最近血管外科還蠻夯的題目就是
腹主動脈瘤破裂使用傳統手術與支架手術的比較
我記得有一篇英國的論文是15% vs. 45%
也就是使用腹主動脈支架手術對付腹主動脈瘤破裂
大約是十個人有1.5的病人在術後三十天內死亡
而使用傳統手術的患者十個裡幾乎有一半會在三十天內死亡
聽起來是腹主動脈支架手術大有贏面
可是統計學上明顯的誤差是
其實外科醫師在面對這類患者
在關鍵一刻決定使用傳統手術的病人
恐怕比好整以暇的使用腹主動脈支架更危急狀況更差
所以拿來比較總是有些讓人不能完全信服
大家都知道傳統手術的失血量極多
沒有使用紅血球回收設備的手術室
一個沒有破裂的腹主動脈瘤可能要出血五百至一兩千毫升
至於破裂的腹主動脈瘤
如果沒有妥善計畫控制則往往遠遠超過三四千毫升
兩者的術後恢復時間則是天差地遠
以一般門診追蹤來看
術後完全恢復術前生龍活虎的樣子
傳統手術大約要一個月以上
腹主動脈支架可能不到一週
以家屬的角度來看
最好外科醫師能用支架快速的解決
以醫療人員尤其麻醉科醫師來說
支架手術
恐怕會比傳統手術有更大的壓力
為什麼?
在傳統手術對付腹主動脈瘤破裂的手術節奏是固定的
我們開刀前決定要不要先控制近端的腹主動脈
可能開胸可能從手上或者大腿根部伸入主動脈遮斷氣球
也可能直接殺進去用手捏住腹主動脈瘤的頸部解除危機
然後縫上近端的人工血管解除氣球或者主動脈夾
病人出血及再灌流產生低血壓的時間有限手術醫師可以事先通知麻醉科應變
然後做接口的止血與腰椎動脈以及可能還有兩側髂骨動脈的封合
再來是縫合直形或者還有Y形分支人工血管的末端血管段吻合
大約四個小時完成手術
除非病人急救過久造成腹部腸子腫脹
幾乎開完刀也同時解除腹部臟器壓力 intraabdominal pressure
腹部腔室症候群abdominal compartment 的危機
在支架手術
一般也是從手或者腹股溝直接使用主動脈遮斷氣球
由於必須留下足夠的主動脈支架的操作空間
大多數醫師選擇將氣球打在橫膈膜附近
等到支架的主體上半部張開或者有些廠牌要完全張開在預定位置上
主動脈氣球調整到腎動脈下面的支架主體內
病人就會出現比傳統手術還厲害的再灌流低血壓及酸中毒
因為剛剛的肝臟脾臟胃胰腸腎原本缺血的器官會產生大量的無氧代謝廢物
帶回心臟
另外由於可能有還沒緊密貼合的近端漏血
病人在此時是繼續出血的狀態
如果沒有很有經驗的麻醉醫師
恐怕會出狀況
然後就是等待外科醫師將另一側的遮斷氣球小心不要刮破地收回來( 如果從腹股溝上
遮斷氣球的壞處是氣球導管會被支架主體推到支架與主動脈壁之間, 在重新擺好遮斷氣球的位置時
病人是在出血的危險狀態,所以我們除非緊急到不行盡量從手上來放遮斷氣球 ) 或者
快速的使用AUI 單側腳腹主動脈支架技巧迅速的在五分鐘之內塞住另一側總髂骨動脈的開口
完全關掉腹主動脈瘤出血的另一個水龍頭
如此主動脈瘤內還會造成出血的源頭一般只剩下還沒處理好的內漏endoleak或者沒有像傳統手術
可以結紮或者重新接回的下腸系膜動脈以及腰薦椎動脈
雖然可能還在腹主動脈瘤內還有低流速的出血
應該可以在幾天內自行止血
接下來要面對的便是
病人的腰背痛還有後腹腔沒法同時處理的大量血腫塊
以及可能因為腹部腔室症候群造成的腸壞死或者急性腎臟衰竭....
這些可以致死的後遺症則是傳統手術比較不會產生的
我一直不敢公布我們醫院對於腹主動脈瘤破裂這兩者手術的成功率比值
怕對醫界沒有好處也害怕其中有很多自己沒發現的bias
有興趣的是沒有一個使用傳統手術做腹主動脈瘤破裂搶救開刀的病人
會在術後抱怨開刀傷口大疼痛時間久腸子蠕動慢或者出血過多輸血過多住院時間
以及完全恢復的時間要一個多月
都是心存感激可以順利成功手術出院
反觀腹主動脈支架組
術後的恢復
恐怕不像大多數論文說的輕鬆適意完全在掌控之內
昨天遇到的腹主動脈瘤破裂讓我對傳統手術多了一份感觸
病人因為腹痛肚子脹血壓低到急診室使用床邊的簡易型超音波馬上看到大到不行的
腹主動脈瘤在超音波下張牙舞爪
一般的腹主動脈瘤都是沒有症狀不會疼痛
只要有劇烈疼痛我們很容易就聯想到是否已經破裂或者有嚴重的腹內臟器穿孔感染或者
缺血性壞死
所以建議安排腹部電腦斷層看清楚
家屬很快的告訴我們
病人曾經因為做心導管使用的顯影劑注射
先是頭部充血脹痛然後失去意識在心導管室內急救好不容易救回來
所以拒絕使用顯影劑
電腦斷層還是很容易就看出來他的腹主動脈瘤超過十公分而且已經破裂
有大量的血塊積在後腹腔中
難怪病人幾乎是休克狀態
在上腸系膜高度已經看到腹主動脈瘤的頂端往胰臟頂了還看到病人萎縮的兩邊腎臟
往下尋找兩側的腎動脈決定腹主動脈瘤頸部的長度, 咦, 腎動脈了? 我連左腎靜脈都看不太出來!
終於看到好像是瘤頸跟瘤體交界的地方
還是很難決定這個腹主動脈瘤到底是腎臟下腹主動脈瘤infrarenal AAA 還是腎邊腹主動脈瘤perirenal AAA
甚至分辨不出來這個是不是一個假性動脈瘤好像在正常的腹主動脈上長出一個超大香菇頭
瘤體邊緣的鈣化點還有的新鮮出血狀團塊應該是已經出血到後腹腔的血腫塊
這兩顆小小的腎臟還有功能嗎????
還好在下一張就知道是個真性動脈瘤
因為整個腹主動脈管腔已經暴漲到不可思議的size
所以回過頭來說剛剛膨出的瘤體只是壓迫瘤體的頸部不是直接從頸部長出一個香菇頭
這樣的真性動脈瘤幾乎霸佔了整個腹部從上腹部一直到肚臍下超過十公分長
一直到兩側的總髂骨動脈分支處
咦 , 總髂骨動脈有沒有狹窄？ 左側的總髂骨動脈似乎有個小小的動脈瘤是否要一併切除？？？
以往這類病人我們會視情況
決定是否要在急診室緊急開胸夾住胸主動脈急送開刀房
問題是總是會在左側胸部留下一個超過20公分的疤痕
切口由於緊急手術無法仔細止血往往也會厲害出血
現在我們只要情況允許都是用從左手放進腹主動脈的主動脈遮斷氣球代替
病人可以經過我們醫院特殊的跨棟運輸還好血壓還可以勉強維持
然後
開刀房醫師護士與麻醉科醫師護士加上支架的廠商還有換肝的醫師
我看超過十五個人跑來幫忙
麻醉科學妹在一分鐘內就打好病人的動脈導管偵測血壓
血壓只有五十幾
病人原本還會不清楚斷斷續續的喊冷喊痛
沒多久就突然沒有聲音休克失去意識了
其他有過打點滴經驗的人開始在病人可以找到週邊大條血管的地方同時塞進
好幾條大管徑點滴注射管
開始狂輸代用血漿等待血庫做好血型配對迅速送來新鮮血液
目標是先將血壓拉到70-80毫米汞柱
維持permissive hypotension 的原則
我心裡則一直祈禱希望可以快速的將主動脈遮斷氣球塞住主動脈瘤
萬不得以才開胸夾主動脈
我永遠不會知道為甚麼星期五的晚上會有這麼多開刀房護士加班工作
或許很多護士曾經上過這種手術的有經驗學姐都自願留下來了
勞保局在辦公室或會議室簡單的規定勞工一周不可加班超過幾個鐘頭
對於醫院手術室這種高專業的救人緊急工作
簡直就是個笑話
不用吩咐所有的人自動分成幾組
一組人從脖子上塞進醫院最大的輸血管路並準備好level I 快速自動加溫輸血器
另一組人從手上找到肱動脈塞進大管徑血管鞘管
其他的人推笨重的移動式X光機及含有螢幕的控制主機台
有人找待會要用的氣球導管軟的硬的長的短的直的彎的各式鞘管導管
有人推來我們的開刀的以及血管內治療的各式器械工具衛材擺滿整個加長再加寬的手術無菌準備台
各種堆滿昂貴材料的移動式器械櫃醫材櫃還有急救重裝備將手術室內外塞滿
連對面手術室忙著換肝的院長也不禁好奇的跑來問我發生什麼事了
病人昏迷了幾乎不用打藥麻醉科就輕鬆的插好管了
我們也很快地以移動式X光機將氣球導管定位塞到病人的腰椎第一與第二節之間的腹主動脈中
病人的血壓從50迅速上升到150-190
現在開始麻醉醫師要忙著將所有的點滴關掉開始輸入降血壓藥物
現在病人暫時穩定
我們有時間思考到底要用支架還是傳統手術治療
先考慮現在最夯的主動脈支架手術
......................................................................................................................................
首先是支架手術在病人對顯影劑有過致死性過敏的情況下
我們最好的主意應該是請心臟內科從心導管室推來我們心臟外科主任還不想幫血管外科
購買的volcano血管內超音波來定位
利用血管內超音波可以穿進導絲直抵腹主動脈中可以輕鬆地分辨重要的腹主動脈分支
準確地定位兩邊腎動脈的位置與末端兩側內側髂骨動脈分支的地方
然後安全的決定主動脈支架的長度與近端主體的固定位置
只是這個方法在萬一產生嚴重的第一型內漏的時候可能無法即時準確地診斷出來
無法完全保證病人的安全
第二個是不管病人的腎臟動脈是否被支架遮蔽
直接以電腦斷層片上兩側腎動脈相對應的腰椎高度來定位
直接將主動脈支架近端盲目地打開
然後祈禱支架可以幸運的不要將兩邊的腎臟弄壞了
也要祈禱支架沒有嚴重的第一型內漏造成手術後後腹腔持續出血而不自知
第三個是在透視屏下先將遮斷氣球上移然後嘗試從兩側股動脈以超滑導絲或者
主動脈氣球偵測可能兩側腎動脈分支的位置
然後以該位置為基準點
還是勇敢的將主動脈支架架設好
只是光是移動好不容易架設好的主動脈遮斷氣球又可能造成病人的再次休克
也不是很好的主意
再來能不能很快的在沒有其他熟練的助手的幫助狀況下順利的將超滑導絲送進兩側腎動脈
我也非常懷疑
另外病人兩側髂骨動脈快速分支出來的內側髂骨動脈很容易被主動脈支架遮斷
即使使用單側腹主動脈支架AUI 光是使用遮蔽器遮住總髂骨動脈這個動作就有可能造成兩邊的
內髂骨動脈同時被遮斷
.............................................................................................................................................
病人的狀況沒有讓我考慮太久
突然間麻醉醫師喊了一句
血壓只剩下30了
氣球溜掉了 ？？？？
我趕緊檢查遮斷氣球上的三向開關
咦? 沒有鬆開呀???
遮斷氣球導管真的移動了嗎????
可惡！我們好不容易將移動式X光機移出擁擠的開刀房
這下子我怎麼確定病人身上的遮斷氣球是被一直壓不下來的高血壓強勁的腹主動脈血流
衝進主動脈瘤體
還是根本是因為血壓高高低低休克時間過久造成病人的冠狀動脈心臟病發作了
?????
.........................................................................................................................................
不容許我再做考慮
我立刻切開病人繃的很緊的肚皮以幾乎是屍體解剖的切口長度從病人的胸骨下緣一路開到病人的恥骨
然後迅速的將腸子掏出腹腔
就看到恐怖佈滿血腫塊極度地往上頂的後腹腔
雖然支架廠商還不願放棄我們使用主動脈支架拯救病人的最後希望
告訴我是否可以用手指直接定位腎動脈的位置
哈
我如果為了找到腎動脈努力地翻找後腹腔
恐怕破裂的腹主動脈強勁的血液會直接從我剝離的平面內衝出
到時病人全身的血液會被放光
病人也死掉了
我心裡想的是病人的狀況轉壞
絕對沒有空間再去想作沒有百分百把握的主動脈支架治療
NO WAY !
....................................................................................................................
病人的血壓在麻醉科的強力支持下又上升到70-80
我還有時間先找好兩側的髂骨動脈先行夾住
我請開刀房護士準備好兩台血液抽吸機準備直接打開動脈瘤
看看如果真的是主動脈氣球溜進瘤體
還有機會將他往上移到正確位置
迅速的重新建立主動脈遮斷的效果
主動脈瘤被我用刀子猛力切開
大量的血一下子湧進整個腹腔
病人的血壓從70-80一下子降到8
我在一片血海中順藤摸瓜似地沿著主動脈瘤的內壁找到主動脈瘤頸部出口
使用兩個指頭塞住洞口
我的三位助手也同時將溢出在整個腹腔與主動脈瘤內的出血吸乾
讓我看清楚主動脈遮斷氣球到底發生了什麼事
SHITTTTTTTTTTT!
主動脈遮斷氣球破掉了
我們剛剛才打了不到30毫升的水在氣球內( Coda baloon建議可以打40毫升的水 )
竟然在病人的血壓高達230的時候
可能血流衝力加上主動脈瘤頸的銳利鈣化斑塊將主動脈氣球割破了
難怪突然間好好的病人血壓一下子降到只有30-40
..............................................................................................................................
我想像自己又變成用指頭擋住水壩破洞的荷蘭小孩
努力的用發麻的兩根指頭塞住主動脈瘤頸部入口
等待麻醉科迅速的將病人的血壓拉回正常重新建立病人的全身血量
因為流動護士統計光是剛剛主動脈瘤被我切開的那一剎那
已經有超過三千毫升的血液被吸到兩台抽吸機的容器中
病人的身上恐怕只剩下三分之一的血液了
我趕緊請麻醉科推注足量肝素並緊急找體外循環師準備紅血球回收機
今天的出血量搞不好病人會全身大換血
..............................
麻醉科學弟妹真的不是蓋的在腎上腺素推注與快速的加溫輸血器加持下
病人的血壓一下子超過三百
我原先想要利用亞東醫院報告過的辦法直接使用一個無菌尿管穿過待會要縫的人工血管裡面
直接從主動脈瘤體往頸部入口塞住
可是左手手指一挪開馬上又大出血
最適當的方法還是利用原先左手送進來的Lunderquest 超硬導絲
從上面將腹主動脈再次遮斷
我們利用病人血壓在腎上腺素支持下顯得還不錯的時間將破掉的主動脈遮斷氣球移除
換上另一家廠牌小一號約34毫升的遮斷氣球
我將氣球準確的剛好塞在洞口內一點點
準備待會直接不用主動脈夾迅速將瘤體頸部縫在人工血管上
我發麻幾乎沒有知覺的左手手指總算可以不用再塞在洞裡面了
.....................................................................................................................
現在病人的腹主動脈再次被主動脈遮斷氣球擋住
我猜測病人的兩側腎動脈搞不好連上腸繫膜動脈也被這顆直徑不小的氣球擋住了
我打算大針迅速的將人工血管套上主動脈瘤頸
我沒有花時間再去分離主動脈瘤體所以不能採用一般傳統手術的半開式縫合法
直接用inclusion 的方法直接將人工血管縫套在假想的主動脈瘤頸部開口然後迅速的
將主動脈遮斷氣球鬆開恢復腎臟腸子等重要器官的血流
病人的血壓在鬆開氣球後只有短暫的血壓下降到40-50
一下子就又回到70-80左右的容許性低血壓
現在我們終於有時間處理下腸繫膜動脈出血還有腰薦椎動脈出血
然後檢查兩邊的總髂骨動脈出口
真的有嚴重鈣化狹窄不太適合做直形的人工血管置換
還好事先決定用Ｙ形人工血管
...................................................................................................................................
手術還是在四個小時左右結束了
即使過程血壓從8-300
我們還是讓病人完成手術送進加護病房觀察
希望沒有休克的後遺症
病人在隔天完全清醒小便正常
只是全身的血小板低到不行
當然, 病人已經被我們換血一次了
最後我請放射科將昨天沒有3D重組的電腦斷層片再次組合起來供我們學術討論參考
主動脈瘤是個真性腹主動脈瘤沒有什麼腔內血腫塊
嚴重壓迫下腔靜脈也是加重病人休克的原因之一
好消息是雖然休克腸子還沒腫脹是這類手術樂見的狀況
新鮮自動顯影的血腫塊積在後腹膜與腹主動脈瘤管壁間
加上左側亂亂的後腹腔脂肪層當然是個破裂contained rupture 的腹主動脈瘤要緊急手術
勉強可以看到右側腎動脈連接到斷續鈣化的腹主動脈上
您認為頸部有幾公分長呢?????有把握blind 置放主動脈支架不會產生嚴重一型內漏????
主動脈支架還是個option嗎？？？
最後感謝家屬的諒解與支持
讓我們沒有經過他們的允許下就直接使用自費的主動脈遮斷氣球
我搞不懂健保局的規定
主動脈瘤手術使用支架就可以健保使用主動脈遮斷氣球
使用傳統手術就不行
他們知道光是從主動脈支架改成傳統手術就省下了超過四十萬元的健保手術材料費支出嗎????
我要寫信去申訴請他們好好回答一下!
