B型主動脈剝離的變化 --變成有併發症的典型剝離?

周一早上主持晨會
五年級的學弟妹們總會準備一個我們科上個禮拜的病例來請我講評
實在是我不太習慣學弟妹們整理一個病例的邏輯與臨床思路
還有對報告內容自己都很有疑問的地方不求甚解
整個一個小時的會議
讓我老像個焦急的阿伯一樣念東念西
搞得學弟妹們總是一副手足無措的樣子

或許我期望得太高
希望學弟妹們將簡報上的每一句話只要是自己秀出來的都是要自己消化過的
雖然絕多數都是同學的病歷內容剪貼來的
好像寫得不好是那位同學或者七年級學長的水準
跟自己沒關係
可是今天您們將它整理出來站起來報告
就一定要讓自己面對報告中的每一句話
都是確實仔細查證過可以拍胸脯負責的

不管如何
我還是喜歡知道學弟妹對心臟外科每個開刀的病人的興趣與了解程度
即使我每次講解的內容已經是太陳年老調
心臟外科的診斷思路也太過容易缺乏挑戰
連住院醫師跟總醫師都沒興趣沒有在晨會中出現過一次
我還是很高興地去了解科上的同事對每個病例的想法與進步


這次報告的也是個B型主動脈剝離的患者
一個月前因為胸背痛在公立醫院急診被診斷出主動脈剝離
也不管患者目前的狀況危不危險
也不用管A型B型還是AB型
不用管公立醫院的醫療角色與ego
不用管甚麼區域教學還是區域非教學
只要不要造成公立醫院高層的事後麻煩就可以啦
造就我們醫院急診每年處理主動脈剝離病人數量可能冠於全國
還被血管醫學會分配一階段A型主動脈剝離單一品牌主動脈支架混成手術的
研究題目
實在上港有名聲下港有出名


病人一個月前的電腦斷層


病人在外科控制高血壓以及其他的保守治療幾天後就出院了
然後在門診回診一次
沒幾個禮拜就因為再次的嚴重胸背痛噁心嘔吐又來急診了
再一次的電腦斷層發現還是B型主動脈剝離
只是原本只是壁層血腫的中下段下行胸主動脈段
變成真正的剝離了



在近端腹主動脈發現整個真腔被假腔夾得非常扁


由於劇烈疼痛以及疑似有遠端主動脈壓迫狹窄的狀況
我們同事還是建議患者及家屬做個主動脈支架
最重要的是找到內膜撕裂口使用支架將它封住
搞不好病人的主動脈剝離就被解決了

冠狀切面看不出來內膜撕裂口


再試試矢狀切面
只能勉強猜他是在下行胸主動脈中段
ˋˋ

病人及家屬一致同意主動脈支架處理
支架時發現裂口真的是在下行胸主動脈中段
使用一隻主動脈覆膜支架
輕易地將裂口封起來
腹主動脈段也很快就恢復幾乎正常的直徑

等到過了幾天
病人的胸腹痛都正常緩解了
看來是個很不錯的治療
唯一的問題是
五年級的學生問我

那麼學長, 您覺得這個病人主動脈支架的外科適應症是哪一個

哈, 總算幾次的調教沒有白費
沒錯,  外科的學習永遠要在學完從病史與理學檢查鑑別診斷訓練臨床思路之後
學會判讀影像檢查
然後要查資料
問自己為甚麼幫病人開刀
病人開刀有甚麼好處
有甚麼可能的壞處
開完刀後要怎麼追蹤治療

至於這個病人的B型主動脈剝離的適應症
總算七年級的學生幫忙答出來了
嗯
很不錯的一組
....

B型主動脈壁層血腫的變化-- 水落石出出現穿透性潰瘍?

忘記甚麼時候看過的論文
告訴我們有間醫學中心將主動脈弓的壁層血腫分做有無可以發現的穿透性主動脈潰瘍
去追蹤這類病人的預後
發現有穿透性主動脈潰瘍的壁層血腫
往往比較有機會變成A型主動脈剝離以及變成真的雙流動腔室的典型主動脈剝離
他們醫院後來形成共識只要有穿透性主動脈潰瘍就建議積極處理
即使是B型的主動脈壁層血腫

以我的看法來說
基本上B型主動脈剝離就是個比較不會出狀況的主動脈剝離
保守治療很多病人可以無恙的在門診追蹤超過十幾二十年
可是穿透性主動脈潰瘍卻是急性主動脈症acute aortic syndrome
裡面被認為比較需要積極處理的
因為在電腦斷層上看起來有一點像是假性主動脈瘤的fu
局部腫脹或在主動脈合成影像上出現像大峽谷一樣的裂縫
實在令人害怕
所有健保的支架給付裡面包含不管主動脈瘤或者主動脈剝離主動脈直徑大小的
穿透性主動脈潰瘍
就是一個貼心
所以以前遇到主動脈壁層血腫的病人都會認真地去尋找壁層血腫內是否有內膜缺損
或者所謂的穿透性主動脈潰瘍來決定要不要積極處理
往往會讓同事們覺得是否我有些小題大作
連自己也會思考
能否將這些不是那麼緊急的病人觀察個幾年看看他的變化再來考慮支架處理才對

最近門診回來一個去年因為B型主動脈剝離被內科胸痛中心
要求要有外科主治醫師的背書保證沒有開刀的適應症沒有緊急破裂變化的危險才願意收治
被我直接告訴急診室的學弟說以後這些病人都不用麻煩內科收治
全部轉來外科住院觀察追蹤就好的那一位患者
做年度電腦斷層追蹤
原本剝離後一個月照的電腦斷層已經穩定沒有繼續脹大或任何變化的壁層血腫部分的降主動脈
竟然出現變化

我找出之前的電腦斷層片
典型的B型壁層血腫
找不到任何地方有穿透性主動脈潰瘍或者內膜撕裂口的地方


我當初跟病人及家屬講這樣的壁層血腫應該非常穩定
可以靜待血腫塊被身體吸收掉
他只是在門診控制血壓與高血脂問題

一年後
他再回來門診要求做年度檢查
結果發現
整個原本主動脈壁層血腫都被身體吸收消失了
可是在近端降主動脈的地方卻明顯鼓起一包

在肺動脈高度的降主動脈也出現管腔不規則突起膨龜的樣子

怪怪的...
請放射科總醫師幫忙做一下3D影像重組更是清楚
原來主動脈壁層血腫塊被身體吸收後
在近端降主動脈上出現一個主動脈穿透性潰瘍 penetrating aortic ulcer PAU

而在胸主動脈中段則出現一長條類似大峽谷般的裂縫
讓胸主動脈往外鼓出去


看著病人及他的老婆兩個人神情緊張
我請他先跟小孩講一講這樣的發現
還是建議他回來門診約個時間住院做個基礎的檢查
準備幫她置放胸主動脈支架
我想這樣的胸主動脈擺在身上
任誰都不會太舒服
應該還是要處理一下

只是B型主動脈壁層血腫竟然在一年後的追蹤有這樣的變化實在是我始料未及

Code Blue

總會有一些嚴重外傷的患者最多的是摩托車高速車禍全身出血腫脹變形地送到急診室來
讓一大堆人開始忙碌緊張起來
比較單純的想法
如果是外傷造成的休克
絕大多數是低血容性休克 hypovolemic shock
可是一個頭部外傷胸椎破裂損傷多處肋骨斷裂兩邊氣血胸加上一點腹部內出血兩側腎臟挫傷
上肢開放性骨折骨盆斷裂的無名氏患者John Doe 或者 Jane Doe
然後在電腦斷層上有個主動脈撕裂傷
病人的血壓原本量不到到後來急救輸液超過三千毫升後血壓也大約只有四五十的時候
到底我們除了插管給大量點滴放兩邊胸管做開放性出血點的壓破止血骨折的暫時性固定後
接下來在思考病人可能變成植物人或者兩腳癱瘓之前
還是要把他當作是求生意志堅強沒有理由放棄生命的患者
先來決定怎麼來處理病患的內出血的問題
哪一個優先處理???
脊椎血胸主動脈創傷撕裂還是腹部出血?????

醫院自從通過衛生署評鑑的第一級急重症外傷醫療中心之前
就有Code blue 的機制
這裡的藍色機制一般是病人還沒進入心臟停止必須體外按摩的階段指的是多重外傷休克必須急診當班醫護人員之外醫院外傷相關值班的主治醫師儘早五到十分鐘內到急診室共同會診在第一時間決定病人的處理方針與先後順序
最常被叫的就是當班外傷科主治醫師或總醫師以及骨科與神經外科的值班總醫師
叫到胸腔外科
要嗎就是大量胸管出血要嗎就是懷疑氣管食道外傷
至時叫到心臟外科不是血管破裂出血就是大動脈損傷不然就是心包膜積血懷疑心臟破裂
再來就是需要置放葉克膜的時候

一個多重性外傷的患者
當然骨折是難免的
我們醫院有南非鑽石礦區用來全身掃瞄採礦工人的低照射量全身X光機LODOX
可以迅速的用一個掃瞄看出來病人有哪些重要的骨頭骨折

細照的話可以在分成頸椎區胸腰椎區與胸部骨盆等
這樣的品質拿來粗略判斷還可以
可是真的跟正統的正常劑量X光機照出來的品質當然差得多了

可是還是可以迅速的告訴我們病人在檢查途中右側肋膜腔有更多的積血了
還看到右側胸管被拉扯到發現側孔已經跑到肋骨外面了
所以要拯救病人脫離休克除了快速的輸液找出休克原因憑藉的還是要迅速清楚的影像學輔助診斷
還是必須考慮醫學診斷科最痛恨使用的常規性全身電腦斷層掃描

清楚看到主動脈旁邊的血腫塊以及右側血胸

降主動脈上懷疑有撕裂破損的情形

似乎這個主動脈撕裂處有些顯影劑滲漏表示是個可能的出血點

不知到哪一節胸椎碎裂骨折另外與它相連的肋骨跟胸椎分家了斷端還往上翹

右側腎臟出血包膜內血腫還擴及後腹腔區還可見到腰大肌上面的空氣
我習慣要用3D顯影再看一遍怕會漏掉重要資訊
主動脈才小小的類似剝離的樣子不太像是大出血的主因
倒是右側的肋膜腔有大量積血

雖然找了一二十分鐘還是找不到值班胸外主治醫師
胸外的總醫師還是很快地來到急診急救室參與討論
病人輸液四五千毫升血壓雖然只有五六十意識有些恢復可以聽到我們的呼叫張開眼睛
眼神看起來還很靈活
我們刺激他的雙腳發現沒有任何挪動的跡象
有一點擔心是否有嚴重脊椎損傷是否要一併處理胸椎骨折
可是胸管一下子超過一千毫升的量
沒有理由胸腔外科不打開右側肋膜腔尋找出血點
至於我們的主動脈撕裂處即使看起來不太像是主要出血點可是擔心有變化
我還是決定立刻作主動脈支架以免夜長夢多造成後續處理的麻煩

病人就決定先不管右手的開放性骨折以及胸椎骨折還有可能的脊椎損傷先解決出血導致立即死亡的危險
運送到三四百公尺外的另一棟設有endosuite高畫質內視鏡手術室的醫療大樓進行手術
我則趕緊聯絡主動脈支架廠商準備快速的處理這台急診手術

我人還沒到開刀房已經接到急診室值班主治醫師的電話
學長學長
病人的血壓根本送不上救護車
有沒有辦法在急診大樓開刀
我說我們科沒有問題
倒是胸腔外科如果要使用內視鏡可能有困難
如果他們同意在急診大樓開刀我沒有意見
.....

不到兩分鐘急診學弟又來電話
學長學長我們狂輸血血壓量起來有五十幾
我們派兩個學弟還有一個急診護士跟車一路狂輸血還是上救護車好了.......

我心裡想
不會又送到開刀房門口CPR 吧
趕緊三步併做兩步用跑步的跑到開刀房在路上還聽到救護車呼嘯而過
搞不好比我還早到開刀房.....
..............................................................................

剛好趕上學弟們推來救護車擔架我們衣服也沒換直接把病人往開刀房裡面送
趁著麻醉科幾個人一邊裝壓脈袋測量血壓以及其他手術麻醉監測設備
我拍拍病人的肩膀
發現病人還會睜開雙眼
我趕緊向在場所有人還有最後趕進來的麻醉科主治醫師說   病人還有意識
快快快.......
不等其他的人是否已經準備妥當我直接消毒病人兩邊腹股溝
開始幫病人插入我們手上最大號的12Fr. 血管攝影導管在股靜脈中當作緊急輸液管路
也放上一條6Fr血管攝影導管在股動脈上當作血壓監測
幾乎同時麻醉科也打上左頸部大孔的輸血管路large bore
我開始鋪設無菌單找到左側股動脈放入另一個攝影導管然後放入超滑導絲感覺
導絲已經進入上升主動脈然後通知所有人穿上鉛衣刷手以及無菌衣開始做主動脈支架的架設

病人的血壓還是六十出頭
右側胸瓶已經滿滿一大罐出來了超過兩千毫升的鮮血
我的計畫是直接在Zone II 架設一條31毫米x10公分左右的主動脈支架連左鎖骨下動脈都不需要栓塞
也不打算作左頸動脈至左鎖骨下動脈的繞道
先求救命再說

支架大約在20分鐘左右就放好了
為了可能可以遮掉繼續出血的胸椎以及肋間動脈
選擇了比較長的支架31mmx15cm
很幸運的左鎖骨下動脈還有勉強可以接受的前行性血流

只是蠻厲害的bird-beak 為了讓胸腔外科早一點開胸選擇先不氣球擴張處理


病人的血壓以及血氧濃度在放了主動脈支架後全部轉好
換了另外一瓶胸瓶開始計算接下來的右側肋膜腔出血速度
不到二十分鐘又出來了超過三百毫升血壓又漸漸掉到七八十
證明這個病人最大的出血點是在胸腔沒錯
等到病人換好雙腔氣管插管擺好右側開胸擺位很快的就發現病人的下肺葉被斷掉的肋骨撕開了一個大洞
斷掉的四五根肋骨中有兩根就直接插進肋膜腔中還在汨汨地出血
難怪血壓上不來
.....

我以為經過胸外大師的巧手處理
病人應該沒問題了吧
結果隔天早上一查房
病人的氧氣濃度從原先的50%必須用到100%
右側肋膜腔積了一大堆血塊
詢問照顧的加護病房護理師
說已經跟胸外總醫師報告過了
囑咐觀察出血量繼續使用百分百氧氣維持生命徵象

我馬上覺得肚子裡一把火燒上來
我請她立刻聯絡主治醫師今天早上立刻進去清除血塊
然後心裡打算下次開會要怎麼修理這個沒有腦的總醫師
^&*()_+5^&*

意外快速進展的B型主動脈壁層血腫 intramural hematoma

這個病人透過醫院醫師的關說
輾轉從幾家醫院轉過來急診
只因為外面醫院內外科醫師對他的主動脈剝離的處理態度不是很一樣
我一大早上班就被叫去手術室護理站看她COPY來的電腦斷層片
主動脈壁層血腫 intramural hematoma, IMH 發現在左側鎖骨下動脈下的降主動脈上
一直到橫隔膜一直止於上腸繫膜動脈開口處


如果將這個照片給全台灣在急診室的醫師看
如果不考慮病人嚴重背痛的症狀
他們99.9%都會一致認為這是個不用處理低危險度的B型的不典型主動脈剝離( 壁層血腫 )
病人會發生主動脈破裂或者重要器官的分支動脈血流會受影響的可能性實在太低了
病人應該收治內科作血壓控制及追蹤即可

可是當我們再看到兩個禮拜前同一位患者在另一個醫療中心的電腦斷層片時
我們才赫然發現
在近端降主動脈上有個小小的主動脈穿透性潰瘍penetrating aortic ulcer PAU

這個小到可能70%的急診醫師都會忽略掉的病灶
造成小小的降主動脈壁層血腫
幾乎只到達橫隔膜下還不到腹動脈幹的高度

所以他發作的時候即使轉了幾家醫院
大家還是叫他保守治療為宜
現在
咦!!!!!!
誰也沒看過進展這麼快的不典型B型主動脈剝離
尤其是原本壓力低得連假腔也形成不了的這種B型壁層血腫的主動脈剝離
跌破一大堆專家的眼鏡
..................................................................................................................
我看著他那位也是心臟科醫師的家屬惋惜的表情
我知道他後悔當初看到這個穿透性主動脈潰瘍的時候
應該積極一點建議作主動脈支架處理
現在剝離變大範圍變長假腔變大壓迫真腔一半的直徑
還可能有影響腹部重要分支動脈- 腹動脈幹血流的可能
實在有讓他悔不當初的感覺
他跟我兩個人在護理站反覆盯著片子好幾回
我告訴他
若是穿透性潰瘍不管在升主動脈上或者主動脈弓上或者最多的在降主動脈上
形成的壁層血腫以經進展至升主動脈上
那麼我們會強烈建議積極處理這個源頭
使用主動脈支架將這個內膜破洞的地方遮起來讓他不會再造成主動脈壁層血腫的進展
可是發生在降主動脈這種原本危險度就不高的地方
是否適用同樣的處理原則
我想還沒有定論
因為這類非典型治療的目的還是訂在處理可能的破裂或者嚴重的枝幹動脈血流造成生命的威脅
而不是治療後讓病人的剝離變不見
可是這個內科醫師卻一副希望我們如果及早治療的話
他親戚的主動脈剝離可能可以治癒變不見

我感覺好像走在底下是萬丈深淵的醫療天平的兩邊
一邊是治療失敗的嚴重後遺症可能是半身不遂可能是中風可能是主動脈破裂或假性動脈瘤或者真性剝離
一邊是治療成功卻可能一樣疼痛可能假腔會快速消失當然也可能沒處理的部分還是漸漸變大甚至是引發再一次近端或者遠端的真性主動脈剝離

突然間
這個意外進展的主動脈壁層血腫變成是一個我們科的醫療難題
我們冒著手術風險做一個可能會自動消失的或者說對生命威脅非常低的壁層血腫目的是讓病人的主動脈剝離假腔可以快速退化消失regression
還是跟其他醫院的醫師一樣
採取保守策略
觀察病人的壁層血腫是否還會繼續變化變成慢性剝離變成大的胸腹主動脈瘤才來處理?????

我利用開刀的空檔加護病房的探訪時間約齊所有的家屬跟他們解釋這個毛病以及萬一採取積極主動脈支架處理的優缺點
然後請所有的家屬發問然後給他們幾天的時間討論再告訴我他們的決定

很快的
家屬決定好了
答案是go for it
我利用下午門診結束後的時間
快速地幫他做了一個從近端Zone II 至橫隔上三個胸椎的兩個套疊式主動脈支架
基本上是不要選擇太大的主動脈支架以免造成末端主動脈的破裂剝離

先完成左頸動脈至左鎖骨下動脈繞道手術後
做個主動脈攝影發現已經找不到近端降主動脈上的穿透性主動脈潰瘍

發射完遠端小的直的短的主動脈支架末端對準在橫隔膜上三個胸椎高度
然後在發射近端長的由粗變細的主動脈支架將近端著陸區landing zone 放在左鎖骨下動脈與
左頸動脈之間( ZOne II )

然後將近端的左鎖骨下動脈開口用兩個大栓塞用彈簧圈塞緊完成手術


病人手術完後胸背還是一樣酸痛
必須使用強力麻醉性止痛藥及降血壓藥才能控制疼痛
三天後在出院前按照準則再做一個手術後的電腦斷層攝影

沒有造成早期近端剝離

中段原本佔主動脈直徑的假腔被支架推回去了大約佔四分之一直徑
難得的是末端的假腔在沒有支架的部分竟然也縮減了只剩下只有主動脈直徑的四分之一

可能可以達到快速的假腔regression 的目標

這幾乎是我不敢相信的結果
難道我們有沒有研究透徹的地方嗎????
我這幾天拼命的利用門診與開刀空檔看IMH 的論文
改天整理一下.......................

別再研究了, 直接做一個感染性腹主動脈瘤的主動脈支架治療看看吧！

自從在2007年在我們的聖經雜誌Journal of vascualr surgery 讀到台灣成大甘醫師
類似論文整理的review 性文章http://xa.yimg.com/kq/groups/23235370/1770453982/name/J.+VASC+SURGERY,+2007.pdf
研究全世界已發表的44例共22篇論文使用主動脈支架對於感染性胸腹主動脈瘤的可行性
我一直很擔心
對於主動脈支架使用於感染的破裂的主動脈瘤成功可以達到一個月九成兩年八成以上的存活率
的統計是否太過樂觀
尤其在國外開會時看到外國醫師展示出來的支架後感染緊急開刀
膿液從支架跟主動脈血管壁像壞掉的牛奶湧出來的恐怖印象
讓我一直不敢嘗試使用這個方法建議自費主動脈支架治療感染性動脈瘤的病患
即使去年六月健保局同意健保支付主動脈支架的費用
讓廣大的主動脈瘤的患者不需要再自費四五十萬甚至六七十萬的高額費用
來做這個低侵襲性的治療
我還是會將傳統手術與支架手術的優缺點全部跟病人講清楚

沒有一個患者同意在感染的階段作支架手術
我也一直使用傳統手術一連治療超過五位這類患者沒有一個沒有過關活超過三四年以上
也沒有一個患者發生手術後人工繞道血管阻塞或者臟器缺血或者無法控制的高血壓的問題

可是我上個月遇到的一個末期肝硬化的患者因為發燒腰腹痛被診斷出感染性腹主動脈瘤

恐怖的胃食道靜脈瘤及脾臟腫大


腎動脈下方有約三四公分長正常的頸部
然後是一個爛得冒泡的感染性腹主動脈炎/ 感染性腹主動脈瘤

末端腹主動脈要分出兩支髂骨動脈之前主動脈壁上還有一些發炎水腫

使用冠狀切面看仔細一點
主動脈旁與腹主動脈壁上有氣泡表示細菌感染膿液

相隔一張膿液更多的包圍腹主動脈
典型的細菌性腹主動脈瘤

這在肝功能正常的病人
我一定像以前一樣勇敢的開刀進去將感染的腹主動脈切除原位或者解剖外人工血管繞道
可是我相信在這位末期肝硬化的患者身上
光是手術麻醉的風險就遠大於主動脈瘤手術本身了
即使我打算使用後腹腔手術法
還是風險很大
我懷疑有多少有經驗的外科醫師敢貿然開刀進去不會擔心患者死於肝臟衰竭...

所以即使患者家屬非常信任我們手術的技術以及任何治療的建議
我還是堅決決定要病人打足四個禮拜的抗生素
確定病人沒有發燒發炎指數下降
再來決定能否使用腹主動脈支架來手術
減少手術風險

我幾乎每天下班後或者半夜只要接到病房的電話就可以讓我心臟亂跳一通
以為病人等不及了已經在病人破掉休克可能來不及搶救了
還好都沒有發生任何的緊急狀況
病人打完四週的抗生素沒有發生休克現象
也不再發燒
發炎指數紅血球沈降速度ESR降到正常
我再安排一次電腦斷層切片

天啊
首先映入眼簾的是病人肚子裡面有積水/積血
我心裡喊, 糟了, 破掉了???????

往下繼續看
腎臟下方不到兩三公分就出現大量主動脈旁血腫塊

接下去腹主動脈好像分成兩層發生剝離一樣的現象其實是假性動脈瘤包圍真正的主動脈腔
形成類似主動脈剝離的影像

然後末端的腹主動脈好像真的剝離了?!其實也可能是假性動脈瘤包圍真正的腹主動脈管腔



兩邊的髂骨動脈正常

骨盆腔也是一堆腹水子宮都泡在水裡了

冠狀切面看一下
感染性腹主動脈炎真的長大變成感染性腹主動脈瘤了
膿瘍延伸到腰大肌好像很不好難怪病人一直抱怨腰痛


假性動脈瘤的恐怖樣子

大大的包圍正常的腹主動脈周圍



這下子我沒辦法再等下去了
立刻病人簽妥同意書
立即做腹主動脈支架手術
手術的計畫有三個
一個是做直管的主動脈支架一支就將破洞解決
另一個是放Y型主動脈支架, 我們卻擔心腹主動脈支架的另一隻腳無法打開可能會發生慘劇
第三個方法是使用單邊的主動脈髂骨動脈支架AUI 然後做將左邊的髂骨動脈開口塞死
做個兩側股動脈間的人工血管繞道

手術開始主動脈攝影
誠如術前電腦斷層片分析的
它是在靠近末端腹主動脈分支前破了一個大洞( 也可能兩個洞 ) 形成一個假性動脈瘤包圍住腹主動脈

此時我擔心光光使用一個AUI 可能會發生主動脈支架無法緊密貼合腹主動脈壁的情形發生
我臨時決定使用Gore 先生以及我們科另一位丁大夫使用過的套疊式直管狀主動脈支架由遠端
往進端擺放當作腰部澎大的大管徑AUI 的技巧
最遠端16/16/80再來20/20/80然後最近端放個20/40帶腎臟上方固定鉤的延伸袖口支架血管
然後將另一邊的總髂骨動脈使用一個Amplatz 閉塞器及兩個10mm栓塞環將左總髂骨動脈塞緊
做個完成的主動脈攝影
看它腰間澎大貼緊腹主動脈壁沒有一絲滲漏的樣子


手術一直到我們兩個醫師一下子做好兩邊股動脈的繞道手術就完成了
才不到三個鐘頭
現在我擔心
原先在腹主動脈周圍類似膿瘍( 有周邊的水腫包膜的樣子) 是否還是必須放個
引流管引流出來
如果要放什麼時候放
如果放了會不會反而引進皮膚細菌產生另一種風險
唉
過幾天再做個電腦斷層看看囉...................................................