新建立主動脈遮斷的效果
主動脈瘤被我用刀子猛力切開
大量的血一下子湧進整個腹腔
病人的血壓從70-80一下子降到8
我在一片血海中順藤摸瓜似地沿著主動脈瘤的內壁找到主動脈瘤頸部出口
使用兩個指頭塞住洞口
我的三位助手也同時將溢出在整個腹腔與主動脈瘤內的出血吸乾
讓我看清楚主動脈遮斷氣球到底發生了什麼事
SHITTTTTTTTTTT!
主動脈遮斷氣球破掉了
我們剛剛才打了不到30毫升的水在氣球內( Coda baloon建議可以打40毫升的水 )
竟然在病人的血壓高達230的時候
可能血流衝力加上主動脈瘤頸的銳利鈣化斑塊將主動脈氣球割破了
難怪突然間好好的病人血壓一下子降到只有30-40
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我想像自己又變成用指頭擋住水壩破洞的荷蘭小孩
努力的用發麻的兩根指頭塞住主動脈瘤頸部入口
等待麻醉科迅速的將病人的血壓拉回正常重新建立病人的全身血量
因為流動護士統計光是剛剛主動脈瘤被我切開的那一剎那
已經有超過三千毫升的血液被吸到兩台抽吸機的容器中
病人的身上恐怕只剩下三分之一的血液了
我趕緊請麻醉科推注足量肝素並緊急找體外循環師準備紅血球回收機
今天的出血量搞不好病人會全身大換血
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麻醉科學弟妹真的不是蓋的在腎上腺素推注與快速的加溫輸血器加持下
病人的血壓一下子超過三百
我原先想要利用亞東醫院報告過的辦法直接使用一個無菌尿管穿過待會要縫的人工血管裡面
直接從主動脈瘤體往頸部入口塞住
可是左手手指一挪開馬上又大出血
最適當的方法還是利用原先左手送進來的Lunderquest 超硬導絲
從上面將腹主動脈再次遮斷
我們利用病人血壓在腎上腺素支持下顯得還不錯的時間將破掉的主動脈遮斷氣球移除
換上另一家廠牌小一號約34毫升的遮斷氣球
我將氣球準確的剛好塞在洞口內一點點
準備待會直接不用主動脈夾迅速將瘤體頸部縫在人工血管上
我發麻幾乎沒有知覺的左手手指總算可以不用再塞在洞裡面了
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現在病人的腹主動脈再次被主動脈遮斷氣球擋住
我猜測病人的兩側腎動脈搞不好連上腸繫膜動脈也被這顆直徑不小的氣球擋住了
我打算大針迅速的將人工血管套上主動脈瘤頸
我沒有花時間再去分離主動脈瘤體所以不能採用一般傳統手術的半開式縫合法
直接用inclusion 的方法直接將人工血管縫套在假想的主動脈瘤頸部開口然後迅速的
將主動脈遮斷氣球鬆開恢復腎臟腸子等重要器官的血流
病人的血壓在鬆開氣球後只有短暫的血壓下降到40-50
一下子就又回到70-80左右的容許性低血壓
現在我們終於有時間處理下腸繫膜動脈出血還有腰薦椎動脈出血
然後檢查兩邊的總髂骨動脈出口
真的有嚴重鈣化狹窄不太適合做直形的人工血管置換
還好事先決定用Ｙ形人工血管
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手術還是在四個小時左右結束了
即使過程血壓從8-300
我們還是讓病人完成手術送進加護病房觀察
希望沒有休克的後遺症
病人在隔天完全清醒小便正常
只是全身的血小板低到不行
當然, 病人已經被我們換血一次了
最後我請放射科將昨天沒有3D重組的電腦斷層片再次組合起來供我們學術討論參考
主動脈瘤是個真性腹主動脈瘤沒有什麼腔內血腫塊
嚴重壓迫下腔靜脈也是加重病人休克的原因之一
好消息是雖然休克腸子還沒腫脹是這類手術樂見的狀況

新鮮自動顯影的血腫塊積在後腹膜與腹主動脈瘤管壁間
加上左側亂亂的後腹腔脂肪層當然是個破裂contained rupture 的腹主動脈瘤要緊急手術

勉強可以看到右側腎動脈連接到斷續鈣化的腹主動脈上
您認為頸部有幾公分長呢?????有把握blind 置放主動脈支架不會產生嚴重一型內漏????
主動脈支架還是個option嗎？？？

最後感謝家屬的諒解與支持
讓我們沒有經過他們的允許下就直接使用自費的主動脈遮斷氣球
我搞不懂健保局的規定
主動脈瘤手術使用支架就可以健保使用主動脈遮斷氣球
使用傳統手術就不行
他們知道光是從主動脈支架改成傳統手術就省下了超過四十萬元的健保手術材料費支出嗎????
我要寫信去申訴請他們好好回答一下!

無眠的暗暝: 腹主動脈瘤破裂

開完肺動脈栓塞
病人似乎不錯
我整理東西準備下班
急診室又來電話
這次是一個破裂的腹主動脈瘤病人
拖著70-80的血壓140跳的心跳一臉蒼白冒著冷汗的從X基轉來我們醫院

我請學弟一刻也不要耽誤的迅速轉送來舊大樓開刀房
開刀房非常有效率配合的清理完房間接著麻醉手術今天的第五個患者
時間已經超過晚上九點了

病人的肚子鼓得好高
可是神智清楚可以溝通無誤
只是肚子太痛無法自行挪動到手術台上
病人的雙腳有大理石紋讓我一度以為是否已經腹腔填塞症候群壓迫兩腳的脈搏
後來才發現是病患的體溫過低所致
病人帶來的片子令人扼腕
原來該醫院只掃瞄到上腹部沒有掃瞄到腹股溝
只負責診斷出腹主動脈瘤很大顆破掉了
沒有掃瞄到我們外科醫師還必須知道的兩側髂骨動脈的狀況以及股動脈的狀況
我只能用猜的了...

原本在急診已經弄成正常的血壓
在全身麻醉後迅速的掉到70-80
我跟友情贊助的沒有值班的萬年研究醫師思量著是否我們必須先行夾住胸主動脈以防病人
突然休克急救
結果病人非常爭氣的維持住了血壓
我們決定直接剖腹夾住腎動脈下主動脈

想起以前總醫師時代
老是在主任醫師或者主治醫師來之前剖開肚子
看著博動巨大的動脈瘤以及後腹腔無法想像的黑色大團血塊
以為自己可以冷靜照著解剖學構造輕鬆的找到腹主動脈瘤根部
結果總是手忙腳亂
差一點搞死病人

沒開過腹主動脈瘤破裂的醫師
不知道整個腹主動脈泡在一大團後腹腔血腫塊中
摸起來是一陀莫名組織中伴隨著湧出來的大量鮮血與已經結成凍的黑色血塊的奇異感覺
我們可能有幾分鐘在病人真的又陷入更嚴重休克中找出血管用不可能的角度將摸起來像是
腹主動脈的東西夾住
還要小心不要弄破腎臟靜脈還有主動脈旁的下腔靜脈以及兩者之間的許多惱人的淋巴管

主動脈在我摸蝦摸魚的巧手下毫無困難的就剝離出來
我拿著碩大的主動脈夾將主動脈瘤上的正常腹主動脈夾住
主動脈瘤馬上消風變軟
血壓上升
馬上接著找出兩邊的外髂動脈
切開血管瘤

唷.....

只有少少的幾支腰椎動脈
簡單的縫合一下
馬上就可以縫上腹主動脈了
我趕緊要將兩邊的總髂骨動脈結紮起來
結果慘劇發生
因為髂骨動脈瘤嚴重沾黏髂骨靜脈
分離的時候
一不小心將髂骨動脈進入下腔靜脈的地方扯出一個大洞
必須我用中指塞進去才止得了血
我們趕緊找來第二個助手幫忙我們研究醫師分離出下腔靜脈與兩側髂骨靜脈
然後試圖修補這個已經裂成超過三公分長的大洞
根本全部血呼呼幾乎縫不起來

我當機立斷打斷右側髂骨靜脈才勉強翻起下腔靜脈與左側髂骨靜脈
然後用多餘的右側髂骨靜脈壁組織翻回來蓋住左側髂骨靜脈的破洞開口
避免更多剝離血管的動作可能會將尿道切斷了或者將下腔靜脈扯出更大的一個洞
(其實根本縫合太過困難, 我只想趕緊止血,趕緊處理腹主動脈瘤的切除與人工血管置換比較要緊 )

結果一個原本只要簡單處理腹主動脈血管三個接口的手術
突然間就必須非常辛苦的處理後腹腔薄壁又脆弱緊貼住坐骨的髂骨靜脈
時間多花了快一個小時...

好不容易總算開始接合腹主動脈以及兩側髂骨動脈
時間已經半夜一點多
還好止血動作很快
病人顯然因為雙腳缺血太久在我們放開血管夾恢復血液循環時
一度血壓掉到30以下
我們都迅速的將狀況控制住了

這時候病人的小腸已經腫得跟士林大香腸不遑多讓
我們根本無法關閉傷口
病人的體溫低到31C
開刀超過兩個多小時
我們都還沒見到血塊生成
實在太恐怖了

我跟萬年研究醫師趕緊採取damage control 措施
迅速用塑膠袋暫時關閉傷口
趕緊將病人推進加護病房回溫輸血
希望所有手術的地方
不會因為滲血太兇
造成病人生命徵象的不穩定

然後用沒有知覺的腳將自己疲累不勘的身體拖回家
打算狠狠的睡一覺
天呀
手錶才凌晨四點多不到五點
大地已經微光了
我由衷的希望病人的生命之火
也繼續發光才好

在我跌進老婆大人遞過來的軟Q睡枕之前我暗暗祈禱.................

救不回來的B型主動脈剝離破裂...

看似平靜的過了一個醫院的早上
還沒中午就接到急診通知有個外院診斷出來A型主動脈剝離可是急救過兩次的患者
詢問是否可以轉到我們醫院來開刀

我好笑地問一聲急診室的學弟
我們有拒絕過嗎???
（ 其實有過同時有兩台心臟手術正在開刀, 另一台報廢機器.....應付裝檢就好了
      我們曾經遺憾的拒絕過兩三次)
沒等值班總醫師呼叫我就直接騎著ㄅX ㄅX
衝到急診室門口
一看電腦外院的電腦斷層片
才知道原來病人的主動脈已經破裂
明顯的B型主動脈剝離造成近端上升主動脈有壁層內血腫
心包膜外面一大陀血腫塊
沒有心包膜內積血
也只有少量左側肋膜腔積血
讓人納悶這樣的出血量似乎很難解釋他心臟先變慢然後突然停止的劇烈變化

病人經過長途跋涉又經過另一個醫院的拒絕治療送來我們醫院
表現出很不妙的去大腦皮質樣的姿勢, 可是瞳孔沒放大, 也還可以追蹤到勉強的光反射
證明還沒腦幹死亡
可是動脈血呈現嚴重酸中毒pH : 7.0乳酸高到不行
表示病人過去處在缺氧或者低心輸出量狀態過久
看著孝順子女們的懇求眼光
我明知到病人的機率微乎其微
還是迅速動員我們科的可用人力與資源
不管開刀房內有沒有辦法立即空出一個房間
立刻叫了救護車跨棟運送病人到心臟外科手術室開刀...

還好轉送動作一樣迅速確實
之前心臟外科手術房間正在進行的廔管手術的醫師迅速的縫好病人的血管
還在縫合皮膚
病人已經在門口外面交班
麻醉護士已經準備好開心手術的一切點滴架與自動給藥幫浦還有設定生命徵象監視器
幾乎沒有浪費一點時間

就在麻醉科準備量血壓做基礎資料的時候
大家翻動病人瞳孔還沒放大
心電圖也是跳動正常
可是就在量血壓的時候
才短短不到一分鐘
病人的瞳孔已經全開
電動血壓計量不到血壓
顯示一個PEA ( pulseless electrical activity ) 有心臟電器活動卻沒有脈搏的狀態
我們就馬上開始急救了

一做心臟按摩
血壓輕鬆的可以壓到170-200
表示病人的心臟血量是足夠的血管阻力在升壓劑強心劑還沒作用之前有些過高
表示病人不到一分鐘前
身上自行分泌的腎上腺素應該很夠
病人極有可能還有代償反應
我跑到手術室前面叫來家屬告知病人急遽變壞的壞消息
心裡掙扎著是否要開刀先做體外循環還是直接放棄手術

我們給彼此三十分鐘的時間看病人的反應
結果
病人的心臟在超過十個人的搶救下自行跳動回來了
我們馬上迅速刷手消毒
麻醉科立即打上周邊動脈管以及large bore 急救輸液管
可是在切開血管放入體外循環動靜脈導管之前
心臟又不跳了
結果此時也只好先開始體外循環
然後看看病人的心臟

體外循環一開始真是超級大災難
病人的肚子開始鼓起來
體外循環的儲血槽的血液迅速流失在組織間質中
幾乎要不停的加點滴加血液才能勉強維持心肺機的穩定運轉
證明病人要嗎主動脈破洞變大了
要嗎   病人已處於深度休克無可挽回的階段了

我再次穿著手術衣到護理站前面請來家屬商量一切是否可以停下來了
家屬考慮了一下
決定抓住任何一絲機會
希望我們開刀繼續進行到病人完全不行為止

我們切開胸骨並沿著左側第四肋間做一個倒下來的T型延伸切口
整個皮下靜脈瘋狂噴血無法使用電刀
我用刀片骨鋸大剪刀打開胸骨然後稍微戳了一個洞進去心包膜腔
心包膜內的壓力高到可以噴到我的肩膀
更恐怖的是左側肋膜腔積了超過三千毫升的稀釋血液
 果然主動脈整個爆開了
我唯一可以做的是在病人的體溫降到最低18C之前先穩住病人的血壓與心臟供血及腦部供血
等一下心臟靠逆行性心臟麻痺液維持並做左心房插管引流左側心臟的剩餘回心血液, 腦袋瓜在我接完主動脈弓先暫時島狀吻合或者兩條頸動脈血管吻合之前先以上腔靜脈逆行慣流維持
橫隔膜下的腹部臟器以及雙腳血流則靠著原本的股動脈導管灌注
計畫是如此
等到體溫一到18C
我夾住末端胸降主動脈
開始心臟與腦袋灌流
我們終於可以清理戰場
切開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方了

病人的主動脈剝離的原發口在靠近左側鎖骨下動脈的近端降主動脈地方
最外層假腔破裂的洞也幾乎在同一處
只是一個小小的外膜破裂缺損
就可以造成大量的左側血胸以及心包膜積血
造成病人的休克急救

我考量著要用便宜一點的人工血管自己加工做個豬尾巴縫主動脈弓島狀葉瓣
還是要用比較貴的四個分支一體成型的人工血管比較容易止血省事也比較確保三條重要分支血管
都可以接合在健康一點的地方

突然間
我聞到非常明顯的腸壞死的味道
其餘助手也都聞到了
病人的動脈血氧酸到不行乳酸高到破表
恐怕除了心臟在心臟麻痺液灌停之前還在扭動之外
身體的其他器官恐怕都壞死了

我再度跑出去開刀房沈重地跟病人的小孩說明
我們已經用最快速度開刀最好手術計畫也先使用體外循環機
還是無法挽回他們家人的寶貴生命
我告訴他們我要停掉心肺機關好傷口
病人將在手術室或者加護病房中宣佈死亡

雖然從看到病人第一眼開始
我們幾乎已經看到病人必然的變化
可是參與手術的人
還是不停的動腦筋
如果下次來個一樣破裂還沒休克昏迷近乎腦幹死亡的病人
我們有沒有辦法一個步驟接著一個步驟準確無誤又自信地完成這個破在非常尷尬位置
卻又是最可能破裂的位置的超艱難主動脈剝離手術呢???
大家都扁扁嘴
沒有十足把握
誠如我之前說過的
這種B型主動脈剝離出現併發症手術的風險更高死亡率更大手術也更艱難了...

主任在快縫合結束時一臉驚慌的跑進手術室以為我們開壞了一台心臟手術
經過解釋他認為如果病人沒有急救過
真的可以考慮先做支架手術先求主動脈不會爆裂再來處理升主動脈與主動脈弓這一段
著實是個從沒有人做過的好主意
可是想著病人自費五六十萬元
耗盡家財
只想跟這個恐怖的疾病拼一下
萬一病人還是在手術室中死亡
唉...
我就覺得非常對不起了
另外我也擔心支架血管是否可以跟人工血管接合無誤( 雖然上次在亞歷桑納看人做過)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
我的主意則還是一樣
迅速開始體外循環
擺好病人姿勢讓我們可以比較容易做降主動脈的處理
一樣的切口
避免手術前與手術中的器官受損
保護心臟肺臟腦袋以及腎臟
恐怕還是最快速有效的目前較可行的方法

少見的B型主動脈剝離破裂

心臟外科的住院醫師都幾乎會背這個常被灌輸的準則
A型主動脈剝離要盡快會診心臟外科開刀
B型主動脈剝離收內科治療
理由是B型主動脈剝離出現破裂休克的機會遠遠的比A型主動脈剝離低得許多許多

今年已經連續三個B型主動脈剝離的患者
因為造成破裂出血或者嚴重腹部臟器動脈受剝離血管影響壓迫緊急安排做主動脈支架手術
其中一個還因為準備不及還沒消毒好皮膚就必須心臟按摩了
就差了半個小時
令在場的所有人扼腕

昨天夜裡
急診是非常機警的學弟因為外院轉來的B型主動脈剝離患者新照的一張胸部X光片出現右側肋膜積液

立刻決定再安排一次胸部電腦斷層檢查
馬上注意到原本主動脈剝離旁邊的血腫塊變大還沿著食道與主動脈之間的平面滲透到對側肋膜腔中
完全跟上次來不及手術的病人一模一樣

我在家裡一看到網路下載的醫院檢查片
馬上衝到急診室找來所有家屬花了一些時間解釋這個少見的嚴重變化
並試圖扭轉原本所有來看過他們的醫師告訴他們的可能不完全正確的資訊

B型主動脈剝離相對比較安全...只要住內科加護病房幾天就好了....
事實是...
B型主動脈剝離的確較少出現必須開刀處理的狀況如破裂心包膜填塞
可是一旦出現更需要開刀處理的併發症時
往往比A型更兇狠更難處理死亡率更高....

以前值班遇到這種必須開刀處理的B型主動脈剝離真的三聲無奈
因為手術的過程比起病人躺平下輕鬆處理的A型主動脈剝離手術更為辛苦
手術的變因以及影響的血管也比較多
手術後惱人的併發症如聲帶麻痺橫膈麻痺等更是如影隨形
很難避免

還好自從有了主動脈支架
這個手術變得簡單了
透過支架隔開病人破裂的主動脈裂口
可以迅速解決主動脈剝離的破裂出血休克以及臟器器官缺血瀕臨壞死的嚴重併發症
讓 手術    變得容易又快速幾乎沒有併發症了

我們找到血管迅速的做好血管mapping
幾分鐘就擺好了支架
再做一次完成後的主動脈攝影
哈
原本滲血破裂的地方完全被支架遮住了
我還不放心的在手術前請麻醉科主任放好了脊椎液引流管
希望手術後不會有下半身麻痺的最恐怖後遺症

阿彌陀佛
希望病人可以順利恢復...

PS： 病人沒有出現下肢無力的症狀
         只是有點脹氣
         再做一次掃瞄
         所有的滲漏出血以及主動脈剝離假腔完全消失
        ....
        一週後順利出院
        回到門診只是有些肺部塌陷右側肋膜積水輕微發燒的樣子
       用抗生素治療了一週就已經完全好轉
        看來恢復得相當不錯

急救 ...講講葉克膜急救的目的

當臨床醫師越久越提醒自己一件事

千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破

從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜

現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療

除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復

所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜

可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心

所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況

說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中,  病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量

就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
                                                                                  腦袋壞了拿什麼換????

我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....

好厲害的氣球....

受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光


主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作

所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術

甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的

這個技術
我馬上運用在昨天又是X  濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成

雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

夜半的廣播

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

嚴重肝裂傷與下腔靜脈大出血我們救得活嗎?????

那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....


以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的

原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了

我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了

所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術

一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過

第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意

第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次

第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用

第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法

我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激

先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血

所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點

這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧

Don't be shy. Call me ! Ok?

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而....

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

挑戰guideline ------ 可憐的主動脈瓣膜嚴重狹窄的病人

那一天又輪到我跟五年級生上課
嘔,   我最近上課多的快要吐了
很興奮的發現這一組學生竟然查到了AHA美國心臟學會針對慢性二尖瓣逆流2008年最新改版的證據醫學的準則
我還以為唸完2006年準則就可以偶而電電住院醫師實習醫師了
沒想到醫學真是日新月異
唉....吾老矣

我注意到2008年準則已經把所有二尖瓣逆流手術的標準又更寬鬆了也就是時間點更往前挪了一大步
如果對照2003年版的....哈那些書上的知識只剩下思考準則與基礎病生理學還可以唸一唸
其他的多半OUTOUT OUT  OF DATE
我想因為心臟外科技術的進步, 開心臟跟開胃開肝沒甚麼兩樣了
與其像以前大家都拖到一個程度發現不開刀的一年死亡率超過手術的死亡率才敢叫病人開刀
實在天差地遠
我想我們的確走向進步

可是今天發生的事情就令人作嘔了
我們又出現嚴重主動脈狹窄隨時有猝死可能然而心臟功能還好的患者
內科醫師告訴他吃吃藥就好了?
我哩勒......
雖然GUIDELINE 提到心臟收縮力太差的病人開刀是屬於CLASS IIb
也就是病人開刀可能壞處大於好處
我們今天的病人豈不是guideline 所說的Class I 絕對開刀有好處強烈建議開刀的患者族群嗎????
我不禁在想
我們外科往自信技術好的方向前進一年一年挑戰guideline
內科醫師也是一年一年挑戰guideline 看不開刀單純吃藥可以在手上玩多久可以不會死掉
啊,
真的是世間無人
如果內科醫師這樣想是對的話
我忍不住要學學海角七號中的台詞

阿, 你是來亂的唷.....................

葉克膜成功拯救腸病毒重症病例

大家看新聞都知道腸病毒71 型會侵犯心臟與腦神經系統
小朋友原先還只是疲累感冒症狀沒幾天就軟趴趴喘個不停
心跳上升呼吸變快醫師覺得有些異樣
如果有心臟超音波就可以見到心臟漲大收縮變差動脈壓力波型變差
小小的心臟處於嚴重代償失調的壓力之下

這個時候即使患者的血壓還不錯
我們從前醫治心肌炎的經驗
一定要盡快使用葉克膜( ECMO )才能使心臟免於惡性循環之中
難怪疾管局覺得每個區域的大型區域級醫院以上的醫院一定要具備使用葉克膜的能力才能在這一波腸病毒噬虐中全身而退
週末的這個重症個案其實是台中本地的第一例
腸胃科主任非常盡責的在週末晚間親自診斷出來腸病毒已經嚴重影響病人心臟功能
超音波下病人的左側心臟漲得跟一顆小圓球一樣, 嚴重壓迫右側心臟
病人的血壓竟然還是正常
就只是意識不清呼吸加速心跳急促

這樣的患者在別的醫院可能還只是擺在重症病房觀察及藥物治療
這是普遍內兒科系醫師的弱點
因為完全忘記有葉克膜這種東西對於這種只有一個器官損壞的患者常常有去危轉安的魔力
等到病人已經嚴重休克
才跟家屬講已經盡力
唉唉唉......

我們醫院的做法則是建議患者開胸作葉克膜置放
並且還將病人的心房中隔剪開一個大洞讓病人的左側心臟可以達到減壓休息的目的
當然家屬很難接受這種好像要莫名其妙肚子痛卻開心臟的說法, 以我當父母親的立場也是非常不捨得

可是回顧我們這一年來的成績可是5個病人完全康復存活與X庚的五成存活以及x基的兩三成存活率好太多了差別我看就是在這個葉克膜循環的設計
這種病毒性心肌炎幾乎可以在葉克膜以及心房中隔開洞術的有效支持下迅速恢復心臟功能
三四天內就可以拔掉葉克膜修補心房中隔
還給爸媽一個活蹦亂跳的小朋友

所以曾經有醫師堅持可以不開胸只放兩根動靜脈塑膠管在病人的脖子的葉克膜設計也可以讓病人恢復, 我相信如果左側心臟還有部分功能我相信這種說法是可行的, 可是一但發現病人的左心功能很差, 心臟在葉克膜之前就收縮很差腫脹不堪, 我則堅持如果沒有作心房中隔開洞術, 有效對左側心臟減壓, 那麼心臟恢復的時間將延長甚至一直變差, 絕對不是一個明智的選擇

所以同樣一個葉克膜好像大家都一樣
可是裡面的學問可差多的呢!!!!!

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........

李醫師, 我媽媽的洗腎廔管破裂大出血, 趕快來救她....

1/7 ,   最近時常接到病人的家屬的電話, 原先是提供給洗腎診所的醫師方便手術的患者有任何問題可以上班時間聯絡趕快處理, 許多神通廣大的病患家屬很快的也把我的電話變成速撥鍵的號碼, 也不管是不是上班時間, 就來電請教各種問題....
    前幾天是以前看過一次門診的患者的兒子突然打電話給我 , 非常緊急的告訴我他80歲的媽媽原先用來洗腎的廔管大量出血, 滴了一地, 我趕快問他有沒有先壓住出血的地方, 還要求他趕快纏上家裡準備的彈性繃帶及原先洗腎用來壓迫止血的附有一個實心止血圓環的止血帶, 手抬高並兩手大力加壓, 趕快送急診, 務必不可讓血液繼續大量湧出, 放任不管, 不得以的狀況甚至可以將襪子, 衣服袖子, 領帶絞上一隻堅固的筷子趕快送急診.....
     結果病人家屬直接將病人送到我的門診診間來了, 還好剛好送走最後一位病人, 否則大概有人會昏倒, 因為血已經流到擔架外了, 還好病人還算清醒....
     我ㄧ方面以手壓住患者洗腎廔管的動脈端, 顧不得要戴上手套, 患者的廔管才停止湧出鮮紅的血出來, 要控制這種出血, 一定要緊緊壓住患者洗腎廔管的動脈端, 如果是人工血管不知道哪一邊是動脈則不管如何先壓住出血地方的前後兩端止血, 否則每分鐘100-200cc的出血量很快就出人命了....
    我便這樣壓著病人的手, 含情默默的飛快的送她到開刀房門口...
   我要非常感謝我們開刀房小姐的機動性, 突然出現在門口的急診刀, 連排刀, 通知電話也沒有的狀況, 一看到病人的樣子不到五分鐘就喬出一間空下來的房間及兩位小姐前來協助, 幫患者打上電動止血帶, 我才有機會打開層層包裹的紗布及彈性繃帶, 仔細檢查病人的廔管並詳細詢問患者兒子, 到底是怎麼一回事
    原來患者兩年前因為自己的洗腎廔管脹成一個血管瘤的樣子, 加上病人的皮膚非常薄, 洗腎醫院的醫師建議是否將這個瘤切掉處理一下, 其實這種瘤只要是用自己血管作動靜脈廔管的病人都會看到, 反正血管反覆扎針他慢慢的就脹成一大顆瘤, 只看過阻塞沒看過破裂出血呀....所以我還是建議患者家屬保守處理 , 已經80歲了, 能免則免......
    最近, 洗腎廔管打針在這顆瘤的地方先是發紅, 再來就是滲出分泌物, 上個禮拜開始出血, 帶到x 中醫院去, 縫了一針, 止血了, 可是皮膚一直不會收口, 洗腎時, 雖然避開這個傷口, 可是就在洗腎完隔天, 在家裡 突然間就大出血了
   這下子我就懂了, 原來是洗腎血管原先有個小感染, 最後變厲害, 爛破血管, 逢了一針結果把血管瘤上的皮膚給縫死了一大塊, 最後感染擴大, 皮膚爛穿, 就大出血了 ( 聽起來與有些患者下肢靜脈潰瘍出血也被縫了幾針後爛掉一大塊有異曲同工之妙 ....... )
    所以處理的方法, 必須當作是感染性血管瘤來處理, 一方面重做繞道手術一方面切除感染的血管瘤, 問題是繞到的血管也可能被細菌感染波及, 最後也會爛掉出膿.....
     所幸患者的繞道血管在我們小心保護下沒事, 出血的動脈瘤也切除, 傷口等她慢慢癒合, 病人仍然可以由原先洗腎的血管繼續洗腎, 只有那一天突然出現在診間的恐怖情景, 可能做夢還會嚇到我........