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2012年12月20日 星期四

B型主動脈剝離的變化 --變成有併發症的典型剝離?

周一早上主持晨會
五年級的學弟妹們總會準備一個我們科上個禮拜的病例來請我講評
實在是我不太習慣學弟妹們整理一個病例的邏輯與臨床思路
還有對報告內容自己都很有疑問的地方不求甚解
整個一個小時的會議
讓我老像個焦急的阿伯一樣念東念西
搞得學弟妹們總是一副手足無措的樣子

或許我期望得太高
希望學弟妹們將簡報上的每一句話只要是自己秀出來的都是要自己消化過的
雖然絕多數都是同學的病歷內容剪貼來的
好像寫得不好是那位同學或者七年級學長的水準
跟自己沒關係
可是今天您們將它整理出來站起來報告
就一定要讓自己面對報告中的每一句話
都是確實仔細查證過可以拍胸脯負責的

不管如何
我還是喜歡知道學弟妹對心臟外科每個開刀的病人的興趣與了解程度
即使我每次講解的內容已經是太陳年老調
心臟外科的診斷思路也太過容易缺乏挑戰
連住院醫師跟總醫師都沒興趣沒有在晨會中出現過一次
我還是很高興地去了解科上的同事對每個病例的想法與進步


這次報告的也是個B型主動脈剝離的患者
一個月前因為胸背痛在公立醫院急診被診斷出主動脈剝離
也不管患者目前的狀況危不危險
也不用管A型B型還是AB型
不用管公立醫院的醫療角色與ego
不用管甚麼區域教學還是區域非教學
只要不要造成公立醫院高層的事後麻煩就可以啦
造就我們醫院急診每年處理主動脈剝離病人數量可能冠於全國
還被血管醫學會分配一階段A型主動脈剝離單一品牌主動脈支架混成手術的
研究題目
實在上港有名聲下港有出名


病人一個月前的電腦斷層


病人在外科控制高血壓以及其他的保守治療幾天後就出院了
然後在門診回診一次
沒幾個禮拜就因為再次的嚴重胸背痛噁心嘔吐又來急診了
再一次的電腦斷層發現還是B型主動脈剝離
只是原本只是壁層血腫的中下段下行胸主動脈段
變成真正的剝離了



在近端腹主動脈發現整個真腔被假腔夾得非常扁


由於劇烈疼痛以及疑似有遠端主動脈壓迫狹窄的狀況
我們同事還是建議患者及家屬做個主動脈支架
最重要的是找到內膜撕裂口使用支架將它封住
搞不好病人的主動脈剝離就被解決了

冠狀切面看不出來內膜撕裂口


再試試矢狀切面
只能勉強猜他是在下行胸主動脈中段
ˋˋ

病人及家屬一致同意主動脈支架處理
支架時發現裂口真的是在下行胸主動脈中段
使用一隻主動脈覆膜支架
輕易地將裂口封起來
腹主動脈段也很快就恢復幾乎正常的直徑

等到過了幾天
病人的胸腹痛都正常緩解了
看來是個很不錯的治療
唯一的問題是
五年級的學生問我

那麼學長, 您覺得這個病人主動脈支架的外科適應症是哪一個

哈, 總算幾次的調教沒有白費
沒錯,  外科的學習永遠要在學完從病史與理學檢查鑑別診斷訓練臨床思路之後
學會判讀影像檢查
然後要查資料
問自己為甚麼幫病人開刀
病人開刀有甚麼好處
有甚麼可能的壞處
開完刀後要怎麼追蹤治療

至於這個病人的B型主動脈剝離的適應症
總算七年級的學生幫忙答出來了

很不錯的一組
....

2012年12月19日 星期三

B型主動脈壁層血腫的變化-- 水落石出出現穿透性潰瘍?

忘記甚麼時候看過的論文
告訴我們有間醫學中心將主動脈弓的壁層血腫分做有無可以發現的穿透性主動脈潰瘍
去追蹤這類病人的預後
發現有穿透性主動脈潰瘍的壁層血腫
往往比較有機會變成A型主動脈剝離以及變成真的雙流動腔室的典型主動脈剝離
他們醫院後來形成共識只要有穿透性主動脈潰瘍就建議積極處理
即使是B型的主動脈壁層血腫

以我的看法來說
基本上B型主動脈剝離就是個比較不會出狀況的主動脈剝離
保守治療很多病人可以無恙的在門診追蹤超過十幾二十年
可是穿透性主動脈潰瘍卻是急性主動脈症acute aortic syndrome
裡面被認為比較需要積極處理的
因為在電腦斷層上看起來有一點像是假性主動脈瘤的fu
局部腫脹或在主動脈合成影像上出現像大峽谷一樣的裂縫
實在令人害怕
所有健保的支架給付裡面包含不管主動脈瘤或者主動脈剝離主動脈直徑大小的
穿透性主動脈潰瘍
就是一個貼心
所以以前遇到主動脈壁層血腫的病人都會認真地去尋找壁層血腫內是否有內膜缺損
或者所謂的穿透性主動脈潰瘍來決定要不要積極處理
往往會讓同事們覺得是否我有些小題大作
連自己也會思考
能否將這些不是那麼緊急的病人觀察個幾年看看他的變化再來考慮支架處理才對

最近門診回來一個去年因為B型主動脈剝離被內科胸痛中心
要求要有外科主治醫師的背書保證沒有開刀的適應症沒有緊急破裂變化的危險才願意收治
被我直接告訴急診室的學弟說以後這些病人都不用麻煩內科收治
全部轉來外科住院觀察追蹤就好的那一位患者
做年度電腦斷層追蹤
原本剝離後一個月照的電腦斷層已經穩定沒有繼續脹大或任何變化的壁層血腫部分的降主動脈
竟然出現變化

我找出之前的電腦斷層片
典型的B型壁層血腫
找不到任何地方有穿透性主動脈潰瘍或者內膜撕裂口的地方


我當初跟病人及家屬講這樣的壁層血腫應該非常穩定
可以靜待血腫塊被身體吸收掉
他只是在門診控制血壓與高血脂問題

一年後
他再回來門診要求做年度檢查
結果發現
整個原本主動脈壁層血腫都被身體吸收消失了
可是在近端降主動脈的地方卻明顯鼓起一包

在肺動脈高度的降主動脈也出現管腔不規則突起膨龜的樣子

怪怪的...
請放射科總醫師幫忙做一下3D影像重組更是清楚
原來主動脈壁層血腫塊被身體吸收後
在近端降主動脈上出現一個主動脈穿透性潰瘍 penetrating aortic ulcer PAU

而在胸主動脈中段則出現一長條類似大峽谷般的裂縫
讓胸主動脈往外鼓出去


看著病人及他的老婆兩個人神情緊張
我請他先跟小孩講一講這樣的發現
還是建議他回來門診約個時間住院做個基礎的檢查
準備幫她置放胸主動脈支架
我想這樣的胸主動脈擺在身上
任誰都不會太舒服
應該還是要處理一下

只是B型主動脈壁層血腫竟然在一年後的追蹤有這樣的變化實在是我始料未及

2012年5月5日 星期六

需要全循环停止省錢又省事的主动脈弓全置換手術

萬分痛苦地快速開完星期六早上的刀就趕車上台北开心臟医学会
目标之一送美國東卡羅來納大學的Nifong 教授台中出名的太陽餅老婆餅以及鳳梨酥
另一個目標就是台大与北栄以及中南大學湘雅醫學中心舒教授都要發表他们做混合型手術処理主动脉剝离的經驗
特別是在廠商口中台X獨家的冰凍大象幹(frozen elephant trunk)的技巧
更是要好好的研究一下
台X統計了十八例这样的混合手術与主动脉腔內支架的治療經验 总计二人死亡 只有三成病人(其中还有四个是壁层血腫的病人)达到全假腔闭合的目的 实在令人咋舌
跟单纯做升主动脉置換的成績差不多
然後又因為複杂的操作设计
让全循环停止的時間几乎要一个小时
难怪連X荣的施教授無法接受同样做升主動脈與全主动脉弓置換
北X中X跟我们都可以做到不須全循環停止
一样一階段完成升主动脉, 主動脈弓到下行主动脉全置換以及三條頸臂動脈的繞道手術加上支架过彎
方便下次処理殘存剝离主动脉的目的
真是令人百思不得其解

台X的冰凍大象幹frozen elephant trunk技術
其實就是將人工血管連同一個分支血管在全循環停止時丟入末端主動脈弓中
直視下使用金屬支架固定分支血管在左鎖骨下動脈中
然後一樣直視下在全循環停止時前行性的將一個十多公分的主動脈包覆支架放入末端主動脈弓一直到下行主動脈中
然後再將這段已經被支架固定不動fronzen 的人工血管與已經做好雙側頸動脈甚至左鎖骨下動脈繞道手術與近端主動脈根部吻合的的上升主動脈縫合在一起

台X紀醫師說好處是接口都擺在比較容易檢查出血點的地方
可是只提及傳統大象幹主動脈弓全置換往往丟進一段比病人下行主動脈小的人工血管無法達到閉塞內膜撕裂點的缺點而沒有跟現在其他醫院一階段主動脈弓全置換加上末端主動脈弓主動脈支架的作法做比較
讓我覺得是否這項手術研究的成分居多
未來很難變成流行
害我原本很有興趣學習的心情立刻down 到谷底
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我們醫院的主動脈弓全置換有三個世代
第一種是我們做了好多年的方法的兩階段手術
在體外循環前先接好已經縫好一支side branch 的Y型人工血管的一隻腳到右側頭臂動脈上
然後採用股動脈與這條Y型人工血管同時前行性灌注右腦的方法
體外循環開始後
做左頸動脈與Y型人工血管另一隻腳的接合
如此兩邊的腦便在手術過程中都有完美的前行性血流供應
然後用另一條人工血管或者省一點拿原先那一條24/12的24mm直管那一頭來用
跟紐約大學附設醫院的方法一樣
先使用全循環停止在主動脈弓裡面丟進這條24mm約三五公分長的大象幹elephant trunk
以反袖式縫合法reversed sleeve 做接口吻合
吻合的地方跟台大這次報告一樣大約介於左右頸動脈之間的主動脈弓
好處是反袖式縫合法很少有接口大出血的狀況
不要接在末端主動脈弓的好處則是方便作完成所有吻合口後的止血動作也減少膈神經的傷害
然後體外循環回溫並開始作主動脈根部的處理與吻合
再然後將Y型人工血管接回側夾的上升主動脈的人工血管上

然後花幾乎同樣的時間努力的做每個接口的止血動作
往往近端的主動脈接口非常不容易止血
最後病人在門診追蹤如果發現下行主動脈因為殘存的內膜撕裂口
產生假腔擴大的情形時
才建議病人在住院進來做主動脈支架
這時的主動脈支架便可以輕鬆地擺在已經預留的大象幹上面
不需橫跨因鐵氟龍墊片而變成崎嶇不平的吻合口附近
也不用擔心會遮住Y型人工血管的接口或者主動脈根部的損傷
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第二個世代便是開始有廠商願意將主動脈支架常備性的擺在台中市的這將近一年來
我們不再使用大象幹做反袖式縫合
我也不再先做上升主動脈人工血管的遠端縫合
改成先做近端縫合並以帶血的心臟麻痺液從縫好一半的人工血管遠端灌注
如此可以擁有前行性麻痺液灌注的優點又可以先做好近端吻合口的止血檢查動作

然後一樣做全循環停止做遠端人工血管吻合
接著體外循環回溫將Y型人工血管接在直型人工血管的盡量低點
留下超過四公分的主動脈支架操作距離
最後從沒有插動脈管的那一邊股動脈上放上一條主動脈支架覆蓋住原本的遠端吻合口
完全解決遠端吻合口可能被假腔沖開流血不止以及主動脈弓或者下行主動脈近端有內膜撕裂口造成假腔壓力持續上升的問題

可惜這樣的手術在我們一開始嘗試的階段可能操作時間過久幾乎造成四五個病人嚴重縱膈腔感染
雖然都成功出院了但都幾乎無可避免的必須第二三次手術處理縱膈腔炎
手術恢復也比第一個世代的處理方法來得緩慢
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最近我們醫院引進可以前行性置放的胸主動脈支架
我改良X榮的手術方法
使用股動脈插管與單一條24/12mmY型人工血管不用全循環停止完成所有接口以及主動脈弓的全置換還有主動脈弓與下行主動脈支架的手術
我認為是目前可能對病人心臟與腦袋瓜保護又棒又快又省錢的手術方法
首先將24-12的Y型人工血管的12mm長腳剪下約20公分縫在切下的約十公分長的24mm直型人工血管側面供心臟與腦灌流之用
在體外循環之前將主動脈弓的三條分支血管仔細分出足夠長度並以絲帶環繞辨識
開始體外循後迅速使用16號點滴針在靠近肺動脈附近的上升主動脈真腔中直接
戳入主動脈中做前行性心臟麻痺液將心臟打停
改為低流速持續性逆行心臟麻痺液灌注
不需刻意降溫只要維持體溫約32C即可 ( 鑑於腦袋的最大保護, 以及接合一個頸動脈約15分鐘時間,
同意降為28度較安全)

剪開上升主動脈
檢查主動脈瓣膜並以生物凝膠黏合剝離的主動脈壁並使用長條鐵氟龍墊片以三明治縫合法做主動脈根部的近端縫合口處理
做已經縫了一條12mm分支血管的24mm直型人工血管近端吻合
然後做剪去一大段長腳與一大段直血管的剩餘Y型人工血管的近端縫在剛縫好的人工血管的外側大約是
12mm心臟腦部灌流管的對面
然後將心臟麻痺液停掉改成直接從12mm心臟腦部灌流管做前行性灌注
讓心臟跳動回來
停止心臟缺血時間的計時
接著陸續做Y型人工血管兩隻短腳與無名動脈與左頸動脈的動脈吻合
吻合時都各有一邊的腦循環無須太過擔心大腦缺血

接著將原本夾在無名動脈前的升主動脈夾往後移到無名動脈與左頸動脈之間
因為這個地方等一下會被主動脈支架覆蓋
無須擔心主動脈夾是否會造成另一個內膜撕裂口
然後整理近端主動脈弓的斷端
同樣採用三明治縫合法就可以了
再將上升主動脈的24mm人工血管遠端與近端主動脈弓的斷端吻合

此時使用剛剛的心臟與腦袋灌流管的12mm人工血管當作前行性主動脈支架的入口
在確定超硬導絲走在病人的主動脈真腔中後
快速的在透視屏下將一個10-15公分的主動脈支架放入主動脈弓一直到下行主動脈中
只要將主動脈支架的末端對準Y型人工血管與上升主動脈人工血管吻合口即可
最後將這條約有20公分長的12mm人工血管跟縱膈腔中的或者左鎖骨上的鎖骨下動脈吻合
同樣快速完成一階段的上升主動脈以及全主動脈弓置換加上下行主動脈支架的手術
只要花不到五十分鐘的心臟缺氧時間無須全循環停止無須超低溫麻醉
只要一條24/12Y型人工血管以及一條主動脈支架
安全有效快速省錢的完成手術
讓我有點不想去學台X怎麼來開這樣的一台手術
可是如果我們開始有中國大陸那一種三個頭臂動脈分支的穿洞式主動脈支架省掉我們的Y型人工血管接口
那會有意義得多!!!!

2012年4月9日 星期一

意外快速進展的B型主動脈壁層血腫 intramural hematoma

這個病人透過醫院醫師的關說
輾轉從幾家醫院轉過來急診
只因為外面醫院內外科醫師對他的主動脈剝離的處理態度不是很一樣
我一大早上班就被叫去手術室護理站看她COPY來的電腦斷層片
主動脈壁層血腫 intramural hematoma, IMH 發現在左側鎖骨下動脈下的降主動脈上
一直到橫隔膜一直止於上腸繫膜動脈開口處


如果將這個照片給全台灣在急診室的醫師看
如果不考慮病人嚴重背痛的症狀
他們99.9%都會一致認為這是個不用處理低危險度的B型的不典型主動脈剝離( 壁層血腫 )
病人會發生主動脈破裂或者重要器官的分支動脈血流會受影響的可能性實在太低了
病人應該收治內科作血壓控制及追蹤即可

可是當我們再看到兩個禮拜前同一位患者在另一個醫療中心的電腦斷層片時
我們才赫然發現
在近端降主動脈上有個小小的主動脈穿透性潰瘍penetrating aortic ulcer PAU

這個小到可能70%的急診醫師都會忽略掉的病灶
造成小小的降主動脈壁層血腫
幾乎只到達橫隔膜下還不到腹動脈幹的高度

所以他發作的時候即使轉了幾家醫院
大家還是叫他保守治療為宜
現在
咦!!!!!!
誰也沒看過進展這麼快的不典型B型主動脈剝離
尤其是原本壓力低得連假腔也形成不了的這種B型壁層血腫的主動脈剝離
跌破一大堆專家的眼鏡
..................................................................................................................
我看著他那位也是心臟科醫師的家屬惋惜的表情
我知道他後悔當初看到這個穿透性主動脈潰瘍的時候
應該積極一點建議作主動脈支架處理
現在剝離變大範圍變長假腔變大壓迫真腔一半的直徑
還可能有影響腹部重要分支動脈- 腹動脈幹血流的可能
實在有讓他悔不當初的感覺
他跟我兩個人在護理站反覆盯著片子好幾回
我告訴他
若是穿透性潰瘍不管在升主動脈上或者主動脈弓上或者最多的在降主動脈上
形成的壁層血腫以經進展至升主動脈上
那麼我們會強烈建議積極處理這個源頭
使用主動脈支架將這個內膜破洞的地方遮起來讓他不會再造成主動脈壁層血腫的進展
可是發生在降主動脈這種原本危險度就不高的地方
是否適用同樣的處理原則
我想還沒有定論
因為這類非典型治療的目的還是訂在處理可能的破裂或者嚴重的枝幹動脈血流造成生命的威脅
而不是治療後讓病人的剝離變不見
可是這個內科醫師卻一副希望我們如果及早治療的話
他親戚的主動脈剝離可能可以治癒變不見

我感覺好像走在底下是萬丈深淵的醫療天平的兩邊
一邊是治療失敗的嚴重後遺症可能是半身不遂可能是中風可能是主動脈破裂或假性動脈瘤或者真性剝離
一邊是治療成功卻可能一樣疼痛可能假腔會快速消失當然也可能沒處理的部分還是漸漸變大甚至是引發再一次近端或者遠端的真性主動脈剝離

突然間
這個意外進展的主動脈壁層血腫變成是一個我們科的醫療難題
我們冒著手術風險做一個可能會自動消失的或者說對生命威脅非常低的壁層血腫目的是讓病人的主動脈剝離假腔可以快速退化消失regression
還是跟其他醫院的醫師一樣
採取保守策略
觀察病人的壁層血腫是否還會繼續變化變成慢性剝離變成大的胸腹主動脈瘤才來處理?????

我利用開刀的空檔加護病房的探訪時間約齊所有的家屬跟他們解釋這個毛病以及萬一採取積極主動脈支架處理的優缺點
然後請所有的家屬發問然後給他們幾天的時間討論再告訴我他們的決定

很快的
家屬決定好了
答案是go for it
我利用下午門診結束後的時間
快速地幫他做了一個從近端Zone II 至橫隔上三個胸椎的兩個套疊式主動脈支架
基本上是不要選擇太大的主動脈支架以免造成末端主動脈的破裂剝離

先完成左頸動脈至左鎖骨下動脈繞道手術後
做個主動脈攝影發現已經找不到近端降主動脈上的穿透性主動脈潰瘍

發射完遠端小的直的短的主動脈支架末端對準在橫隔膜上三個胸椎高度
然後在發射近端長的由粗變細的主動脈支架將近端著陸區landing zone 放在左鎖骨下動脈與
左頸動脈之間( ZOne II )

然後將近端的左鎖骨下動脈開口用兩個大栓塞用彈簧圈塞緊完成手術


病人手術完後胸背還是一樣酸痛
必須使用強力麻醉性止痛藥及降血壓藥才能控制疼痛
三天後在出院前按照準則再做一個手術後的電腦斷層攝影

沒有造成早期近端剝離

中段原本佔主動脈直徑的假腔被支架推回去了大約佔四分之一直徑
難得的是末端的假腔在沒有支架的部分竟然也縮減了只剩下只有主動脈直徑的四分之一

可能可以達到快速的假腔regression 的目標

這幾乎是我不敢相信的結果
難道我們有沒有研究透徹的地方嗎????
我這幾天拼命的利用門診與開刀空檔看IMH 的論文
改天整理一下.......................

2012年3月23日 星期五

主動脈接環的設計缺點修正

自從我做了醫院第一例主動脈接環手術 vascular ring connector
科內幾個值急診班的主治醫師都躍躍欲試
希望可以遇到合適的病人可以使用看看

上上個禮拜
同事使用主動脈接環在一個九十歲的主動脈剝離患者
希望可以有效的縮短手術時間
讓病人術後恢復可以順利一些
結果
放在靠近心臟的第一個主動脈接環
在檢查有無出血扳動的時候
整個接環連同人工血管從病人的主動脈瘤內跳出來了
害得我們同事必須重新啟動人工心肺機
將心臟第二次打停
然後將近端的接口改成傳統縫合手術
好不容易手術好了之後
他嚇得說   下次不敢再用了
..............................................................................................

我拿著開刀房小姐重新消毒好的主動脈接環在手上
第一次可以在沒有開刀的時候仔細的觀看這個台灣老前輩醫師的偉大設計
車工非常精細的鈦金屬接環
有著三個突出環狀突起用來固定縫線與尼龍絲帶
明顯的最後一個突起似乎高度不夠
好像沒辦法有效的擋住尼龍絲帶往外滑
尤其在主動脈瘤組織非常bulky 的時候
不需要太用力扳動
整個固定得很不錯的人工血管與主動脈接環
就會從主動脈瘤內完全脫出


我在家裡想了幾個辦法希望可以固定住這個人工血管與主動脈接環的最末端
決定有機會
我會在主動脈接環的後面用組織膠黏上一圈鐵氟龍補片條然後將他緊緊固定在接環上
希望這個接環在做進一步modified 的設計之前提供主動脈瘤體與接環摩擦阻擋的機制
希望讓他不會太順利地往外溜
只是心裡還是七上八下不是很踏實

很快的
這個月第三個A型主動脈剝離以主動脈壁層血腫來表現的病人來了
一樣是個80多歲的病人
我在學長從北港趕回來開刀的時候
先幫忙開刀進去做手術的體外循環準備
心臟順利的在心臟麻痺液灌注下停止下來
我切開主動脈並清除太多的壁層血腫塊
然後選擇主動脈接環的size
病人應該要使用三十毫米的接環
可惜我們備貨只到28mm
在等待小姐拆開無菌包裝的時間我先使用鐵氟龍墊片條在主動脈上先行缝上一圈

好像我們原本使用傳統縫合的三明治縫合方法一樣
將兩層墊片缝在主動脈瘤的斷端內外兩側
只是針距可以更寬最後的缝線兩頭先不要綁緊以免等一下已經缝在人工血管上的主動脈環塞不進去
然後將主動脈接環與人工血管連接
使用廠商建議的雙層ticron 縫合方法僅僅將接環的小環與人工血管固定住
然後塞進整個接環連同人工血管在主動脈根部
最後使用兩條絲帶將主動脈壁緊緊綁在接環上的大環上
最後才將剛剛缝好的一圈鐵氟龍墊片勒緊
稍微勒住主動脈接環的最遠端
如此在三明治缝法內圈的鐵氟龍墊片就可以幫忙將主動脈接環與人工血管擋住
發揮trapestone 的效果
不會輕易的往後溜
至於原先可以選用到30毫米的接環換成28毫米小一號的接環反而在這樣的設計下
發揮了意想不到的好處

至於遠端的主動脈接環其實不需再使用同一個技巧
因為血流的方向比較不會將主動脈接環與主動脈壁推開
在這個患者則因為我們做了全主動脈弓置換所以沒有再使用接環

病人幾乎只需五個小時就完成手術
非常順利
看來我可以將這個方法跟振興醫院的魏老闆反應
應該可以作為主動脈接環運用在A型主動脈剝離的近端接口處理的統一建議的手術方法
甚至我覺得三明治缝法的內圈可以使用兩層鐵氟龍墊片提供更大的阻力

輕鬆解決一個問題

感覺很讚....

2012年2月5日 星期日

主動脈接環初體驗

醫學雜誌應該是所有還有活動性的醫師的精神糧食
認真的外科醫師除了每日繁瑣的醫療工作及家庭生活照顧 之外
總是要不斷的從各種的醫學雜誌裡吸收新知與技巧
期望自己的技術與觀念可以跟上國際醫療進步的腳步
自己的病人可以從中得到好處

以前醫院的圖書館總可以見到許多醫師利用工餘時間在裡面拼命啃讀醫學雜誌
尤其是網路還沒有普及的時代
圖書館光是厚達1-20公分分年次出版的印刷版medline 幾乎是被翻到破皮了
大家為了自己的醫學論文也好為了醫學討論會上的參考書目也好為了update
自己的知識防止在醫學討論會上" 言而無物"也好
...
醫學圖書館內老是擠滿忙著在各個雜誌堆裡翻找copy 翻拍圖片製作幻燈片
的年輕的老的醫學生醫生教授...

曾幾何時
醫學圖書館只剩下小貓兩三隻的醫學生情侶利用隱蔽的空間一起觀看DVD
電影韓劇日劇
所有的醫學論文幾乎都已經電子化
只要申請一個院外使用的圖書館帳戶
每個人在家裡就可以輕鬆的進入圖書館的server 遠端登入
盡情遨遊在浩瀚蒼穹般的醫學知識的宇宙中
更棒的是沒有人知道您的知識已經upgrade 到第幾版了
哈哈哈
當然壞處也有
那就是再也沒有年輕醫師被這些認真的老醫師潛移默化一步步地帶入知識叢林
謙虛好學孜孜不倦
圖書館內摩肩擦踵的情景不再
醫學生的興趣
恐怕都轉向生命中其他更美好的東西了吧............

從一般醫學轉而只念外科論文近幾年更只偶而翻翻心臟外科及血管外科論文
其實範圍愈來愈小應該論文讀的越來越熟才對
可是參加國內醫學會您可以發現
有多少醫師還在兢兢業業的每個月update 期刊論文知識
搞不好全醫學會20個人都不到
大家好像都被每日的醫療工作教學工作淹沒了
然後強迫自己努力的參加各式各樣的醫學會只期待可以在醫學會上聽一聽
國際級的團隊一流的大師認真的醫院精實的醫師的研究報告
吸收一點營養讓自己的知識多少有些進展
我感覺自己變成Leech 一般
漸漸忘記自己的責任與潛能
老是強迫性的幫自己訂下每週的研究議題
希望偶而也翻翻書翻翻別人辛苦寫下的論文
不要離一流醫療太遠

前一陣子我幫自己找了一個很久就想研究的題目
主動脈接環aortic ring connectors ( vascualr ring connectors, 其實這個名字取得不好
, 因為它的原意讓人想到是形容像戒指般或耳環般的連接金屬環, 卻不小心跟先天大動脈發
育異常的毛病vascular ring犯重了, 最好改名做tube connectors 會更傳神也不易搞混 )
這是振興醫院魏錚教授的發明
今年一月才在我們的聖經醫學雜誌the journal of thoracic and cardiovascular
surgery 發表他們醫院四年113例的中期報告
離他們當初在2009年九月同樣雜誌發表的FDA approved 的宣告論文只有短短兩年多
(http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/138/3/674
當初整整花了七年的時間以及在苗栗動物研究所裡三十多頭實驗動物的貢獻

才通過美國FDA 的認證可以在人體使用
慢慢的在台灣各大醫學中心開花結果
我心裡絕對相信這個產品一定會變成國際心臟外科的閃亮巨星
我希望自己可以身在其中
所以一直爭取試用直到去年中才好不容易得到廠商支持願意將六個常用的接環
擺在醫院內備用
偏偏一直沒機會使用
一開始是因為這個東西要自費四五萬元
很難對病情一知半解的家屬解釋自費使用
到後來好不容易健保通過給付
卻發現事實上我們有好幾次想要拿出來使用看看都是因為病人的主動脈剝離
太過嚴重而放棄
要嗎病人的主動脈剝離太厲害一路裂到主動脈根部沒辦法使用
要嗎就是擔心只要留下來一小段病人的主動脈根部的假腔就有
可能再度爆裂的疑慮
所以我將這個工具定位在病人的主動脈根部沒有明顯剝離漲大或者結構太過薄弱
或者裂進冠狀動脈中才會考慮使用
最好是遇到主動脈壁層血腫intramural hematoma IMH 的病人
最適合使用

幾乎過了半年
我的值班週一直都沒遇到什麼適合使用這樣的接環的病例
好不容易遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例卻因為主任認為這種東西的
不確定性而夭折改為傳統縫合方法
雖然病人最後還是成功順利出院
心裡還是有些遺憾.................

好不容易在過年期間的連續值班裡又遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例
病人的上升主動脈因為胸主動脈中一個不太明顯的小小裂口逆行性的撕裂到
上升主動脈中
再來是有一個好像小reentry 在腎動脈附近


上升主動脈只有輕微漲大到約3.5-4.0公分左右

主動脈瓣膜處與環狀部看起來都還不錯

我馬上找出放在貴重醫材櫃中的六個主動脈接環
希望有機會可以使用

很幸運的
病人的主動脈可以勉強塞進我們醫院備貨中最小的size 24mm
可是看著偏長的鈦合金硬質套管頂住主動脈瓣膜交連部的最高點
我就很怕會影響主動脈瓣膜葉片的作用
也怕會遇到一些不正常高度的右冠狀動脈開口被套管擋住
反覆確定再三
才使用束帶固定好

即使第一次使用主動脈接環手術顯得一切生疏考慮欠週
譬如套環再小一號會更快更好人工血管可以更短排氣可以做得更好全身降溫可以
不用太低甚至下半身缺血可能也可以用由另一隻腳放上來的主動脈氣球來防止
...
手術後的成果還是相當不錯
總出血量不到五百毫升總開刀時間不到四小時
幾乎可以不需使用新鮮血漿及血小板
全循環停止時間不到十分鐘
麻醉科醫師跑來說這是他麻醉過最簡單的一次主動脈剝離手術

開完刀趕緊幫病人照一張X光片
來看看這樣的兩根小鈦合金金屬管在身體裡面是長什麼樣子
兩條金屬管真的非常靠近
真正沒有跟金屬管交疊的人工血管大約三四公分左右
我想如果病人以後必須做降主動脈的支架或者主動脈弓的繞道或是主動脈瓣膜置換手術似乎有些困難


整個手術成果其實我並不十分滿意
有幾點可以改進
第一: 只要改成前行性腦灌注或者直接做主動脈弓部繞道手術
可能都可以讓超低體溫心臟顫動時間縮短
對病人的心臟功能保留更有幫助
也減少體外循環產生的急性肺傷害的機會 
第二:心臟排氣與主動脈內排氣則可以透過主動脈夾與主動脈venting 管
先作主動脈根部與心臟內及冠狀動脈排氣後再做主動脈弓排氣然後再勒緊束帶
那就更美好了

病人術後因為術中心臟顫動太久肺功能不良在加護病房多待了兩天
卻在術後第六天就出院了恢復神速
讓我們全科的醫師都非常期待下次再有病人可以使用這個接環的機會!
我相信所有的動作將會更流暢專業!!!
再回來門診的X光片就沒有出現過多的肺部浸潤
兩個主動脈接環非常清楚


Midterm results of vascular ring connector in open surgery for aortic dissection

Jeng Wei, MD, MSDa,* , Chung-Yi Chang, MDa , Yi-Cheng Chuang, MDa , Sung-How Sue, MDa , Kuo-Chen Lee, MDa , Ching-Wen Wu, MDb , Cheng-Hsi Chang, MDb a Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, Taipei, Taiwan
b Tung’s Taichung Metro Harbor Hospital, Taichung, Taiwan

Read at the 91st Annual Meeting of The American Association for Thoracic Surgery, Philadelphia, Pennsylvania, May 7–11, 2011.
Received for publication April 9, 2011; revisions received July 29, 2011; accepted for publication September 15, 2011.
* Address for reprints: Jeng Wei, MD, MSD, Director of Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, 45 Cheng-Hsin St, Pei-Tou, Taipei, 112, Taiwan. (Email: jengwei@mac.com ). Objectives: This study observed midterm results of vascular ring connectors in surgery for aortic dissection.
Methods: Vascular ring connectors were used as stents in vascular grafts to achieve quick, sutureless anastomoses. Tapes were used to secure ringed vascular grafts from outside the aorta.
Results: From November 2007 to February 2011, 113 consecutive patients with aortic dissection, except 3 in preoperative profound shock, underwent open surgery. All underwent aortic reconstruction with vascular grafts and vascular ring connectors: ascending aorta in 29, descending thoracic aorta in 20, distal hemiarch plus descending thoracic aorta in 22, total arch in 14, ascending aorta plus total arch in 12, total arch plus descending thoracic aorta in 7, ascending aorta plus arch plus descending thoracic aorta in 8, and thoracoabdominal aorta in 1. Concomitant operations were 19 Bentall procedures, 14 coronary bypasses, 2 mitral valve replacements, 1 aortic valve replacement, and 1 heart transplant. We used sternotomy to repair 77% of type B dissections, 83% with elephant trunks. Time to extubation was 9.0 ± 6.2 hours. Average blood loss was 345 ± 195 mL. Half the patients needed no blood transfusion. In-hospital mortality was 5.3%; late mortality was 2.7%.
Conclusions: Use of vascular ring connectors in surgical repair for aortic dissection might reduce risks and improve early and midterm results. With addition of elephant trunk, most type B dissections could be repaired through sternotomy. With the improved surgical results, we can suggest open repair for most uncomplicated type B dissections; however, more long-term follow-up is needed.